中枢神经病案讨论

案例1

病孩两岁七个月，严重腹泻呕吐两天入院。检查时摸到前囟，并发现该囟门向深面凹陷。 临床诊断：脱水。

问题：请用解剖学知识对前囟情况作出解释。 案例1提示

前囟在正常情况下应于一岁半左右闭合，超两岁半仍存在，应属发育异常。病孩因吐泻失水严重，体内血量、脑脊液量和组织水份含量均减少，导致颅内压降低，故前囟塌陷。与此相反，如颅内病变导致颅内压增高，则前囟将向外膨出。因此，前囟的情况可作为新生儿疾病诊断的辅助依据。

案例2

患者谢某，男，52岁，农民。近5个月来，每次弯腰劳动时感觉腰部疼痛，随着时间的推移，渐牵扯到左下肢，疼痛时卧床休息可渐缓解，弯腰劳动时又发作。体检：腰椎向左侧弯，腰5骶1左侧有压痛，且向左下肢放射。左下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。腰椎前屈功能运动受限，左小腿运动及感觉功能减退。CT显示：腰5骶1椎间盘向左后突出，并压迫硬膜囊。临床诊断：腰椎间突出。

问题：请用解剖学知识分析该疾病发病机制。 案例2提示

①人体的要椎间盘随着年龄的增长而发生退行性变化，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄，易发生纤维环破裂；②患者反复弯腰劳动时，椎间盘的压力增加，髓核容易从破裂的纤维环中脱出，压迫硬膜囊及神经根。

案例3

病孩，女，两岁，发育正常，运动自如，无神经系统疾病。因发热就医。医务人员经右侧臀部肌肉注射退热药后，热退，但注射后该病孩不能行走，随后发现其右腿无力，跛行。再次就诊，检查发现：右侧大腿后群肌、小腿肌肌张力。肌电图显示右下肢神经损伤、肌肉轻度萎缩。临床诊断：坐骨神经损伤。

问题：1.为何首选臀部作为肌肉注射部位？ 2.臀大肌深面有哪些重要结构？ 3.为何下肢肌会出现萎缩？ 案例3提示

1.臀大肌大而肥厚，有丰富的血管供应，能为药物的吸收提供较大的面积，因此臀大肌为肌肉注射的首选部位。

2.臀大肌深面有血管、神经束。其上内侧有臀上神经、臀上动脉和臀上静脉，经梨状肌上方出坐骨大孔，分布于臀中肌和臀小肌；其下内侧有坐骨神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部神经及阴部内动、静脉等，经梨状肌下方处坐骨大孔；下外侧有坐骨神经干经坐骨结节和打转子连线中点处下行至大腿后面。仅其上外侧深面无大神经、血管分布。因此，臀肌注射应选在臀部的上外侧区域。

3.坐骨神经损伤后，该神经支配的肌肉因神经营养作用丧失，出现萎缩。

案例4

男，63岁，患者三月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现故未来治疗，后感症状加重，出现次数增多，消瘦，且伴胸骨后烧灼感，来院治疗，胃镜检查显示：距门齿30CM处见食道新生物。经其病理分析确诊为：鳞癌。

临床诊断：食管癌，鳞癌。

问题：试述食管的解剖分段及三处狭窄的位置？ 案例4提示

食管分为颈、胸、腹三部分。其全长有三个狭窄：起始处（第6颈椎体下缘），距中切牙距离约15cm；与左主支气管交叉处，距中切牙距离约25cm；穿膈的食管裂孔处，距中切牙距离约40cm。

案例5

男性，52岁患者，因咳嗽、气短1周收入院。查体：T 37.5℃，R 24次/分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35g/L。WBC 850x109/L,N 20%,L 80%,细胞学见大量淋巴细胞。LDH 800U/L,PPD(+)。 临床诊断：右侧胸腔积液 问题：

1.什么叫胸膜腔？

2.胸膜腔穿刺抽液时应注意什么？ 案例5提示

由脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，形成的潜在性密闭腔隙。 穿刺抽液时应注意:①穿刺针与皮肤垂直，进针要缓慢，边进针边回抽，当抽出液体时停针，以免刺伤肺而引起气胸；②切勿沿肋骨下缘进针，以免伤及肋间神经和血管；③放液速度不可过快或过多，防止发生纵膈移位；④穿刺部位不宜过低，防止伤及肝、脾和膈。

案例6

患者张某，女性，40岁，已婚，早晨起床后自觉乏力、头痛、食欲不振，随后出现畏寒、高热，腰部酸痛伴尿路刺激症。既往身体健康，近十来天有过会阴部皮肤感染。体检：体温39.6℃，脉搏112次/分，血压130/80mmHg，左侧肾区叩击痛（+）。 辅助检查：血常规，白细胞14×109/L；尿常规，白蛋白（+），尿沉渣镜检可见大量白细胞和少许红细胞。

临床诊断：逆行尿路感染 问题：1.诊断依据是？

2.用解剖学知识分析该案例。 案例6提示

1.诊断依据 ①患者为女性，40岁，已婚，为尿路感染的易感人群。②十天天前曾有会阴部皮肤感染病史。

2.用解剖学知识分析 女性尿道具有短、宽、直的特点，加之与阴道相邻且易于扩张，故易引起泌尿系逆行性感染。

案例7

患者，男性，65岁，排尿困难半年余。近一个月来排尿时出现尿线断续，排尿后常感觉需要再次小便。半年前患者曾有一次尿路感染而使用青霉素，其余无用药。查体：体温36.5℃，脉搏78次∕分，血压130∕85mmHg，心肺检查无异常，腹部检查无包块。直肠指诊前列腺沟消失，腺体中等硬度，表面光滑而边界清楚，体积增大。 临床诊断：前列腺良性肥大 问题：1.诊断依据是？

2.用解剖学知识分析该案例。 案例7提示

1.诊断依据 ①患者，男性，65岁，为前列腺肥大的易发人群。②患者排尿时尿线断续，排尿后自觉尿不尽，而且自觉排尿困难，符合前列腺肥大的典型症状。③前列腺沟消失，体积增大，中等硬度，表面光滑而边界清楚等均符合良性前列腺肥大的体征。

2.用解剖学知识分析 前列腺呈前后稍扁的栗子形，一般分为5个叶，前叶位于尿道前方，两侧叶之间，中叶位于尿道和射精管之间，两侧叶紧贴尿道的外侧壁。进入中老年以后，腺组织开始萎缩，同时腺体内结缔组织增生，进而压迫尿道出现排尿困难。

案例8

患者，女，50岁，已婚，于1天前更衣时偶然发现右侧乳房有一包块，无疼痛等任何不适，遂来医院就诊。入院查体：各项生命体征均正常，右侧乳房外上象限可触及一大小为3cm×2.5cm×2cm的包块，包块质地硬、表面不光滑、与周围组织边界不清；胸部视诊两侧乳房不对称，右侧乳头略凹陷，右乳房外侧皮肤呈“橘皮样”改变；右侧腋窝可触及1～2个肿大的淋巴结，质地硬，无压痛，活动尚可。其母死于乳腺癌。 临床诊断：乳腺癌 问题：1.诊断依据是？

2.用解剖学知识分析皮肤呈“橘皮样”改变。 案例8提示 1.诊断依据：①患者，女性，50岁，为乳腺癌的好发人群。②有家族史，患乳腺癌机率增大。③无痛、单发的包块，且质地硬、边界不清，左右乳房不对称，右侧乳房皮肤 “橘皮样”变。④出现腋窝淋巴结转移。

2.乳房悬韧带对乳房起固定和支持作用，当癌细胞累及该韧带时，该韧带缩短，继而牵拉乳房皮肤向内凹陷，皮肤呈“橘皮样”变。

案例9

患者，女，20岁，因失恋跳河而溺水，导致心跳骤停。急诊医生采用心肺复苏术。步骤为：病人仰卧，双掌叠压于胸骨体前面，向深面将胸骨压入3～4cm后立即放开，以每分钟60～80次速度如此反复按压。与此同时进行口对口人工呼吸。按压有效将表现为按下时股动脉可触知其博动。 临床诊断：溺水。

问题：请分析心外按摩的解剖学基础。 案例9提示

心外按摩的解剖学基础为：①心脏前贴胸骨体，后贴椎体，相当于夹在两块硬板之间，只要两板之间的距离缩短，心脏就受到直接压迫而泵出血液，效果与心脏收缩相同。有些急救者不明白这个道理，认为心脏偏左，于是直接按压心前区，这样固然有效，但更易造成左侧肋骨骨折。②胸廓是个弹性体，胸骨体被压向后时，肋骨曲度加大，压力解除后肋因弹性回位，心脏受到牵引复原，静脉血得以被吸入右心。这样泵血回血反复进行，大小循环即得以实现。

案例10

患者，女，27岁。上唇长疖数天，下午下班返家，儿子扑上去迎接，小手拍打在疖疮上，晚上突发寒战高热，第二天早晨昏迷不醒，急诊入院，睡在病床后，床需作搬动，床脚因受阻，搬动时床猛一抖动，只见病人头一歪，呼吸、心跳骤然停止，经抢救无效死亡。 临床诊断：颅内感染。

问题：请分析其解剖学基础。 案例10提示

解剖学基础分析：患者疖疮长于面部危险三角内，受挤压后，感染沿无静脉瓣的面静脉经交通支逆行进入颅内静脉窦，引起颅内感染，颅压增高，在体位变动时发生脑疝而死亡。

案例11

患者，男，50岁。因3天前无明显诱因出现呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，伴有柏油样便急诊入院。发病以来呕吐发作3次，每次约400～600ml。常有头痛、头晕、恶心等症状，无发热，无明显腹痛。患者9年前曾就诊诊断为“慢性乙性肝炎”，未予特殊治疗。

体格检查：体温37℃，心率110次/min，呼吸24次/ min，血压98/68mmHg。结膜苍白，巩膜轻度黄染。心肺检查（-）。脐周可见胳臂静脉曲张。肝未扪及，脾大，肋下2指。双侧上肢前臂、颈部、前胸等处可见蜘蛛痣。双下肢足踝区轻度压痕。 临床诊断：上消化道出血，慢性乙性肝炎，肝硬化。 问题：

1.肝门静脉特点是什么？

2.门脉高压引起的临床表现是什么？ 案例11提示

1.肝门静脉的特点：两端为毛细血管，肝门静脉及肝门静脉系无静脉瓣，因此当肝门静脉回流途径受阻时，出现门静脉高压。 2.当门脉高压时，可以通过肝门静脉的侧支吻合将肝门静脉系的血液引流至上、下腔静脉系，降低肝门静脉的压力。但随着侧支循环的血液量增加和静脉压力升高，可导致吻合部位的静脉曲张。如曲张的食管静脉丛破裂，出现急性大出血，临床表现为呕血和柏油样大便；直肠静脉丛曲张破裂，出现便血；脐周静脉网曲张，呈现以脐为中心的向四周放射的“海蛇头”样体征。

案例12

患者，女，52岁，因右侧乳房发现一肿块2个月而就诊。自述2个月前于洗澡时无意中发现右侧乳房有一小肿块，因无疼痛，就没有在意。近来发现肿块不断增大，乳房皮肤肿胀，急来就诊。

体格检查：患者右侧乳房，皮肤出现局部下陷及“橘皮样”改变，触诊可触到4cm×5cm大小的肿块，质地坚硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，活动度差，无压痛。右腋窝可触到多个较硬的淋巴结，无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。 临床诊断：乳腺癌。 问题：

1．乳腺癌可经过哪些淋巴途径转移？ 2．行乳腺癌手术时应同时切除哪些结构？ 3．手术过程中应注意保护什么结构？ 案例12提示

1.淋巴转移是乳腺癌转移的常见途径，乳腺癌易转移至腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结，具体转移途径有5种。乳腺癌手术需同时清除这些淋巴结。

2.乳腺癌根治术时，除切除整个癌变乳房外，还应同时切除同侧的胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。

3.手术过程中应注意保护以下结构：①清除胸肌淋巴结，勿损伤胸长神经，以免引起前锯肌瘫痪；②清除外侧和中央淋巴结、勿损伤腋腔内血管和神经；③清除肩胛下淋巴结，勿损伤

胸背神经，以免引起背阔肌瘫痪；④清除尖淋巴结，勿损伤头静脉，以免导致上肢水肿。

案例13

孙某，男，52岁，农民。左眼红痛伴同侧头痛，视物模糊1天入院。1天前因情绪激动，突然出现左眼剧痛，伴同侧头痛。轻度发热，呕吐。视力下降明显。眼科检查：左眼视力4.0，右眼视力5.1，左眼结膜混合充血，角膜水肿并呈雾状混浊，KP（+），角膜上可见小水泡，前房浅，瞳孔呈垂直椭圆形散大，D=6mm，虹膜部分色素脱失。眼压为65mmHg,其后窥视不清。右眼外眼和眼底正常。

临床诊断：双眼急性闭角型青光眼，左眼急性发作期，右眼临床前期。 问题：

1.请用解剖学知识分析？ 2.治疗原则是什么？ 案例13提示

1.解剖学基础分析:闭角型青光眼多发生于远视眼，小眼球，小角膜，晶状体相对较大，晶状体与虹膜的间隙较窄，虹膜膨隆，止端靠前，睫状体厚而短，因而房角窄，前房浅。当患者情绪波动，房水增多，睫状体充血、水肿使房角阻塞加重，眼压急剧升高，导致青光眼的急性发作。

2.治疗原则：急性发作期降低眼压后应考虑及时手术。临床前期预防发作。

案例14

钱某，女，30岁，农民，左耳间断流脓4年伴恶臭。患者4年前左耳流脓伴恶臭，在当地医院就诊给予滴耳液及口服药（具体药名不详），症状消失。随后反复流脓，每次自行口服药物及滴耳药，症状好转后即停用。耳部检查：耳廓及外周未见红肿、外伤、畸形等，牵拉无痛感；左耳可见黄褐色胆脂瘤样物，伴少许淡黄色分泌物；鼓膜可见一小孔；咽鼓管通畅；双耳听力正常。辅助检查：血常规：白细胞16.2×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。 临床诊断：慢性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔。 案例14提示

解剖学知识分析：中耳鼓室有6个壁，6壁分别与颅中窝、颈内静脉起始部、颈动脉管、乳突小房、外耳、迷路及面神经管相邻。当中耳化脓性炎症时，可能累及其毗邻结构，从而导致一系列的并发症的发生。以耳后鼓膜下脓肿、迷路炎、耳源性面瘫、乙状窦血栓性静脉炎和耳源性脑脓肿等较为常见。

案例15

患者，女，76岁，有高血压病史十余年，因情绪激动突然晕倒，意识丧失3天。5周后检查发现：右侧上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，吐舌时偏向右侧，舌肌无萎缩。右侧睑裂以下面瘫。右半身的各种感觉缺损程度不一，但深感觉和精细触觉全部丧失。瞳孔对光反射正常，但两眼视野右侧半缺损。CT提示“左侧内囊出血”。 临床诊断：左侧内囊出血。 问题：试用解剖学知识分析。 案例15提示

营养内囊的动脉主要是一些来自大脑中动脉以直角发出细而长的豆纹动脉，高血压病患者在血压突然明显升高时，豆纹动脉容易破裂引起内囊出血。该患者血肿压迫途经左侧内囊的上、下行纤维束：压迫左侧皮质核束致右侧面神经核下部和舌下神经核瘫痪，引起右侧睑裂以下面肌和舌肌瘫痪，出现右侧鼻唇沟浅，口角歪向左侧，伸舌偏右等；压迫左侧皮质脊髓束，

由于锥体交叉致右侧肢体运动障碍。由于损伤的是上级神经元的轴突致腱反射亢进，早期肌萎缩不明显；压迫左侧内囊后肢的感觉传导束，由于内侧丘系交叉致右侧肢体深感觉和精细触觉障碍；压迫左侧视辐射，由于视交叉出现双侧视野右侧半同向偏盲。上述是内囊出血的典型“三偏”症状。

案例1-10-2

患者，女，58岁。因车祸外伤致右上臂功能障碍2小时入院。查体：伤处肿胀明显，局部压痛，右上肢活动受限，患者不能伸腕、伸拇指、伸指、外展拇指，前臂不能旋后，呈垂腕状。手背虎口区感觉障碍。X线提示：肱骨干骨折。 临床诊断：肱骨干骨折合并桡神经损伤。 问题：用你所学到的解剖学知识分析。 案例1-10-2提示

解剖学分析： 肱骨中下部有桡神经紧贴于此，故外伤时，肱骨骨折的断端很容易损伤桡神经，出现典型症状：不能伸腕，伸拇指、伸指和外展拇指，前臂不能旋后，呈垂腕状，手背虎口区感觉障碍。

案例16

一位50岁的搬运工人被一重物砸在身体后背，当时，四肢不能运动，感觉两上肢有放射性的疼痛。在医院检查发现：左臂力量减弱，左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱反射亢进。左下肢痉挛性瘫痪，Babinski征阳性。右侧自锁骨以下痛觉丧失，但位置觉和振动觉正常。

试讨论上述症状及原因，可能损伤的位置？ 案例16提示

不典型的Brown-Sequard综合征（损伤左C7）

案例17

一位26岁的战士背部被子弹打中。在医院检查发现：他的右下肢不能随意运动，呈痉挛性瘫痪，位置觉也丧失。而且不能感觉到放在他右脚趾、右膝关节和右髂嵴上振动的音叉。右手指的运动也有中等程度的减弱。在身体左侧胸骨以下平面的痛温觉丧失。 试讨论上述症状及原因，可能损伤的位置？ 案例17提示

Brown-Sequard综合征（损伤左T2）

案例18

一位40岁的妇女主诉一年多来右手麻木，麻木感逐渐加重，首先是出现在手指，而后扩展至整个右手及手臂。3周前她的右手被火烧伤，但没有感觉到疼痛。在医院检查发现：右手肌肉明显萎缩，肱二头肌腱、肱三头肌腱反射消失。两下肢，尤其是右侧膝腱反射亢进，右侧Babinski征阳性。两侧腹壁反射消失。右侧的手、前臂和肩部及左肩痛温觉丧失，但触觉、位置觉和振动觉正常。

试讨论上述症状及原因，疾病可能发生的位置？ 案例18提示

脊髓空洞征（C4～C7）

案例19

一位18岁的年轻人骑摩托车，拐弯时摔倒，当时不省人事。不久，意识恢复，感觉头晕、头痛。在医院检查发现：瞳孔对光反射存在。检查神经系统无异常表现，视乳头没有水肿。血压为16/10.6kpa(120/80mmHg)，脉搏为77次/min，呼吸为18次/min。几小时后，病人昏迷，左侧瞳孔散大，血压升为20.2/12kpa(152/90mmHg)，脉搏为50次/min，呼吸为12次/min。 试讨论上述症状及原因。 案例19提示 硬膜外血肿

案例20

一位76岁的妇女下楼时摔倒，当时不省人事。被送往医院，检查发现：血压为24/14kpa(180/105mmHg)，两侧视乳头水肿。两侧视野左侧半缺失，瞳孔对光反射正常。吐舌时舌尖偏向左侧。左侧眼睑以下面部和左上肢肌肉瘫痪。左下肢无力，无随意运动，深反射亢进，Babinski征阳性，左半身体对痛温觉反应减弱。 试讨论上述症状及原因。 案例20提示

右侧大脑中动脉栓塞

案例21

一位65岁的男子主诉右手写字变慢并且不稳，字迹变得潦草难认。在医院检查发现：患者说话速度变慢，面部表情减少。起始运动时很困难。一旦坐下，就难以活动。上身弯曲，走路时，小步往前冲，双臂摆动减少。右手指常常有轻微性震颤，4~5次/s。两上肢肌张力增高，肌肉没有萎缩现象。 试讨论上述症状及原因。 案例21提示

帕金森氏病（椎体外系的疾病）

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/qx0w.html