住院患者自费药品知情同意书

XX医学专科医院参合患者

使用自费药品/诊疗项目/医用耗材知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话

入院诊断： 本人属于 参保对象，现患病自愿选择在张掖生殖医学专科医院诊治，因疾病诊治需要，拟用自费药品、自费医学诊疗项目、自费医用耗材。 我已被告知如下情况：

1、使用自费药品/诊疗项目/医用耗材是因为疾病诊治需要，而该药品/诊疗项目/医用耗材未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/诊疗项目/医用耗材可替代。 2、自费药品/诊疗项目/医用耗材的使用，因患者病情所需，医生有权选择对应药物，但因用药复杂、品种繁多不确定，不能一次全部列出，只能在药品使用明细中告知。 3、该自费药品/诊疗项目/医用耗材的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。 4、使用该自费药品/诊疗项目/医用耗材有可能使诊断更加明确或病情改善，医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

5、使用该自费药品/诊疗项目/医用耗材在少数病人有可能出现一定的用药和治疗风险。

综上所述，患者 （是/否）同意使用自费药品（ ）、（是/否）同意使用自费诊疗项目（ ）。

患者/法定监护人/委托代理人签名： （需附有效证件复印件、授权文件）

目前诊断：

日期： 年 月 日 时 分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期： 年 月 日 时 分

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