杭州市严重精神障碍发病报告卡

附表1

杭州市严重精神障碍发病报告卡

卡片编号：

患者姓名* 家庭电话 性 别* 联系人姓名* □男 □女 身份证号* 联系人电话* 户籍地址 区、县（市） 街道（乡镇） 社区（村） （请具体到门牌号） 现住地址* 区、县（市） 街道（乡镇） 社区（村） （请具体到门牌号） 患者职业* 初次发病 时 间 □精神分裂症； □分裂情感性障碍； 文化程度 □持久性的妄想性障碍（偏执性精神病）； 病 种 □双相（情感）障碍； □癫痫所致精神障碍； □精神发育迟滞伴发精神障碍； □其他 。 报告情形 □已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者 □已取得知情同意的严重精神障碍患者 填表医生（签字）： 联系电话： 报告单位及科室（盖章）： 填卡日期： 年 月 日

附表2

杭州市严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书

患者姓名： 身份证号 性别： 出生年月： 年 月 日

现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号 现疾病诊断：

知情同意书签字人姓名： 与患者关系：□患者本人 □监护人 □亲属

知情同意书签字人身份证号 联系电话： 知情同意书签字人现住址（如果是本人则不填）： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号

本人（或监护人）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人（或监护人）自愿做出以下选择，并签字。

（ ）同意参加社区网络管理

（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意定期前往精神科门诊复诊

签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日

责任医生（签名）： 签字时间： 年 月 日

附表3

杭州市修改诊断意见书

患者姓名： 身份证号

性别： 出生年月： 年 月 日

现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区)

街道(乡、镇) 社区(村) 号

原诊断： 原诊断机构名称： 本次诊断： 本次诊断机构名称：

本次诊断精神科医师签名：签名1 ； 签名2 其他参与本次诊断的精神科医师：

本次诊断完成时间 年 月 日

（本次诊断机构盖章）

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