《守护专家住院费用(2010推荐版)个人医疗保险》责任条款

中国人民健康保险股份有限公司

守护专家住院费用（2010推荐版）个人医疗保险责任条款

（本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分）

(2009年11月向中国保险监督管理委员会备案) 1 被保险人范围

险。 1.1 被保险人范围 凡投保时出生满28天至59周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保

2 保险责任及责任免除

本保险的保障分为三档（见附表一）。

由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次，并在保险单中载明。 2.1 保障档次

2.2 保险责任 本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任： 等待期设置

首次投保本保险或非连续投保本保险时，因附表二所列特定疾病引起的住院，保险责任等待期为180天；因其它疾病引起的住院，保险责任等待期为90天；因意外伤害引起的住院，保险责任无等待期。

续保时，因疾病或意外伤害引起的住院，保险责任均无等待期。

住院费用保险金

被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院普通病房期间，发生的合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），按下述约定给付住院费用保险金：

被保险人入住非本公司推荐医院治疗的

1) 若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支

付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后、需要被保险人个人负担的部分按100%的比例给付。对超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司不承担给付责任。

2) 若被保险人未享有社会医疗保险和公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险

支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司按90%的比例给付。对超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司不承担给付责任。

被保险人入住本公司推荐医院治疗的

1) 若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支

付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后、需要被保险人个人负担的部分按100%的比例给付。

2) 若被保险人未享有社会医疗保险和公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险

支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司按90%的比例给付。

3) 对超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司按60%的比例进行给付。

保险期间内，住院费用保险金的给付以附表一中相应档次规定的保险金额为限。

责任延续 对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗，本公司承担给付保

险金的责任。

2.3 责任免除

因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：

1) 未告知的既往症；

2) 先天性畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病；

3) 不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变

性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症；

4) 预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、

安装假肢、视力矫正手术及非意外事故所致整容手术；

5) 被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳

击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险职业活动；

6) 被保险人故意自伤、自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

7) 战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：

1) 醉酒、主动吸食或注射毒品；

2) 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

3) 精神和行为障碍；

4) 鼠疫、霍乱、淋病、梅毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及人类免疫缺陷病毒病。 以上责任免除中所指的先天性畸形、变形及染色体异常、人类免疫缺陷病毒病、精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。 3 其他事项

自本合同生效之日起，被保险人即享有对本险种的保证续保权。

保证续保指在续保时，本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据，不会因为被保险人个人的风险状况变化，拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理。 3.1 保证续保权

3.2 保证续保权终止

自被保险人获得本险种保证续保权之日起，如被保险人在保证续保期间内应当获赔的保险金总额达到合同中约定的保证续保权终止额度（见附表一），或者被保险人的续保年龄达到本险种约定的最大续保年龄（见保险费表），保证续保权自动终止。

如投保人或被保险人有损害本公司利益的欺诈行为，或投保人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费，本公司有权终止被保险人的保证续保权。

3.3 保证续保的处理

保证续保期间，投保人应按被保险人续保时的年龄和首次投保时的风险状况交纳相应的保险费。

如果本公司由于整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整保险费率，投保人应按调整后的保险费率交纳保险费。

在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。投保人在续保时增加保障的，增加部分视为首次投保。

如被保险人发生保险事故，未按短期医疗保险基本条款第4.1条“保险事故通知”的要求及时通知本公司，足以影响本公司作出续保决定的，本公司有权重新审核，并根据审核结果重新决定是否续保。

3.4 保险金申请资料

申请人应提供下列资料，本公司有权保留住院费用收据原件及其他资料的复印件：

1） 受益人的有效身份证件；

2） 医院出具的诊断证明书、入出院证明、出院小结、住院费用收据原件和费用清单；

3） 被保险人享有社会医疗保险的，需提供社会医疗保险经办机构或医院开具的医疗费用报销

分割单原件；被保险人享有公费医疗的，需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件；

4） 所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.5 适用范围 本保险的保险责任仅适用于中国大陆（不含香港、澳门和台湾地区）。

名词释义

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2 意外伤害 指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。 现金价值

指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。

现金价值金额=年交保险费×（1-35%）×（1-保单经过天数/365）。

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12 周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。 住院 指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为，不包括入住门急诊观察室、家庭病床及不合理住院。 医院 指本公司指定的依法设立的医疗机构，详见列表。本公司保留变更指定医疗机构的权利。 普通病房 指符合投保所在地社会医疗保险医疗服务设施目录规定的普通病房、血液病房、监护病房、抢救病房、干部病房。 床位费用 指被保险人住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。 药品费用 包括中成药、中草药和西药的费用。 护理费用 指被保险人住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用。 诊疗费用 指被保险人住院期间发生的经治医生或会诊医生的劳务费用。 治疗费用 指被保险人以治疗疾病为目的而发生的治疗费、材料费、输血费、输氧费。 检查化验费用 指被保险人以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及化验而发生的

费用。包括检查费、化验费、放射费和B超费。

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19 手术 指被保险人以治疗疾病为目的在手术室施行的外科手术，不包括诊断性手术（活检、穿刺、造影等）、介入治疗、放射性治疗和康复性手术。 手术费用 包括手术费和麻醉费。 每次住院 指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间；如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次入院间隔未超过30天，视为同一次住院。 推荐医院 指本公司推荐被保险人进行治疗的医疗机构，详见列表。本公司保留变更推荐医疗机构的权利。 社会医疗保险 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。 既往症 指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因

以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：

1) 未依法取得驾驶证驾驶；

2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶；

3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；

5) 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

6) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

22 无有效行驶证

指下列情形之一：

1) 机动车被依法注销登记的；

2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

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附表一 《守护专家住院费用（2010推荐版）个人医疗保险》保障表

附表二 特定疾病列表

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拇外翻、椎间盘突出 下肢静脉曲张 前列腺增生、精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液 子宫肌瘤、子宫内膜异位

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