医保工作经验交流材料

严格管理，落实承诺，努力规范医保管理工作

濮阳市第五人民医院 二〇一一年十月

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。我院自确定为医保定点单位以来，不断改进工作机制，加强管理，完善制度，以维护参保人员权益、保障参保者的切身利益为目标，创新工作思路，简化办事流程，提高服务水平，较好完成了与市医保办签订的工作目标，始终保持了较高的患者满意度，受到了医保管理中心和广大医保患者好评。

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，开放床位210张，目前现有各类专业技术人员220人，其中高级

职称23人，中级职称63人。医院医保科成立于2006年，现有工作人员5人。

二、主要做法

（一）强化组织建设，完善领导机制。

为了更好的为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，做好医保管理工作，我院成立了“濮阳市第五人民医院医保科”，由一名副院长分管医保工作，一名医保科长具体管理，配备了四名专职医保经办人员，实行统一领导，逐级负责，认真做好参保患者的医疗服务工作。

随着医保工作的进一步深入开展，我院也逐步完善了医保管理的软硬件设施，为参保人员建设了专门的医保服务窗口，设在住院收费处的对面，医保科配备了三台电脑、一台复印机、一台传真机和软件管理系统，减少了患者问询环节，方便了参保人员。医院不断强化“以病人为中心”的理念，实行“无障碍”服务，在病房内为病人安装了饮水机、空调、彩电等设施，免费提供一次性口杯及代步轮椅、针线包等物品，落实便民措施。同时医院还设立了患者投诉意见箱，主动接受参保人员的意见和建议，不断地改善我院的诊疗服务和管理办法。

（二）制定医保管理实施细则，规范诊疗行为。

为了加强对城镇职工及居民基本医疗保险在我院的就医管理，根据国家和省的有关规定以及《濮阳市城镇职工（或居民）基本医疗保险实施细则》、《濮阳市城镇职工（或居民）基本医

疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，结合我院的实际情况，制定了《濮阳市第五人民医院基本医疗保险医疗服务管理实施细则（试行）》。实施细则从五个方面对医保患者诊疗过程进行了全方位的规范管理：

一是加强门急诊管理。要求门诊医师在接诊时应首先询问就诊人员是否参保以及参保类型，并严格执行基本医疗保险用药及检查规定，合理检查、合理用药，认真完整记录门诊病历；严格执行基本医疗保险用药规范，严格掌握处方剂量。门诊收费员对持医保卡患者要认真核对IC卡上的姓名及检查申请单、处方等缴费单据上的姓名是否相符，不符者一律拒绝刷卡。药房严格把关，对于不符合医保管理规定的处方，拒绝发药。通过强化三个环节管理，有力保障了医保IC卡的合理使用，杜绝了冒名就医和购药，保证了门诊处方的规范管理。

二是规范入院管理。接诊医师对以符合入院标准需要住院治疗的参保人员，填写《住院登记表》及住院证，并告知参保人员带齐登记表、住院证、身份证、医保卡到医保卡办理入院登记手续。医保科验证证、卡是否一致，进行确认登记，并向参保人员或其家属发放《濮阳市社会医疗保险参保职工住院须知》，告知我院的计费方式及医保政策，以免发生费用的纠纷。

三是强化住院诊疗过程管理。参保人员进入病区时，护士长、主管医生认真核查病人本人与其《医保病历手册》、身份证照片是否相符，并在住院通知上签字确认返还医保科。医保科确定每

周二、五为巡视病房时间，管理人员深入病区宣传医保政策，征求病友意见，及时解决问题，并且查对有关情况。医院规定如果出现冒名顶替就医者，病区和医保科共同承担责任。严格执行合理检查、合理用药有关规定，避免不必要的重复检查，特殊情况需做重复检查的，需到医保科审批，有效保证了大型设备检查阳性率达到60%以上。参保人员的治疗和用药严格执行基本药品目录，需要超范围用药及治疗时，主管医生需填写《濮阳市基本医疗保险参保人员特殊检查治疗用药使用登记表》，经参保病人或其家属同意并签名后方可使用。定期审查医保病人病历，要求主管医生书写病历要求真实、准确，项目填写清楚，医嘱清晰明确，各项检查合理科学，严格控制医保病人住院费用及药品费用占住院总医疗费用的比例。及时向参保人员提供一日清单、医疗费用结算清单等，并经参保人员或其家属签字认可。

四是严格出院管理。对符合出院条件的参保病人，按医嘱办理出院，对故意拖延时间所增加的医疗费用，从通知出院之日起，停止医保记账，按自费病人处理。严格规范参保病人出院带药，规定只准带与病情有关的继续治疗的药品，不得超量。药房严格把关，发现出院带药超量的，拒绝发药。

五是积极防范医疗纠纷。医院牢固树立“医疗安全优先，兼顾医疗费用控制”的理念，加强参保人员医疗管理，严格执行医护等核心管理制度，积极防范医疗风险，杜绝违规行为。强化医患沟通，医务人员与参保人员在是否有必要进行高值的诊疗项目、

是否能出院等问题上有争议时，医院启动院内会诊、上级医师查房等有效机制，逐步分散、弱化矛盾和解决矛盾。

（三）成立医疗质量检查考核组织，加强医疗质量控制。 为了提高医疗质量，保障医疗安全，满足人民群众对医疗的需求，我院成立了医疗检查考核小组，组长由院长担任，副组长是分管医疗的副院长、医务科长，成员有院办主任、护理部主任、感染办主任、医保科长。检查考核小组每周不定期对全院医疗工作进行检查、考核、评分、及时分析、评价、总结、反馈，对医疗质量中存在的不足之处提出改进意见，并对改进结果追踪复查，做好记录，每月汇总发一期《信息简报》在全院通报。并依此根据《医院效益工资考核分配办法》进行奖惩。并且定期分析总结患者费用数据，掌握费用动态。

按照医保中心《濮阳市社会医疗保险“两定”单位医保数据公示制度》的管理要求，我院制定了《医保定期分析总结及信息反馈制度》。每月对住院人数、住院天数、住院总费用、人均住院天数、人均住院费用等信息进行汇总分析，通报医保运行情况，并将分析报告反馈到院长、主管院长、各科室主任人手一份，确保医保信息及时畅通，便于院领导及各科室及时了解医保工作动态，明确下一步的医保管理控制重点，进一步加强费用控制，提高管理水平，最大限度地发挥医保资金的使用效果。

（四）分析医保中心考核反馈意见，查找管理差距。 《濮阳市社会医疗保险中心病历审核制度》规定，定点医疗

机构每月10日前将职工、居民结算资料及结算申请报送至医保中心，每月11日至24日医保中心集中审核病历，对审核出违反规定的医疗费用，将书面通知定点医疗机构，按照《服务协议》扣除2-5倍的违约金，并将违规情况纳入年终服务质量考核。我院领导对此项工作非常重视，要求医保科和医务科组织相关科室针对医保中心的《违规情况通知书》认真查找问题，落实责任，明确整改要求，严格奖惩措施，跟踪落实整改。并在全院通报有关情况，举一反三，认真探讨存在的问题，分析查明问题形成原因，不断提高服务能力和管理水平，认真贯彻执行医疗保险政策，严格医保用药及检查规定，合理检查、合理用药，努力为参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

（五）严格控制药品购入售出关口，降低医药费用。 为了进一步规范我院合理用药，切实维护人民群众利益，确保农民群众看病就医的“救命钱”发挥最大效能，我院采取强有力措施，严格控制药品费用，努力减轻病人负担。

1.严格药品“购入”关。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，由中标企业对我院应用药品进行集中配送，使我院药品管理工作由传统的零散药品供应为中心的阶段，转变为集中配送，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风；严格实行廉洁从医承诺制，院方和医药供应（配送）商、院领导、中层干部和全体干部职工层层签定守法经营和廉洁自律承诺书，严防医药供应（配送）商各种

不正当竞争和恶性促销行为，一经发现立即停止与医院的一切经济业务活动；对违反承诺的医院职工严格按照承诺依法依纪处理。

2.严格药品“售出”关。一是严格控制医药费用、药品比例。从去年底开始，我院详细制定了住院患者人均医疗费用、药品比例等控制指标，将上述指标纳入科室绩效考核，与科室和医务人员绩效工资挂钩，推行医院药品用量动态监测，同时，对住院费用超过1万元的重症病人用药情况建立豫警机制，实行重点监控。每月对各类处方进行统计点评，对药品使用前几名的药品和科室进行排序，定期公示和通报有关情况，严格兑现奖惩措施，超一罚一，按月考核兑现。二是严格执行省、市规定的医疗保险、新农合用药和诊疗项目目录，使用自费药品和自费诊疗项目，必须经患者或家属签字认可，严格控制自费药品、自费检查项目的使用。三是实行重点药物临床应用控制报告制度，制订和印发了《关于左氧氟沙星等四种药品应用管理的通知》，对我院目前用量较大的乳酸左氧氟沙星注射液、还原型谷胱甘肽注射液、注射用头孢唑肟钠、甘草酸二胺肠溶胶囊等四种药物的临床应用进行了严格规定，必须使用者，需科室会诊、主任签字后报医务科批准。四是医院质量考评小组每月深入各临床科室开展合理用药专项检查，建立医院合理用药考评机制，严格执行《医院临床药物不合理应用处罚制度》。

（六）积极宣传医保政策，提高服务水平。

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院在门诊

大厅及各病区公布了医保就诊流程图，设臵医保病人住院须知展板，让参保病人对住院流程一目了然。并在大厅内安排专职导医，负责给医保病人提供政策咨询服务。在门诊大厅配臵了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。全面推行住院病人费用“一日清单制”，对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督，使住院病人明明白白消费。

加强院务公开，构建和谐医患关系。公布投诉流程，设立投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，开展满意度调查，为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，受到广大参保人的好评，对病人提出的建议、投诉或检查问题及时调查、核实、处理并提供书面处理结果。

加强全院医务人员医保政策、医保管理协议、用药目录等知识培训。每月召开一次医保运行情况通报讨论会，每季度召开一次医务人员医保工作交流会，每半年召开一次全院职工医保知识培训会，不断强化培训，提高医保知识掌握水平。

三、取得的成效

近年来，我院紧紧围绕医保工作目标，认真贯彻落实各项服务承诺，通过强化内部管理，增强服务能力，提升服务水平，较好地完成了各项工作任务。2010年，门急诊接诊27049，住院人次2555，业务收入1506.9万元。药品收入较上年减少3.9%，药品占总收入比例控制在50%以内，较上年下降

8.07%。住院患者人均费用较上年下降12.4%。今年上半年，门急诊接诊15213人次，较去年同期增加26.1%，住院1552人次，较去年同期增加14%，实现业务收入936万元，较去年同期增加30.6%，药品占总收入比例控制在48.6%。几年来，共收治医保患者 例，总费用 万元，完满完成了医保工作任务。

一是严格落实相关制度，充分保障了广大患者的切身利益。严格按照新农合和职工医保的报销比例，及时兑现报销款，有效减轻了给广大患者的经济负担，同时，我院还对耐多药结核病患者提供了餐费补助，针对经济困难的患者制定了一系列优惠和减免措施，在缓解群众看病难、看病贵方面作出了自己的贡献。

二是实现了信息共享，工作效率明显提高。为实现患者电子信息共享，提高工作效率，今年我院又对院内网络系统进行了升级，对新农合医保工作人员进行了操作培训，患者住院费用的变化能及时反映在电子系统中，实现了患者出院即时结报，受到了患者的一致好评。同时与省市新农合医保系统的对接，保障了我院新农合医保资金的规范报销使用。

三是加强作风建设，激发了职工工作热情。

通过开展“一创双优”等主题活动，不断加强工作人员服务宗旨教育，实行人性化服务微笑服务，激发工作热情，积极参加先进评比活动，连年被医院评为文明服务窗口。

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