影像、超声 - 图文

十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)

4．18．1 医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 评审要点 4．18．1．1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【Ｃ】1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3．Ｘ线摄影、超声检查提供 24 小时×7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2．ＣＴ、ＭＲ提供 24×7 天的急诊检查服务。3．有完善的PACS系统。 评审细则 1．开展《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》的培训情况(课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) 2．《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》。3．诊室布局、通风、采光良好、流程合理；建筑装修符合相关要求:各检查室为独立单元,X 线机房面积需≥36m2 ", 高度≥3500mm,观察窗尺寸为≥1300m× 900mm, 小门尺寸≥900mm×2100mm,外门尺寸≥ 1300mm ×2100mm,墙面≥240 孔砖墙,墙体需做≥2.0mmPb 的防护, 顶面为≥120mm 钢筋混凝土浇顶面；患者候诊区有足够的空间和防护措施。3．诊疗科目是否超范围。 1．公示服务项目和服务时限：所有急诊报告时限≤30分钟；常规影像检查（平片、超声）报告时限≤2小时；大型医疗设备诊断报告时限≤48 小时。2．ＣＴ、ＭＲＩ提供24×7 天的急诊检查服务，普放还应提供床边急诊服务。3．所开展项目收费应有医院物价科核定认可。4．PACS系统/RIS系统应具备Worklist、DICOM打印、存储、刻盘、图文报告一体化和质量评价、数据查询、统计和报表生成功能并提供疾病诊断ICD归档。 需提供资料 评审结果 得分 扣分 符合项 扣分原因 不符合项 观察项 评审标准 a.询问2 名工作人员对相关法律法规的知晓情况。b.查看《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构执业许可证》是 否齐全。c.现场查看诊室状况。d.查看诊疗项目登记和服务项目e.查看排班表和24小时×7天急诊、床旁记录、值班条件、值班制度。 a．现场查看公示栏。b．抽查10份急诊检查申请单和报告单。c．演示PACS Worklist、DICOM打印、存储、刻盘、 图文报告一体化和质量评价、数据查询及疾病诊断ICD归档。d．分类统计和报表生成功能演示。

十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)

4．18．1 医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 评审标准 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 扣分 符合项 不符合项 观察项 评审结果 扣分原因 4．18．1．1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2．PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3 年以上离线存储功能。 1．Ｘ线、超声、DSA、超声、核医学、腔镜、病理等影像检查实现统一编码，实现一人一个唯一编码管理。至少具备3年在线查询，3 年以上离线存储功能。2．建立院级PACS，实现临床科室与影像科室的影像数据共享，即e．现场查看操作演示 影像科室间可调阅不同检查的图像，临床科室能浏览影像和诊断包括。3．影像科室PACS具备3D、MPR、VR、MIP等图像后处理功能。4．影像科室PACS具有网络教学课件制作功能。

十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)

4．18．1 医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 评审标准 评审要点 【Ｃ】1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2．各级各类人员具有相应资质和执4．18．1．2 业资格。 根据医院规模和任务配【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根备医疗技术据医院功能任务与设备的人员，人员梯种类设若干专业组，由具备队结构合理。 副高以上专业技术 职称人员负责。2．各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3．科主任具备副主任评审细则 需提供资料 评审结果 得分 扣分 扣分原因 符合项 不符合项 观察项 1．科室建立工作人员一览表。2. 医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。3. 医师具有职业医师证、医师资格证、大型设备上岗证、放射工作人员证、职称证、学历/学位证。4．科室人员挂牌上岗。 1．建立基于设备类型或以系统或器官功能区分的专业组划分的专业组，副高（至少是中职）以上专业职称人员为组长。2．配备医、技、护人员，职称和年龄梯队合理。3．科主任具有副高以上任职资格，专业职称与现从事专业相符。 a．查看科室介绍材料、人力资源档案和工作牌佩戴情况。b．随机现场抽取医、 技、护人员各1人档案资料；查看职业资质与从事工种是否一致。 a．查看科室组织结构。 b．查阅科室人力资源文档的人员构成，学历结构、职称状况。c．审核专业组长和科室主任的专业职称结构。 医师以上专业技术任职资格。 1．科主任为专业学会主任委员或省级分会委【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科员。2．科主任为医院或市级以上主管部门确主任为主任医师，具有较强定的首席专家、中青年学术技术带头人且在的学术影响力。2．具有3名3名以上。3．取得科技成果奖３项以上，有查看相关证书材料。 以上的中青年学术带头人，具较强科研、教学能力和较高学术水平的副高备副高级以上专业技术职称。 以上职称的科室主任。4．具备承担省级继续教育项目能力。

十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)

4．18．1 医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 评审标准 评审要点 评审细则 1．配备有急救推车、氧气、器官切开包、简易辅助呼吸器、急救药品、血压计、压舌板、吸痰器、手电筒等。2．急救药品和器材每周1次专人核对、有妥善管理和安全保障措施，使用时可及。 1．有紧急意外（如对比剂或药物过敏反应、休克、电击伤、雷击伤、火灾、地震、放射意外事件、突发晕厥、肺动脉栓塞、猝死等）抢救流程。2．开展科室内急救培训、有考核记录（试卷或实际操作考试）、徒手心肺复苏技能熟练。3．建立临床紧急呼救机制与流程，科室人员熟知。 1．指定专人负责应急管理，每半年进行1次演练。2．有专人负责急救演练的培训、考核和分析评价。3．急救药品和器材专岗负责每天查对和补充、发现安全隐患及时根除，并建立交接班制度。4．建立紧急抢救记录本，抢救结束后6小时内做好抢救记录。5．抢救器材和药品包装材料就地封装并记录封存时间和执行人员签字备查。6．抢救结束的48小时内进行讨论并记录。 需提供资料 评审结果 得分 扣分 扣分原因 符合项 不符合项 观察项 【Ｃ】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 4．18．1．3 ，并1．科科室有必要【Ｂ】符合“Ｃ”的紧急意外室人员熟悉紧急意外抢救相关人员经过培抢救用的药预案流程， 品器材，相关训，具备紧急抢救的能力。人员具备紧2．有与临床科室紧急呼救急抢救能力， 与支援的机制与流程。 有与临床科室紧急呼救【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科与支援的机室指定专人负责应急管理，制与流程。 有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 a．查急救药品器材准备及完好率，是否具有使用可及性。b．出示相关管理制 度。c．提交科室自查记录本。 a．查看科室文档或考核记录痕迹（试卷或抽考记录） b．现场提问和抽查技能考 核操作。c．抽查科室在岗５位医护人员对临床紧急呼救流程的知晓率。 a．查科室组织演练的痕迹记录。b．现场抽查5人员知晓率。c．查科室急救药品管理记录。d．查抢救记 录和讨论记录本建立与否。是否在规定时限内完成相关记录。 十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)

4．18．2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 评审标准 评审结果 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 【Ｃ】 1．建立各项规章制度和技术操作规范。 2．有各级各类人员岗位职责。 3． 有质量控制指标。 a．查看书面材料。 1．建立设备定期维护保养、检测制度，制定b．抽查操作人员的检查技检查技术操作规程并遵照执行。 术应用是否规范。 2．有各级医师、技术人员和护士岗位职责。 c．抽5位人员测试其岗位3．常规摄片甲片率≥40%，废片率≤2% ；职责的知晓程度。 d．抽100份片子评定摄片片合格率≥95%. 质量。 1．员工应熟知医院14项核心制度和科室自身确定的核心制度，熟悉岗位职责。 2．掌握其从事诊疗项目（X线、超声、CT、MRI等）的技术操作规范与规程，在实际工作中严格遵守并认真执行。 1．建立技术准入制度，实行技术应用的分级管理。 2．新开展项目和有创操作、存在诊疗风险项目应建立告知制度并履行知情同意签字手续。 3．开展实验性诊疗和科学研究应履行报批手续批准执行后再组织实施。 a．抽查5位员工对医院和科室管理核心制度的知晓率。 b．查看检查技术人员的操作是否规范。 扣分 符合项 扣分原因 不符合项 观察项 4．18．2．1 建立健全各【Ｂ】符合“Ｃ”，并 项规章制度员工知晓各项规章制度和和技术操作本人岗位职责，掌握岗位相规范，落实岗关的技术操作规范，并能够位职责，开展认真遵守和执行。 质量控制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

a．查看有创操作的分级管理制度和执行人资质。 b．查看知情同意书。 c．查看相关报批文档。 十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)

4．18．2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 评审标准 评审结果 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 扣分 符合项 扣分原因 不符合项 观察项 【Ｃ】 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性 4．18．2．2 能符合有关标准与要求。 定期校正放射诊疗设备，并 及其相关设【Ｂ】符合“Ｃ”备的技术指1．有专职人员负责对设备标和安全、防进行定期校正和维护，并有护性能，并符记录。 合有关标准2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。 与要求。 1．建立校准、保养操作规程并有保养记录。 2．科室有兼职人员负责大型设备、仪器的保养及校准。 3．有标准计量局监测结果 4．有卫生监督局防护检测结果 a．查看记录本 b．抽查设备兼职管理人员职责 c．提交检测结果 d．提交监测结果 1．有设备工程技术资质人员专人负责。 2．每类设备、仪器根据质量保证要求定期每天、每月或每季度进行校正和维护的人员。 a．提交维护工单及相关资质材料。 b．查看维护记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 设备运行完好率≥95%。 设备年正常开机率达300天以上。 查停机维护记录。 十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)

4．18．2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 评审标准 评审结果 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标，如医学影像诊断与手术符合率，大型设备检查阳性率： CT、MRl检查阳性率≥60％； X线设备检查阳性率≥50％。CR、DR优良率≥90%；CT、MRI符合质控要求。 1．科室组成质量控制团队或小组，并有开展工作的记录。 2．质量考核评价结果量化到人。 3．质量考核与部门管理人员的年度评优挂钩。 扣分 符合项 扣分原因 不符合项 观察项 4．18．2．3 采用多种形式，开展图像【Ｂ】符合“Ｃ”，并 质量评价活1．有图像质量评价小组，定动。 期对图像质量进行评价。 2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 【Ｃ】 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 查看每月上报统计表或现场抽查PACS统计结果 a．查看质量考核组活动记录 b．查看科室奖惩登记

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