移动式压力容器充装许可申请书

根据国家局标准制作成!

移动式压力容器充装许可申请书

申 请 单 位 ： 申 请 日 期 ： 申请类别 ： (首次、换证、增项、变更场地)

国家质量监督检验检疫总局制

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申请许可项目(在原有的资格栏内打○;新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√) 序号 移动式压力容器品种 充装介质类别 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注

申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有 关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。 申请单位法定代表人： (签字) 职务： 日期： 年等； (2)充装介质类别，分别填写“压缩气体“、 ”高(低)压液体气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等； (3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质； (4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。

(单位公章) 月 日

注：(1)移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写 “铁路罐车”“汽车罐车”“罐式集装箱”“长管拖车”“管束式集装箱” 、 、 、 、

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申请单位资源占地面积 充装场地面积 管理和技术人员数 m2 m2 厂房总面积 年 产 值 持证充装人员数 m2 万元

各部门人员组成 部 门 部门负责人 部门人员数

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注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书中的具体项目等。

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主要充装设备和设施状况序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设备名称 设备能力 数量

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主要检验与化验仪器设备状况序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 仪器设备名称 仪器设备能力 数量

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自行校验仪器设备能力序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 仪器设

备名称 校验范围

提交的文件资料序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 文件资料名称 篇幅或者页数

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备

注

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单位主管部门意见

主管部门负责人：

日期： (单位公章) 年 月 日

受理机关意见

经办人： 负责人：

日期： 日期： (专用章) 年 月

日

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