社会保障学知识点总结

第一章 绪论

1.社会保障的学科性质

2.社会保障的概念界定（责任主体、实施依据和保证、资金来源、目标）

3.社会保障的基本体系（基本社会保障制度、补充社会保障制度；社会保险VS社会救助VS社会福利）

4.社会保障与消灭贫困的关系 5.社会保险与商业保险的异同

6.社会保障法的形式【宪法、法律、行政法规、部门、地方规章、法律解释、条约与协定、地方性法规、自治条例和单行条例】

7.社会保障管理体制 第二章 社会保障的发展

1.慈善事业时代（构成慈善事业的三大支柱） 2.济贫制度的出现与发展

3.对早期社会保障发展的简要评论 4.现代社会保障制度

5.现代社会保障制度发展的特征

6.新中国社会保障制度的发展(计划经济时代社会保障制度的基本框架与特色) 第三章 养老保险制度

?一、养老保险定义及其特征

?二、养老保险模式【责任承担模式、资金筹集模式（筹资依据）、运行模式（管理方式）、缴费模式与给付（水平确定）模式】 ?历史债务、养老金替代率 ?三、中国的基本养老保险制度

?（一）人：1.“强制险”？、2.“哪些职工必须参保”？3.试用期职工有权参保么?4.个体工商户、灵活就业人员等能参保么？5.农民工也能参保么？6.外国人有资格参保么？ ?（二）钱：“缴费”【1.谁缴费？2.缴多少？3.如何缴？4.缴费能否中断？】“待遇” 【1.基本养老金组成 2.领取条件】 ?四、新农保制度的基本特征 ?五、城镇居民养老保险制度 ?六、重复参保 ?七、企业年金 讨论议题

?1.退休年龄延迟

?（1）人口预期寿命、退休年龄与养老保险待遇水平？ ?（2）退休年龄延迟与劳动就业的关系？

?（3）男女不同退休年龄如何影响其养老保险待遇？ ?（4）退休年龄延迟真的可以缓解养老金支付压力么？ 第四章 医疗保险制度

?一、医疗保险的概念及其基本特征 ?二、医疗保险的当事人及其关系 ?三、医疗保险费的支付方式 ?四、中国医疗保险付费方式改革

?五、医疗保险费用的分担方式【1.医疗保险费用的偿付方式；2.费用分担方式：起付线、共同付费、最高限额、混合支付】

?六、医疗保险的制度模式【国家医疗保险模式/强制储蓄医疗保障模式/合作医疗保障模式/私营医疗保障模式】

?七、中国的医疗保障制度

?（一）城镇职工基本医疗保险制度（基本原则、覆盖范围、缴费费率、特殊群体缴费、统筹账户和个人账户基金来源、职责（用途） ?（二）新型农村合作医疗保险制度 ?（三）城镇居民医疗保险制度 第五章 工伤保险

?一、工伤的定义及其含义 ?二、工伤保险的定义 ?三、工伤责任认定

?四、工伤保险的原则【1.无过失补偿原则，2.个人不缴费原则，3.补偿直接经济损失的原则，4.因工伤残与非因工伤残区别对待原则，5.补偿与预防、康复相结合的原则】

?五、工伤保险的基本内容【工伤范围认定、工伤鉴定、工伤保险待遇、工伤保险基金、工伤预防与职业康复】

?六、中国的工伤保险【工伤保险的目的、工伤保险的原则、工伤保险的实施范围、工伤保险基金、工伤的范围(视同、认定)、工伤认定程序与劳动能力鉴定、工伤保险待遇】 第七章 社会救助制度

?一、社会救助的定义与特点 ?二、社会救助的手段 ?三、社会救助的内容

?四、社会救助标准及其确定方法 ?五、社会救助管理 ?六、最低生活保障制度 ?七、五保制度

第一章 绪论

1.社会保障的学科性质

产生于20世纪80年代中期

?建国以后－1978：少有研究，也没有学科，仅有实践。标志性法律，政务院1951年颁布的《劳动保险条例》，社会保障沿着城市与农村两条路径发展。

?1986年4月12日:六届人大四次会议通过的《中华人民共 和国国民经济和社会发展第七个五年计划》首次提出社会保障的概念，并且单独设章阐述了社会保障的改革与社会化问题，社会保障社会化被正式载入国家发展计划。

?1997年：国务院学位委员会将新增的社会保障专业归入公共管理一级学科。

?90年代末期，20世纪初期：社会保障学科发展，高等院校设立课程、发展学科、成立了不少学术研究机构，出版了不少教材。

2.社会保障的概念界定（责任主体、实施依据和保证、资金来源、目标）

社会保障：社会保障是国家或社会依法建立的、具有经济福利性的、社会化的国民生活保障系统，是各种社会保险、社会救助、社会福利、军人福利、医疗保障、福利服务以及各种政府或企业补助、社会互助等社会措施的总称。（郑功成）

责任主体:政府；

实施的依据和保证:相应的社会立法；

资金来源:国民收入再分配形成的社会基金；

目标:满足公民的基本生活需要（社会历史性概念、动态性概念）。

3.社会保障的基本体系（基本社会保障制度、补充社会保障制度；社会保险VS社会救助VS社会福利）

社会保障体系：基本社会保障制度（国家立法统一规范并由政府主导）与补充社会保障措施（通常是在政府的支持下由民间即市场来解决）

基本社会保障制度：社会救助、社会保险、社会福利、军人保障

补充社会保障措施：慈善事业、社区服务、企业年金、商业保险、家庭保障 社会保险VS.社会救助VS.社会福利？

（保障层次、保障目标、保障对象、保障水平、权利义务关系） 4.社会保障与消灭贫困的关系 第一，社会救助：缓解贫困 直接面向贫困人口，为解除贫困人口及遭遇灾祸的人民提供者最基本的生活保障，从而会直接起到缓解贫困的作用。

第二，社会保险：预防贫困、减少贫困

主要面向劳动者，直接起着预防贫困和减少贫困的作用。 （Eg：养老保险、失业保险、医疗保险）

第三，社会福利：共享成果发展

直接提高人们的素质，实现全体国民共享成果发展。

（Eg：教育福利、职业培训、公共就业服务：提高劳动者的劳动技能，增加其就业机会和就业收入，从更高层面解决劳动者的贫苦问题；老年人福利、残疾人福利、妇女儿童福利：能够使享受者参与经济发展成果的分享，进而减轻经济负担与压力，提高生活质量。）

第四，社会保障（收入再分配）缓解相对贫困 社会保障制度本身直接参与国民收入的初次分配，直接影响着国家的收入分配格局（再分配）。社会保障作为一种再分配政策，通过让高收入这者做贡献、低收入者和贫困家庭享受较多的待遇，在一定程度上调节了社会成员的贫富差距，缩小了收入分配的不平等程度，缓解现实贫困。

5.社会保险与商业保险的异同 区别：（1）立法范畴不同

商业保险是企业的金融活动，合同双方的权益受经济合同法保险，属于经济立法范畴。 社会保险是国家规定的劳动者享受的基本权利，属于劳动立法范畴。

（2）管理体制不同

商业保险机构——保险公司是自主经营的相对独立的经济实体，属于金融管理体制；社会保险由中央或地方政府集中领导，由社会保险专门机构负责组织管理，属于行政领导体制。

（3）保障对象不同

商业保险以全体国民对对象，一般险种实行任意投保的保险。 社会保险以劳动者及其供养的直系亲属为对象，在劳动者失去生活来源时按规定标准给予物质帮助。凡在法令规定范围内的劳动者，以企业为单位都必须参加社会保险。保障对象范围从小到大不断扩展的过程，不但包括一国范围内不同所有制企事业单位工薪劳动者，还扩展到自由职业者、农民、灵活就业人员。

（4）保障水平不同

商业保险的保障水平完全以投保人所缴纳保险费的多少为标志，不考虑其他因素。着眼于“偿还”；社会保险以保障劳动者的基本生活需要为标志，保障水平要考虑劳动者原有的生活水平和社会平均的消费水平，并随着生产的不断发展而提高。着眼于“保障”。

（5）权利与义务对等内涵不同

商业保险强调投保人员所缴纳保险费的多少决定保险金的多少，权利与义务的对等表现为一种“多投多保，少投少保，不投不保”的等价交换关系；社会保险首先强调劳动者必须履行为社会贡献劳动的义务，并由此获得享受社会保险的权利。

（6）性质不同

商业保险是以营利为目的的企业经营活动，保险公司与投保人双方以契约规定各自的权利和义务，一旦履约完毕，保险责任即自行终止。保险公司是独立核算、自负盈亏的企业单位，国家财政不予补贴。

社会保险是国家强制实行的以保证社会安全为目的的保险制度。社会保险机构不是营利机关，政府对保险财务负有最后的责任，保险金盈余作为保险后备，发生亏损则由国家财政拨款弥补。 共性：

1.都是基于对特定风险损失分担的社会化机制 2.都进行风险转移。

被保险人通过与保险人签订保险合同，缴纳相应地保险费，将风险转嫁给保险人承担。被保险人购买保险商品数量的多少决定了风险的转嫁程度。

社会保险项目：被保险人的风险部分或完全地转嫁给了社会保障系统；社会救助项目：风险的被动转嫁。

3.都以给予损失赔偿或保险金给付等方式为被保障对象提供保障。 商业保险根据保险合同规定，以实际损失为基础，对被保险人进行经济赔偿或保险金给付。

社会保险以现金给付、实物救助和提供服务等多种方式，不但为被保障对象提供经济或生活保障，其中一些项目（如社会福利制度）还在一定程度上满足社会成员提高生活水平的需要。

4.充足的基金是两种保障制度健康运行的物质基础。

商业保险：作为独立市场经济主体，只有通过向被保险人收取保险费建立保险基金，才能保障保险赔付的资金来源。

社会保险：不同子系统的资金来源不同，三方负担（养老、医疗等）、财政拨款（社会救助、社会福利）、社会化筹资（社会福利、部分社会救助）。但充足的基金是社会保障制度顺利实施的物质基础。

5.都具有为偶然性的风险损失提供保障的特征。

商业保险：承保的必须是偶发事故、意外事故，是可以进行风险防范和利用概率论和大数法则进行测算的。 必然性的损失不属于商业保险的承保范围。

社会保险：社会保障中的一些项目同样承担的是偶然性的突发的风险损失补偿（医疗、工伤以及一些社会救助），保险事故的发生是偶然的、不可预知的和不可控制的。（养老保险则是偶然中的必然）

6.社会保障法的形式【宪法、法律、行政法规、部门、地方规章、法律解释、条约与协定、地方性法规、自治条例和单行条例】

7.社会保障管理体制

社会保障基本体系补充： 社会救助：是指国家和社会依据法律规定，面向不能维持起码生活水平的低收入家庭提供经济帮助的一项社会保障制度。

特点：1.救助对象：弱势群体；2.目标：维持起码生活水平；3.权利与义务：单向性； 4.资金来源：国家财政拨款；5.自愿提出申请。

社会保险：社会保险是国家依法建立的面向劳动者的一项社会保障制度，它由政府、单位和个人三方共同筹资，目标是保证劳动者在因年老、疾病、工伤、生育、死亡、失业等风险暂时或永久失去劳动能力从而失去收入来源时，能够从国家或社会获得物质帮助，以此解除劳动者的后顾之忧。 特点：1.责任分担2.储蓄性3.预防性4.补偿性5.互助共济

社会保险制度：生命周期内遇到的各种驶入收入的风险（劳动者），包括养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险、死亡抚恤、残障保险、护理保险。

社会福利：旨在改善与提高国民生活质量的物质福利，以及全部公共的文化、教育、卫生、体育设施和服务。（狭义郑功成）

特点：1.保障对象全员化2.保障项目广泛3.资金来源多渠道4.保障水平弹性化 军人保障：军人保障是以现役军人为保障对象的一个综合性保障系统(职业的特殊性）。

中国军人保障系统包括军人保险、军人抚恤、军人福利、军人复员转业的就业安置或补偿等项目。军人保障的对象以现役军人和武装警察为主体，也包括了革命烈士家属，退伍、复员、转业军人，因公残废的军、警人员，部分项目还惠及军人家庭。军人保障的资金主要来源是国家财政拨款，其实质是国家对军人的一种褒扬和经济补偿，也是解除军人后顾之忧的一种制度安排。 慈善事业：慈善事业是建立在社会捐献基础之上的一种民办社会救助事业，它以社会成员的善爱之心为道德基础，以社会各界的自愿捐献为经济基础，以民间公益事业团体为组织基础，以大众参与为发展基础。

社区服务：社区服务是指在政府指导下，以社区组织为依托，在城乡一定层次的社区内以全体社区居民为对象，以特殊群体为重点，运用灵活多样的形式向他们提供福利性服务的一种社会化保障机制。（社区服务属于社会服务范畴，但又不同于一般的社会服务：它是以社区为单位组织的社会服务。）特点：自主性；社会性；多样性 企业年金：企业年金是指由企业建立的面向本企业职工的一项补充养老保险制度，是职业福利或机构福利中日益重要的组成部分，是对政府主导的基本养老保险制度的重要补充。 商业保险：商业保险是保险人与投保人或被保险人通过保险合同建立保险关系的一种商业交易行为，是由投保人或被保险人向保险人支付一定的保险费，将自己特定的风险转移给保险人，当约定风险或事件发生后，由保险人依据保险合同支付赔款或保险金的一种风险管理 机制。（人寿保险、人身意外伤害保险、健康保险、各种财产保险、责任保险）

家庭保障：家庭保障是指在家庭内部，家庭成员之间相互提供包括经济保障、服务保障和精神慰藉等内容在内的生活保障机制。它在保障社会成员的生活方面通常与国家和社会负责的社会保障并驾齐驱。

第二章 社会保障的发展

1.慈善事业时代（构成慈善事业的三大支柱）

从不同国家出现自发的、临时性的救灾济贫活动算起，到国家以立法的形式介入社会保障活动时止。

社会背景：不发达的农牧社会。

构成慈善事业的三大支柱：宗教、官办、民间慈善事业 2.济贫制度的出现与发展

旧《济贫法》的颁布与济贫制度的建立

社会保障发展史上的一个重要里程碑：国家通过立法的形式来介入济贫事务 标志：1601年英国颁布《伊丽莎白济贫法》（旧《济贫法》） 产生的背景：圈地运动、宗教改革、严酷管制 主要内容：它主要关心的是社会秩序的稳定。济贫法规定以教区为实施济贫法的基本单位，将贫民分为三类。 1834年《新济贫法》

规则：确立了“劣等处置”与“济贫院”规则，通过威慑使不是极端需要接受救济的人尽可能不去申请救济，控制不加区别的户外救济。

主要措施：对救济对象进行了严格限制，尽可能不提供院外救济，救济只在贫民习艺所提供，即贫困者只有进入济贫院中才能得到救济，得到救济者在政治上不再拥有选举权。 贡献：实现了减少济贫税的目标，赢得了社会上层与中产阶级的欢迎，却因缺乏人道而遭到了下层民众的诅咒。

评价：这种继承于中世纪济贫院的做法，有着17、18世纪济贫院的痕迹，这同19世纪英国资本主义发展水平是不相称的，实质上是一种历史的倒退。所以从其一公布的那天开始，便受到广大工人阶级和其他劳动人民的强烈反对，1836年开始的宪章运动的精神就与新济贫法格格不入，1842年工人阶级明确提出了废除新济贫法的要求。

但它毕竟是通过法律的形式将早期的社会保障活动固定了下来，从而埋下了现代社会保障制度的种子，显然是一个历史的进步。 3.对早期社会保障发展的简要评论 （1）性质：居高临下型

灾民与贫民并不天然具有获得救助的权利。接受救助者不得不对给予救助者感恩戴德，而提供救助者则可以驱使被救助者，两者处于极不平等的地位。 根本目的：防止被统治者反抗

政府介入济贫事务的根本目的，既不是为了真正解决社会成员中的贫困现象，也不是真正保障社会成员的生存权利，而是为了防止被统治者在因灾或因不幸事件陷入生存困境时发生与统治者直接对抗的行为。 （2）保障项目：极端有限型

集中体现在救灾济贫项目。以中国封建社会的社会保障为例：只有救灾、济贫、优抚等三大项目。

（3）保障水平：极端低下型

慈善事业与政府的济贫政策事实上并非一种固定的、必行的社会政策，加之受当时财力的局限，其保障水平极端低下。 （4）保障效果：不良型

身份极不平等，加之项目太少、水平太低，不仅不能解决有需要的社会成员的生存保障问题，而且也不能真正解决得到救助的社会成员的生存问题。

4.现代社会保障制度 阶段 产生（社会保险制度时期） 时间 19世纪80年代 标志 理论基础 德国疾病、工伤和养新历史学派 老三项社会保险法的颁布和实施，历来被称为社会保障史上划时代的里程碑式事件 理论上第一次提出了“社会保障”这一概念，标志着现代社会保障制度的进一步完善：1935年8月14日，罗斯福总统签署了《社会保障法》，美国历史上第一部社会保障法典生效。 1942年11月，该委员会提交了“社会保险与相关服务的报告”。（贝弗里奇报告） 1948年，英国首相埃特里(G．K．Attlee)由此宣称建成了从“摇篮到坟墓”的“福利国家” 个人责任的回归、市场机制的适度引入将成为新的发展趋势，但政府的主导责任从根本上不会发生改变。 凯恩斯主义 发展（社会保障制度时期） 20世纪上半叶 （第一次世界经济危机1929-1933年） 成熟（社会福利制度时期） 20世纪40年代-50年代（二次世界大战以后） 庇古福利经济学 强调国家对市场经济进行适当干预，通过征收累进税使国民收入均等化来实现社会福利的最大化，无疑推动了“福利国家”的建立。 改革：（社会保障制度改革时期） 20世纪70年代-80年代以后（石油危机引发经济危机，经济衰退加之社会结构变化带来了福利危机） 社会保险制度的基本特征：

性质：权利义务结合型；根本目的：解除劳动者的后顾之忧 保障水平：基本保障型；保障过程：规范化、强制性 1935《社会保障法》颁布的历史贡献：

（1）使现代社会保障制度由社会保险制度朝着综合性的社会保障发展跨进了一大步。 （2）在实践中解决了美国社会面临的失业和老年问题。

（3）在项目上从过去分散、零星项目转向现代社会全面、系统的保障。 社会福利制度特征：

（1）从项目上看：由过去的单项保障转变为总体保障，构成了一套完备的社会保障体系。（全面化）

（2）从保障对象上看：由对特定阶层劳动者提供的保障扩大到全体社会成员，使之成为一项全民共享的社会保障待遇。（全民化）

（3）从责任分担上看：政府作为福利国家的当然责任主体，不仅提供财政支持，而且承担着实施管理和监督责任。（国家社会保障主体地位的强化）

（4）从保障目的上看：已经从保障社会成员的基本生活水平上升到进一步改善社会成员的生活状况，使其生活质量得到提高。（社会保障水平的攀升） 福利危机表现：

（1）国家在公民福利方面所支出的费用过高。 （2）在社会政策领域政府宣称的目标并没有实现。 （3）社会福利的增加限制了个人决策的权利。 （4）社会福利机构膨胀、效率低下。

面临的最大问题：要求削减福利开支与保护既得的福利权利之间的尖锐矛盾。

主要措施：西欧各国政府在实际的改革中，并没有放弃“福利国家”的社会政策模式，而是采取现实主义的稳步推进策略，在原有的制度框架内开源节流。

具体思路：扩大社会保障基金来源，改革社会保障付费办法，通过扩大就业来增加社会保障费来源于减少社会保障支出，对社会保障的实施办法进行结构性改革以降低管理成本和减少浪费。 历史贡献：

1.社会保障制度改革已经成为一种世界潮流。

2.完善现行的社会保障制度，调整社会保障结构，进一步增强对社会保障的调控能力，努力实现社会保障与整个社会经济结构长期稳定协调发展，是许多国家正在进行或准备进行的重要工作。

3.个人责任的回归、市场机制的适度引入将成为新的发展趋势，但政府的主导责任从根本上不会发生改变。

4.政府承担的基本保障和企业或私营机构运作的补充保险，可能是一种较好的解决模式。

5.现代社会保障制度发展的特征

（1）社会保障在性质上表现为全民普遍性福利。 即全体社会成员均能享受到多方面的社会保障，除社会成员按有关条件分别享受社会保险、社会救助、医疗保障、军人保障等待遇外，社会福利项目的多样化使之真正成为全民共享的保障待遇。换言之，普遍性的社会保障构成了全体国民共享发展成果的基本途径。

（2）社会保障根本目的在于提高社会成员的生活质量和促使整个社会和谐发展。 一方面，社会保险和社会救助制度保障了社会成员的基本生活，各种社会福利项目的根本目的，即是使社会成员的生活状况得到进一步的改善，并使其生活质量得到提高。

另一方面，通过社会保障，能够实现全体社会成员共享发展成果，社会阶层矛盾从根本上得到缓和，进而为整个社会的和谐发展创造了必要且重要的条件。

（3）社会保障项目实现完备化。

一方面是原有的各种社会保险、社会救助等保障项目 不可能被取代，仍将持续地得到发展。另一方面是社会福利等项目仍会不断增加。

（4）实施过程进一步社会化

即政府、企业与民间等共同分担社会保障责任的机制日益成熟，社会保障在管理、实施乃至监督等诸环节上均进一步走向社会化。

6.新中国社会保障制度的发展(计划经济时代社会保障制度的基本框架与特色) 基本框架：

从制度结构出发，计划经济时代形成的国家一单位保障制的基本框架由国家保障、城镇单位保障、农村集体保障三大板块组成。

其中：城镇单位保障因其保障全面且水平较高而成了整个社会保障制度的主体，国家保障与农村集体保障成为整个社会保障制度的两翼。

国家保障模块：国家保障板块是在国家统一政策规范下，以政府财政拨款为基础，由政府主管部门直接实施（或者借助于机关、事业单位与城乡基层政权）的社会保障项目。 它主要包括机关事业单位工作人员社会保障、城镇居民价格补贴、军人保障、民政福利、农村救灾救济等。

城镇单位保障模块：服从于国家统一的政策规范，由企业从收益中直接提取经费并自组织实施，封闭式运行。当企业收益不足以支撑单位保障时，国家财政通过补贴的方式来给予最后保证。绝大多数城镇居民主要依靠单位保障板块提供保障。它主要包括职工劳动保险、职工集体福利。这一制度使绝大多数城镇居民直接受惠。

农村集体保障模块：农村以社队集体为单位，农村居民通过所在的社队集体获得有关社会保障，其经费来源于社队集体单位统一核算中的统一提留。 主要内容包括合作医疗、五保户供养及其他福利保障。 主要特色：（1）国家负责（2）单位包办（3）全面保障（4）板块结构 （5）封闭运行（6）缺乏效率（7）浓厚的传统文化色彩 （1）国家负责：

国家通过计划经济体制维护着各个单位组织长生不死，并通过财政补贴的方式来直接担保。社会保障制度能否实施？如何实施？能否持续下去？最终并非取决于单位而是取决于国家政策，取决于国家财力。 （2）单位包办：

各单位无一例外地要听命于国家政策规定并直接承担起组织实施本单位社会保障的责任，企业单位与乡村集体经济组织还要为这种制度的实施提供经费。

在城镇，居民除接受政府的价格补贴，几乎所有生活保障事务均是通过所在单位来获得保障的；在乡村，除灾民接受灾害救助外，亦是依靠集体经济组织的分配与福利来获得生计与疾病医疗保障的。 （3）全面保障：

在城镇，从退休养老到疾病医疗，从住房福利到教育福利，从就业安置到贫困救助，从价格补贴到职工食堂等等，由国家主导、单位包办的社会保障事务不仅涵盖了人们的社会性保障需求，甚至还包括了一部分非社会性保障需求。

在农村，保障项目虽然不多，但国家规定农村收益分配采用按劳分配与按人口分配相结合的方式，收入分配中即含有福利的份额，政策规范的保障项目亦受益者众多，如城镇的劳动保险与职工福利几乎使所有城市居民均受惠其中，农村合作医疗曾经惠及95％以上的农村人口。

（4）板块结构：

计划经济不仅使国有经济一统天下、人民公社一大二公，而且保证了城镇劳动者的高就业、“铁饭碗”，加之严格的户口管理和城乡之间、干群之间、不同所有制单位之间的森严壁垒，所有的社会成员均被分割安置在城镇的某一个单位或农村的某一个社队，社会成员也就普遍被某一保障板块或者两个保障板块所覆盖，因此，特定的社会、经济结构使三个相互分割的板块共同构成了一个并无遗漏的安全网。

与社会保障社会化原则相背离，它最终不仅导致了单位负担不公平和不堪重负的直接后果，而且造成了社会成员的畸形福利观念，从而是阻碍社会经济协调发展的重要因素。 （5）封闭运行：

国家—单位保障制下，制度的实施过程是完全封闭的，各个单位只对本单位的成员负责，一些集体福利设施即使闲置也不会对其他单位开放。

在各个单位客观上存在着收益差异（如事业单位接受财政拨款有多寡、企业单位销售收益有多寡、农村社队生产产量有高低）的条件下，封闭运行所带来的必然是本位主义和相互攀比之风。

（6）缺乏效率：

一方面，国家—单位保障型制度是权利义务单向、社会组织缺位的制度模式。国家与单位承担了社会保障的全部责任，并分别组织实施着各项社会保障政策，社会成员个人就无需承担直接义务，在其他国家社会保障领域发挥重要作用的各种社会组织亦无生存空间。

另一方面，城市长期实行的是低工资、多福利待遇，享受福利成为劳动者 及其家庭成员生存的必要条件，因此，城市居民的社会保障待遇其实含有劳动报酬的份额在内，劳动者福利所得与其劳动所得混淆不清，这就使得保障与就业无法分离。在农村，农民的收益分配即是按劳分配与按人口分配相结合，这种制度安排因无法调动政府之外的积极性和混淆了劳动所得与福利分配的差别，从而不仅影响了制度自身的效率，亦直接损害了劳动者的劳动积极性。

（7）浓厚的传统文化色彩：

国家——单位保障制的特色表现在国家与单位之间的“父子关系”上。在这种制度模式下，不仅人民享受着国家的“父爱”，在遇到生计困难时依靠国家，各种单位也享受着国家的“父爱”——接受着各种补贴，从而具有很浓厚的中国传统文化色彩。

第三章 养老保险制度

?一、养老保险定义及其特征 定义：国家和社会通过相应地制度安排为劳动者解除养老后顾之忧的一种社会保险，目的是增强劳动者抵御老年风险的能力，同时弥补家庭养老的不足，手段则是在劳动者退出劳动岗位后为其提供相应的收入保障。 特征：

1.普遍需求

2.地位特殊：最应得到最高重视的风险；最重要的社会保险项目

3.长期性：缴费时间长达数十年；领取养老金的时间长达十多年到数十年不等 4.管理复杂

（1）长期积累性带来了制度设计与管理的难度

（2）基金保值增值负担十分繁重，需要有专门的机构和人员来进行基金运营工作 （3）养老保障制度的多层次体系（基本养老保险层次，补充养老保险层次） ?二、养老保险模式【责任承担模式、资金筹集模式（筹资依据）、运行模式（管理方式）、缴费模式与给付（水平确定）模式】 历史债务、养老金替代率

（一）责任承担模式：政府负责型、责任分担型、个人承担型、混合责任型

1.政府负责型：是指由政府直接负责的养老保险制度，它通常以国民年金的形式存在。在这种模式下，企业与个人承担社会保障的纳税义务，政府通过预算来为国民提供养老金，政府对养老保险事务实行直接管理并严格监督。

最大特征：强调政府责任，实现养老保险金待遇的普通性，发放对象包括所有老年人，普遍性中充分地体现出了公平性。

不足之处：可能因人口老龄化而给财政带来负极，最终反过来损害这种制度的健康发展。 2.责任分担型：责任分担型模式由政府、单位或雇主、个人等多方分担养老保险责任。责任分担型养老保险是大多数国家选择的制度模式（主流）。

特点：

（1）劳动者的养老保险责任由多方共担，它有利于风险分散和财务稳定；

（2）由于强制性责任共担，这种模式也就无法覆盖到全体国民，它只能适用劳动者甚至主要是工薪劳动者，从而属于选择性制度安排。

在实践中，责任分担型养老保险制度既有政府、单位或雇主、个人三方分担型，也有单位或雇主与个人双方分担型。

(1)由雇主、雇员和国家三方共同负担的方式，如英国、德国和意大利等国家（最为普遍）。

(2)由雇主和雇员双方分担，如法国、荷兰、葡萄牙、新加坡等。 (3)由雇主和国家分担费用，如瑞典2000年以前 (4)完全由雇员个人负担，如智利。

3.个人负责型：在这种模式下，国家通过立法规定劳动者参与养老保障制度，但政府与雇主均不承担缴费义务，而是完全由劳动者个人缴费，所缴保险费完全记人个人账户，并通过市场机制实现有偿运营，所赚收益再充实到个人账户中去，到劳动者退休后可以领取自己账户中的养老金用于养老。

这种模式的典型是智利自20世纪80年代后推行的养老金私有化改革，由此确立了养老保障的个人负责模式。

特点：这种责任模式强调个人自我负责，即将养老责任完全由个人承担，政府责任很小，缺乏互助共济性和风险分散功能，亦无缩小不公平和维护公平的功能。

实践：除了为个人进入老年后积累一笔养老资金外，主要是起到提高储蓄率刺激经济发

展的作用，它对个人有一定的激励作用，但能否真正解决劳动者的养老问题亦有待检验。

4.混合责任型：实际上，一些国家在构建自己的养老保险制度时，在肯定责任分担机制的前提下，也注意到既需要增进国民的老年福利，也应当让个人责任适当回归，从而出现了既有政府负责的层次，又有二方或三方分责的层次，还有个人负责的层次，这种多层次结构的养老保险体系作为责任分组的演变，为养老保险制度的发展提供了更新和更有效的方案。

日本：既有政府负责的水平较低的国民年金保险，又有责任分担型的职业年金保险 中国：公务人员采取的仍然是政府负责的养老保险制度，而企业职工则选择了责任分担机制。

（二）资金筹资模式：现收现付式、完全积累式、部分积累式

筹资方式：征税方式、征费方式、强制储蓄方式 1.现收现付制：现收现付制(Pay as you go Scheme)是指通过测算一定时期内(通常是一年)社会保障各项目支付所必要的费用，确定一个适当的费率标准，向现役劳动者等那里征收保险费(税)的一种筹资方式。在20世纪90年代之前，世界各国普通采取这种方式筹集资金。近几年，其缺陷日益突显，但是仍然被许多国家采用。

特点：它遵循横向平衡原则，立足于当期的费用支付总额确定基金的收取，没有或略有结余；缴费(税)率不是一成不变的（以支定收，略有结余）。

一般来说，制度建立之初，缴费(税)率比低。随着参保人数的增加和需求水平的不断提升，缴费(税)率也会越来越高。

优缺点：

1.收支关系简单清楚、管理方便，无资金贬值的风险与保值增值的压力；2.制度简单易建，给付及时；3.容易保证国民的生活水平；4.再分配功能较强。

1.难以应对人口老龄化的挑战；2.对经济发展产生负面影响：储蓄替代效应；储蓄率的下降通过影响投资行为，最终危及整个经济的长期发展；3.容易造成国家财政负担加重。

2.完全积累制：完全积累制(Full—funded Scheme)又称“基金制”，该模式是在对有关社会经济发展指标如退休率、伤残率、通货膨胀率等进行宏观上的长期测算后，从追求养老保险收支的长期平衡角度出发，确定适当的费率标准，将养老保险较长时期的支出总和按比例分摊到整个期间并向企业与个人征收，同时对已筹集的养老保险基金进行有效运营与管理。

特点：它遵循纵向平衡原则。例：养老保险个人账户；缴费(税)率比较稳定（较长时期的工资、物价、人口、健康等经济社会发展指标，计算保障费用总额，分摊到整个投保期）。 在制度建立之初的若干年，社会保障基金收入大于支出，多出来的基金进行积累，用来弥补以后收入小于支出年份的差额。

优缺点：

1.容易应对人口老龄化带来的风险；2.具有激励机制；

1.容易受通货膨胀的影响，基金保值增值压力倍增；2.管理成本高；3.不容易保障国民生活；4.制度较难建立；5.难以体现公平性。

3.部分积累制：部分积累制(Partial—funded Scheme)就是将征收到的社会保障基金一部分用于积累以供未来的基金开支，另一部分用于当期的基金支付。它是现收现付制与完全积累制的结合。

特点：它既遵循横向平衡又遵循纵向平衡的筹资原则；缴费(税)率分阶段进行调整。 优缺点：

1.具有很强的灵活性；2.分阶段收支平衡和实现保障功能；

缴费(税)率的合理确定，以及筹集到的资金在满足现时需要之后究竟留出多少储备才能适应未来的需要，是部分积累制面临的最大难题。

（三）养老保险基金运行模式

（社会统筹模式、个人账户模式、社会统筹与个人账户相结合模式）

1.社会统筹模式：是通过养老保险筹资渠道筹集到的养老保 险基金全部进入社会统筹，由相关部门根据当年或一个周期内的社会需要统筹规划，考虑养老保险基金的使用问题。

最大特点：高度社会化，最大限度地发挥了社会保险互助共济和风险共担的功能，将“大数法则”利用到极致。

适用情况：采用该模式的养老保险制度要在人口结构稳定的情况下才得以维持；当人口结构发生变化，如出现人口老龄化危机时，就难以为继：该模式通常只考虑短期内基金的平衡，一般没有或只要很少的节余，在具体制度安排中，这种模式总是和现收现付的财务模式联系在一起的。

2.个人账户模式：个人账户模式是指征缴的养老保险费全部进入个人账户，当劳动者步入老年、失去劳动能力、离开劳动力市场以后，再按照个人账户积累的金额(本金+运营收入)，领取属于自己的养老金。

适用情况：这种模式对于劳动者具有一定的激励作用，但没有体现“大数法则”，没有互助共济和风险分担功能，而且基金保值增值压力大。在具体制度安排中，这种模式总是和完全积累的财务模式联系在一起。

3.社会统筹与个人账户相结合模式：是中国首创的一种新型养老保险基金运行模式。社会统筹部分现收现付与个人账户部分完全积累同时并存。该模式实行的是国家、企业和个人三方承担供款责任但分别记账，其中：个人所缴部分全部进入个人账户，其余的实现社会互济，计发时实现结构性组合。

（四）养老保险缴费模式与给付（水平确定）模式（资金筹集或运作模式）

社会保障基金给付：又称为社会保障基金的支付，是指接照法律、法规和规章的规定，由社会保障管理机构按一定的标准和方式将资金支付给符合条件的社会成员，使其享受相应的社会保障待遇。社会保障基金给付是社会保障功能实现与否和实现好坏的重要环节，是社会保障基金管理的最终环节，是国民社会保障权益实现的标志。 养老保险金缴费模式：待遇确定计划、缴费确定计划

1. 待遇确定计划：待遇确定计划(Defined Benefit Plan，简称“DB”)是根据社会平均工资水平和生活水准等因素预先设定养老保险金为保障一定的生活水平需要达到的替代率，以此确定养老保险金的给付标准，再结合相关影响因素进行测算，来确定养老保险费的征缴比例。

特点：A.缴费并不确定，无论缴费多少，雇员退休时的待遇是确定的。 B.社会保障计划由政府或雇主发起建立。一般雇员不缴费，养老金费用全部由雇主负担。 C.社会保障方案的实施主体承担投资风险。雇主缴费多少取决于经办机构的投资收益状况，如果收益较好，雇主就可以少缴费甚至暂时不缴费；反之，则应该多缴费。 D.基金统一管理。将筹集到的资金存入一个公共账户，统一进行管理，而不为每个雇员单独建立个人账户。

优缺点：容易保障国民的基本生活；待遇发放体现了收入再分配的功能。 雇主和政府压力大；精算和管理复杂；限制劳动力流动；雇员面临风险。

2.缴费确定计划：缴费确定制(Defined Contribution Plan，简称“DC”) ，是结合未来的养老负担、基金的保值增值、通货膨胀率、企业的合理负担、现行劳动力市场和工资水平等因素，经过预测，确定一个相当长时期内比较稳定的缴费比例或标准，再根据这个缴费标准来筹集养老保险基金，并完全或部分地存入劳动者的个人账户，在劳动者失去劳动能力后，以其个人账户中的金额作为养老保险金或养老保险金的一部分。

特点：A.遵循以收定支的原则;B.设立个人账户。在个人账户中归集资金;

C.参保人承担投资风险。劳动者获得给付的资金完全来源于其个人账户中的基金积累额，而基金积累额则是由存入基金金额加上投资运作后获得的收益组成的。最终的待遇支付水平会受到缴费(税)率和投资回报率的影响。 优缺点：

（1）易被接受且透明度高；（2）不容易产生国家财政负担；（3）灵活性好。 ? （1）待遇不确定；（2）不容易保障国民的基本生活；（3）个人承担风险

两种给付模式的运用：

待遇确定计划：企业规模：大中型企业（人数多，管理成本低；企业历史长，保护老员工利益；增强企业稳定性） 经济发展情况：经济发展程度不高（基金投资就存在贬值风险；存在大量失业人员；鼓励退休人员提前退休）

缴费确定计划：企业规模：小型企业（人数少，管理成本低；投资风险由雇主转移到了雇员；适应人员流动频繁性） 经济发展情况：经济发展程度高

当前，从整个社会保障体系看，很少有国家单纯地采取待遇确定计划或者缴费确定计划的社会保障基金支出模式，往往是既包括使用待遇确定的社会保障项目，又包括使用缴费确定的社会保障项目，还有些项目是两者兼得。

养老保险给付（水平确定）模式：普遍生活保险模式、收入关联模式

1.普遍生活保险模式：普遍生活保险模式(Flat-rate universal pension)强调对所有老年居民都提供养老保险，养老保险金的标准是统一均等的，水平高低与消费水平有关，与老年人是否是工薪阶层劳动者、退休前工资收入高或低、职业是否稳定等没有关系，一般是保障基本生活水平。国家财政的有力支持是该方式得以继续存在的基础。

2.收入关联模式：收入关联模式(Earnings related pension)强调社会保险费一般由雇主、雇员和国家三方共同负担，社会保险的缴费额度和养老保险金的给付标准，都与劳动者退休前的工资收入有关联。由于这是一种与收入水平有关联的制度模式，也就自然而然地将非工薪阶层，如农民。

补充退休收入。

2.强制性的私人管理支柱（权力与义务对等）

强制性的、以收定支的，享受的津贴决定于缴费的多少，以及投资的收入，它以精算平衡作为技术基础。

计划的具体形式既可以是个人储蓄计划，由受益人自己选择投资管理人，也可以采取职业年金计划的形式，由雇主和工会选择。

强制性主要是为了防止人们的短视。 3.强制性的公共管理支柱（社会安全网）

公营的、现收现付的，并由税收提供资金来源。与现行体制的差别是，这个支柱将维持较小规模并把注意力集中于收入再分配，为老年人尤其是收入一直较低的老年人提供社会安全网。

世界银行的五支柱体系

“零支柱”：为社会援助性方案，即社会保障制度内非缴费型的最低保障支柱（将养老保险体系的覆盖面有效扩展到所有老年群体）。

第一支柱：为缴费型保障制度及与个人收入水平挂钩的社会保障模式。 第二支柱：体现强制性的形式多样的个人储蓄账户。 第三支柱：雇主自愿、多种形式的企业年金制度。

第四支柱：是建立在家庭和代际基础上的非正规保障形式。

（涵盖了一系列宽泛的养老保险方式，包括：非正式的养老保险方式(如家庭保险)，其他正规的社会保护项目(如健康护理计划)，以及其他私人的资金性与非资金性资源(如家庭财产)。）

我国企业年金制度

（一）我国企业年金的产生与发展 （二）我国现行的企业年金制度

制度依据：2011年2月12日人力资源社会保障部、银监会、证监会、保监会令第11号公布《企业年金基金管理办法》，自2011 年5 月1 日起施行。

受托人是受托管理企业年金基金的符合国家规定的养老金管理公司等法人受托机构（以下简称法人受托机构）或者企业年金理事会。

账户管理人是指受受托人委托投资管理企业年金基金财产的专业机构。 投资管理人是指接受托人委托 管理企业年金基金账户的专业机构。 托管人是指接受受托人委托保管企业年金基金财产的商业银行。 讨论议题

?1.退休年龄延迟

?（1）人口预期寿命、退休年龄与养老保险待遇水平？ ?（2）退休年龄延迟与劳动就业的关系？

?（3）男女不同退休年龄如何影响其养老保险待遇？ ?（4）退休年龄延迟真的可以缓解养老金支付压力么？

A.退休年龄议题的反复 B.退休年龄议题的研究

（1）经济、社会发展客观需要角度：人口平均预期寿命、人力资本角度 （2）缓解养老保险基金支付压力角度 （3）就业角度：乐观态度、谨慎态度

（4）性别角度：支持（女性权益的保护、养老金收入、就业平等），反对（劳动参与率）

第四章 医疗保险制度

一、医疗保险的概念及其基本特征

医疗保险：将其作为社会保险制度中的一个项目来定位，专指社会医疗保险，它是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。

（1.国家强制立法实施2.保障对象通常是劳动者3.权利与义务相结合（互助共济）4.保障的内容主要是疾病5.必须社会化） 基本特征：

(1)待遇支付形式为非定额的费用补偿

A.医疗保险是一种医疗费用补偿机制 B.并非现金的医疗费用补偿待遇，通过为参加保险的人员提供相应的医疗服务来达到恢复患者健康的目的

C.这种费用补偿待遇非定额补偿：与缴费多寡无关而与医疗费用直接相关，即患者获得的费用补偿不是取决于其缴过多少医疗保险费，而是取决于病情、疾病发生的频率以及实际需要。

(2)补偿期短但受益时间长

A.补偿期短：疾病的发生具有随机和不可预测性，医疗保险提供的补偿也具有不确定性，一次疾病的时间通常不会太长，从而每次的补偿期也较短；

B.受益时间长：人的一生中不可避免地要生病，医疗保险也就会伴随参加保险人员的一生。

(3)涉及的关系非常复杂

医药机构、医疗机构、政府、社会保险机构、用人单位、患者等多方之间复杂的权利义务关系，需要兼顾各方主体的权益并对各利益主体形成一种制衡机制。 (4)医疗服务消费具有不确定性和被动型

A.患病时每个人的实际医疗费用无法事先确定

B.医疗服务提供者始终处于主动地位，其服务供给也处于相对的垄断地位；患者的医疗消费是被动性的，很难真正通过市场手段来选择医疗服务的内容和数量．也没有足够的动机去主动控制医疗费用的支出。 二、医疗保险的当事人及其关系 1.早期医疗保险主体（当事人）

医疗服务交换关系：患者与保险机构之间简单双向偿付关系。 社会保险机构和医疗服务提供者之间不存在任何偿付关系，患者仍然是医疗保险中费用偿付的主体。

2.近代医疗保险主体（当事人）

3.现代医疗保险主体（当事人）

费用偿付方式：第三方付费的方式，主要由医疗保险机构替被保险人向医疗服务提供方支付费用的方式，也就是我们通常所说的保险报销费用。

结果：A.解除了医患双方对费用的担忧，使两者之间的经济关系退到了次要地位；

B.医疗保险机构和医疗服务提供者之间的经济关系占据了主导地位，而且费用偿付成了两者之间经济关系的调节手段。

C.医疗保险机构成为社会医疗保险费用偿付的主体。社会医疗保险资源通过费用偿付环节流向医疗服务提供者，成为后者的经济来源和经济诱因。 复杂的三方利益关系

患者（被保险人）：希望得到最大满足的医疗服务，使自己缴费受益最大化； 医疗保险机构（保险人）：代表参保人的利益，希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务。

医疗服务提供者：医疗服务市场的信息不对称性成为医疗保险机构最大的风险。 三方利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。 自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。 三、医疗保险费的支付方式

后付制（Fee for service)：按服务项目付费 预付制（Budget Control）：总额预算制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费 （一）按服务项目付费

按服务项目付费：指患者在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险经办机构向医疗服务提供者偿付费用，所偿付费用的金额取决于各服务项目的价格和实际服务量（事后付费）。

医疗服务供方在收费标准系统的控制下开展工作，社会医疗保险机构按照各服务项目的收费标准向医疗服务提供方偿付医疗费用，并对医疗服务供方实行监督。 优缺点：

（1）按照实际发生的服务项目和项目价格标准计算并偿付医疗费用，操作方法比较简单，所需的配套设施较少；

（2）有利于调动医疗服务供方和医务人员的工作积极性；

（3）被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的各种要求容易得到满足，比较容易得到数量较多和方便及时的医疗服务。

（1）医疗机构具有提供过度服务甚至虚报的动机。即使医疗服务单价确定，仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；

（2）供方诱导需求的现象比较严重（属于后付制类型，只能在事后对医疗服务的账单进行监督检查，难以在事前对供方提供正确的费用导向）；

（3）第三方付费的事实亦使医、患双方缺乏费用控制机制，容易造成医疗浪费。 风险控制措施：

（1）科学制定合理的医疗服务项目价格标准，对医疗服务进行适时修订、调整； （2）对医疗服务供需双方实行严格的审核制度，规范双方的行为；

（3）对医疗服务需方实行费用分担，较少需方对医疗服务的不合理需求； 以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。 （二）总额预算制

总额预算制：指由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方

式。年度预算总额的确定往往要考虑医院规模、服务质量、服务地区人口密度、医院设备与设施情况、上一年度预算执行情况和通货膨胀率等。一般每年协商调整一次。

在总额预算制下，医院额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增加，一旦出现亏损，医疗保险机构不再追加偿付，亏损部分由医院自付。 优缺点：

（1）费用结算简单；

（2）医疗服务提供方成为医疗费用支出的控制者，费用风险意识增强，医疗服务提供者将在总额内精打细算，努力以最低成本提供一定量的医疗服务；

（3）有利于医疗保险机构宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，减少费用风险。 （1）预算标准难以确定过高，导致医疗服务供给不合理增长；过低，影响医疗服务提供者和被保险人的经济利益；

（2）在监督机制不健全的情况下，医疗服务供方可能会不合理地减少医疗服务的医疗服务供给，抑制需方的合理需求，还可能阻碍医疗服务技术的更新与发展。 风险控制措施：

（1）收集确定费用总额的相关数据；

（2）界定“合理支出”的界线，这项工作要依赖专业医学权威机构； （3）协调患者与医院之间的纠纷。 （三）按人头付费

按人头付费：指医疗保险机构按合同规定的时间(如一年)，根据接受医疗服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付分式。在此期间(一年)，医疗机构负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另行收费。实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。 优缺点：

医疗机构的收入与被保险者的人数成正比，与提供的服务成反比，节余归自己，超支自付，这就产生了内在的成本制约机制，从而有利于医疗费用控制和卫生资源的合理利用。

医疗服务提供方处于自身利益的考虑，为了节省费用，可能出现减少必要的服务提供，医疗保险需方就医等待、降低服务质量、拒绝重症患者就医、减少高新医疗技术的使用等现象，这些问题可能引发医患矛盾。 风险控制措施：

（1）保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。

（2）准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。 （四）按病种付费

按病种付费：这种方式是根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分成若干级，同时将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，对每一组的不同疾病分别制定价格标准，按照这种价格对该组某疾病治疗的全过程进行一次性支付。

实际：按诊断的住院病人的病种进行定额支付。 优缺点：

（1）可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，一定程度上减缓和控制医疗费用上升的趋势；

（2）结算方法简单。

（1）如何对病人进行恰当的按病种付费分组。当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊

断升级，让病人重新分类到高补偿价格的组中；

（2）病种支付标准固定，医疗服务供方可能减少对患者的必要服务，降低服务成本，影响服务质量；

（3）要求有完善的信息系统和较高的管理水平支持，管理成本较高。 风险控制措施：

（1）保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。

（2）准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。 （五）按服务单元付费

服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例：一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。

按服务单元付费：保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。 优缺点：

（1）操作简便，管理成本低。对于同一家医院，所有病人每次门诊和每日住院费用都是相同的，无论病人实际花费的医疗费用是多少，都按标准偿付；

（2）促使医院降低服务成本，减少过度用药和过度使用高新医疗技术的现象，对医疗费用的控制效果较好；

（3）有利于缩短患者的（单次）住院时间（支付标准固定，延长住院时间意味着医疗服务供方收入的减少）。

（1）刺激医院和医生增加门诊次数和平均住院日，给病人带来多次就诊以及延长住院日的麻烦。门诊：增加次数，增加服务量和收入；住院：增加住院天数扩大服务量和收入 按服务单元付费优缺点

（2）医生或医院可通过增加服务次数达到增加服务量，以获取更多服务收入的目的，这也会造成医疗服用的增长。 风险控制措施：

（1）确定单元付费标准，其方法与按人头付费方式一致；

（2）排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；

（3）管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗服务质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制度和协议等方式规范医院的医疗行为，防止医院分解服务次数。

不同付费方式比较 按服务项目付费 总额预算制 按人头付费 按病种付费 按服务单元付费 ?

费用控制 很差 非常好 非常好 好 非常好 服务质量 很好 良 良 良 良 管理 非常难管理 容易管理 非常容易管理 容易管理 容易管理

四、中国医疗保险付费方式改革 当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。 任务目标：

A.结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。 B.在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费， C.结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

D.建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风 险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。 具体1：以按人头付费为主的付费方式 门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。 实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。 具体2：按病种付费为主的付费方式 住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。 按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。 生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。 暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。 具体3：探索总额预付 要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。 各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。 ?五、医疗保险费用的分担方式

【1.医疗保险费用的偿付方式；2.费用分担方式：起付线、共同付费、最高限额、混合支付】

医疗保险费用偿付：医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病就医时所发生的医疗费用，按照相关法律规定的保险范围给予部分或全部的经济补偿。

费用分担方式：社会医疗保险医疗服务需方的费用分担方式主要是指参保人（需方）在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的偿付方法。

常见的费用分担方式：起付线、共同付费、最高限额、混合支付 （一）起付线方式

起付线方式：又称扣除法，是指被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用之后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。这个规定的数额被称为起付线。一般情况下，应根据绝大多数参保者的经济收入水平和医疗费用的频率分布状况来确定起付线。 优缺点：

（1）有利于产生费用控制意识，控制医疗服务消费行为（个人看病时需要自己先拿出一部分钱）；

（2）小额费用由被保险人个人负担，有利于集中有限财力，保险高费用风险的疾病治

疗，实现风险分担；

（3）将大量的小额医疗费用剔除在社会医疗保险支付范围之外，减少了医疗保险结算工作量，有利于降低管理成本。

起付线不好确定：

（1）过低：被保险人可能过低使用医疗资源，产生道德风险，难以控制医疗费用； （2）过高：会超过部分参保人的经济承受能力，抑制其正常的医疗需求，可能使部分参保人不能及时就医，小病拖成大病，反而增加了医疗费用；影响参保人参保积极性 具体运用：

（1）单次就诊费用起付线法。 （2）年度累计费用起付线法

（3）单项目（一般为特殊医疗项目）费用起付线法 （二）共同付费方式

共同付费法：又称按比例分担法，即被保险人和保险机构按一定的比例共同支付医疗费用。这一比例又称共同负担率或共同付给率。共同付费可以是固定比例，也可以是变动比例（分段设置）。 优缺点：

（1）简单直观，便于群众和保险机构各自的了解和执行，管理过程简单易行（无论是固定比例还是浮动比例，都有一个确定的比例来确定应该支付的费用）；

（2）由于价格需求弹性的作用，增加节约意识，促使病人总是选择价格相对较低的服务，可以起到降低医疗服务价格的作用。

（1）难点：自付比例的合理确定，自付比例的高低直接影响被保险人的就医行为。 国际上，被保险人自付比例一般为20%左右，超过25%，病人就诊率就会明显降低。 （2）不同人群和不同收入状况采用同一自负比例，可能出现卫生服务的不公平现象。 （三）最高限额方式

最高限额方式：又称封顶线，是与起付线方式相反的费用分担方法。该方法先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线以上的医疗费用由被保险人或由被保险人单位共同负担。 优缺点：

（1）有利于保障参保人享受费用比较低、各方都可以承受的一般医疗；

（2）有利于限制被保险人对高额医疗费用的过渡追求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供；

（3）有利于鼓励被保险人重视自身的身心健康，提高被保险人的身体素质，防止小病不治酿成大病。

（1）难点：封顶线的合理确定；

（2）将大病风险带来的巨大经济损失抛给了被保险人，对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。

从保险的本质来看，大病、重病的经济风险大，发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务项目中最符合保险原理、最需要保险的部分。

封顶线的确定要综合考虑被保险人的收入水平、社会医疗保险基金的风险分担能力、医疗救助情况等因素，需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出封顶线的费用给予补偿。 （四）混合支付方式

混合支付方式：又将上述多种支付方式综合起来应用的偿付方式。 在医疗费用偿付方式的实际使用中，往往将上述三种方式混合使用，有效地促进医疗保险基金的合理使用，控制医疗费用的过度增长。操作比较复杂。

?六、医疗保险的制度模式

【国家医疗保险模式/强制储蓄医疗保障模式/合作医疗保障模式/私营医疗保障模式】 （一）国家医疗保险模式

国家医疗保险模式：亦称为全民医疗保险或全民健康保险，是指政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗服务的模式。

代表性国家：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大等福利国家 （1）全民性与公平性 （2）福利性。免费医疗。

（3）资金来源：税收转移支付，个人不缴费。主要通过政府税收的形式筹措，然后通过预算拨款给有关部门。

（4）政府责任大。政府办医院或购买私人医生的服务，并对医疗服务过程进行监督。（工作的医务人员的工资由国家财政承担）

（5）保障项目齐全。预防、医疗、分娩、护理、康复等 （6）卫生资源配臵有较强的计划性

英国的医疗服务管理体制（三级） ——政府统一管理

卫生部：英国医疗制度的最高权力机构；控制资源分配 地区卫生局：制定计划

地段（社区）卫生局：卫生服务的执行机构，由董事会领导，对卫生部负责并独立于当地政府；还有地段卫生委员会参与管理，代表当地居民的利益，可向当局提出地段卫生工作建议和进行社会调查，对地区卫生局的工作进行评价和监督。 英国的医疗服务体系（三级）

中央医疗服务、地区医疗服务、地段初级医疗服务 英国国民医疗服务体系的弊端

? 筹资来自税收→政府负担很重→节省开支

? 政府管理体制→管理效率不高→压缩医疗资源投入（医生的数量） 医疗服务质量和效率受到批评

存在的问题：医疗机构微观运行缺乏活力、卫生资源配置效率低下、政府财政负担过重等。 （二）强制储蓄医疗保障模式

强制储蓄医疗保险制度：是通过立法强制劳资双方或劳动者建立医疗保健储蓄账户(即个人账户)并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。

代表性国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚等

（1）医疗基金既不是强制性纳税，也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。

（2）政府责任主要是组织建立个人储蓄医疗保障制度，保证个人医疗储蓄基金的保值增值，并对医疗机构给予适当补贴。由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间(从健康者转向患病者)进行交换，实质上属于“非保险型筹资制度”。（过度强调效率，忽视公平性） 新加坡的医疗保险制度

1.保健储蓄计划（个人账户）：强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用为目的 2.保健双全计划（社会保险性质）：非强制性的、对大病进行保险 3.保健基金计划（社会医疗救助性质）：政府拨款建立，以帮助贫困国民支付医疗费用 （三）合作医疗保障模式

合作医疗保障模式：又称社区合作医疗保险或基层医疗保险和集资医疗保障制度。它是立足社区或基层，按照“风险分担，互助共济”的原则多方筹集资金，用以支付参保人及其

家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。

代表性国家：中国、泰国的健康保健卡制度 中国合作医疗保障制度

1955年建立，随着农村土地承包贵任制的推行而崩溃，自2002年起，中国政府又在广大农村推行新型合作医疗制度。

特点：既保留了计划经济时代合作医疗保障农民、多方筹资和提供基本医疗服务的特点，又有所创新，一些地区现行的合作医疗着眼于大病、重病及住院治疗。

局限性：主要是所筹资金有限、覆盖人口较少，抵抗风险能力较差，从而并不符合大数法则，但在乡村地区或者缺乏正式制度他的医疗保障的社会成员中，仍然是人种减轻乃至解除其疾病医疗后顾之忧的制度安排。 （四）私营医疗保障模式

私营医疗保障(商业医疗保险)：是按照市场法则由私营机构自由经营的医疗保障模式。在这种模式下，医疗保险被视为一种特殊的商品，在市场上自由买卖，买方可以是企业、团体、政府或个人，卖方则是营利(不享受税收优惠)或非营利(享受税收优惠)的私人医疗保险公司或民间医疗保险机构。

代表性国家：美国

（1）资金来源：投保人及其雇主所缴纳的保险费，政府财政不负责补贴

（2）缴费水平：通常取决于参保时年龄、性别以及个人的健康状况，是在假定未来保费收入现值与医疗费用支出现值相等的基础上计算出来的，缴费一般较高。

私营医疗保险一般不适用于低收入阶层、老年人及体弱多病者，但能较好地满足中、高收入者高层次的医疗服务需求，其社会公平性差。 美国的医疗保障体系 社会医疗保险：

（1）医疗照顾计划：针对老人和失能者 （2）医疗救助计划：针对低收入人口 （3）健康服务计划（免费医疗制度）：

政府直接负责支付与提供医疗服务的、专门针对印第安人和退位军人 商业医疗保险（为主）：

一般由企业雇主和雇员共同出资形成保险基金，向医疗保险公司集体购买医疗保险，一般政府不出资或不补贴，也不直接参与管理。 私营医疗保险模式主要特点：

（1）美国医疗保险主要由市场经营和管理、政府只负责老年人、贫困者和特殊人群的医疗保障；

（2）保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。 美国商业医疗保险模式的突出问题

A.美国医疗费用高昂，没有医疗保险生不起病；

B.商业医疗保险的过度医疗，若以此作为主要的医疗保险形式，会降低社会成员的安全感；

C.效率不高：婴儿死亡率全球34位，人均期望寿命39位；

D.社会公平性差：相当多的人享受不到医疗保险，主要是小企业雇员、个体劳动者和农民。

?七、中国的医疗保障制度

中国医疗保障体系

?（一）城镇职工基本医疗保险制度（基本原则、覆盖范围、缴费费率、特殊群体缴费、统筹账户和个人账户基金来源、职责（用途） 基本原则：

（1）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； （2）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理； （3）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； （4）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 覆盖范围：

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 缴费费率：

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位：缴费率应控制在职工工资总额的6％左右； 职工：缴费率一般为本人工资收入的2％。 特殊群体缴费：

退休人员：个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

国有企业下岗职工：包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

国家公务员：在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。 二等乙级以上革命伤残军人：的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

灵活就业人员：可从建立基本医疗保险统筹基金起步，首先解决灵活就业人员住院和门诊大额医疗费用的保障问题，也可为有条件的部分灵活就业人员同时建立个人帐户和实行大额医疗补助。

缴费率：原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。

缴费基数：可参照当地上一年职工年平均工资核定。 领取失业保险金人员：领取失业保险金人员应按规定参加其失业前失业保险参保地的职工医保，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续。

费用来源：参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费。 缴费费率：原则上按照统筹地区的缴费率确定。缴费基数可参照统筹地区上年度职工平均工资的一定比例确定，最低比例不低于60%。

失业保险经办机构为领取失业保险金人员缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金期限相一致。

领取失业保险金人员出现法律规定的情形或领取期满而停止领取失业保险金的，失业保险经办机构为其办理停止缴纳基本医疗保险费的相关手续。 统筹层次：

基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。

所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。

铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

目前，城镇基本医疗保险统筹层次类型：

第一，省级统筹：这主要在北京、天津、上海、重庆几个直辖市实施。 第二，地级市统筹。这主要在经济相对发达的部分地区实施。 第三，县级市统筹。这主要在经济相对落后的部分地区实施。 统筹账户和个人账户规模：

建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。

划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 统筹账户和个人账户支付：

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 与职工基本养老保险有所不同，职工基本医疗保险个人账户基金与统筹基金是彻底分离的。

社会统筹基金与个人账户资金来源与职责（用途）

社会统筹基金由用人单位缴费构成，采用现收现付制，基金通常一年一平衡 。 职责是支付本统筹地区全体参保人当期可能的大病（含住院和指定病种）费用——实际上只是支付按照制度规定应当由统筹基金支付的那部分，其余部分则由参保人个人账户支付或参保人自理。

例：青岛。主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。

个人账户资金来源：参保人个人所缴保险费以及用人单位缴纳的基本医疗保险费划出的一部分。

用于参保人的门诊费用和统筹基金所不支付的那部分费用（自费、自负、自付、自理等部分），个人账户一旦支付完毕，即由个人现金支付。

例：青岛。用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。

社会统筹基金支付：起付标准和最高支付限额

超过最高支付限额的医疗费用：可以通过商业医疗保险等途径解决。

起付标准以上、最高支付额以下的医疗费用：主要从统筹基金中支付，个人也要负担一 定比例。

起付标准以下的医疗费用：从个人帐户中支付或由个人自付 起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，

最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。 ?（二）新型农村合作医疗保险制度 基本原则：

（1）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,遵守有关规章制度,按时足额缴纳合作医疗经费;乡(镇)、村集体要给予资金扶持;中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。

（2）以收定支,保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支,收支平衡的原则,既保证这项制度持续有效运行,又使农民能够享有最基本的医疗服务。

（3）先行试点,逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发,通过试点总结经验,不断完善,稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加,逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。 组织管理：

（1）新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方,在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡。

（2）要按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构,原则上不增加编制。

（3）经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算,不得从农村合作医疗基金中提取。 筹资标准：

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 个人缴费：农民个人每年的缴费标准不应低于10元,经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。

集体扶持：有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定,但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

政府资助：地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元,具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区,地方各级财政可适当增加投入。从2003年起,中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。

费用支付：

农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。

有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法,既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。

对参加新型农村合作医疗的农民,年内没有动用农村合作医疗基金的,要安排进行一次常规性体检。

新农合vs.老农合：

新农合与传统的合作医疗相比，主要区别在于政府起组织和引导作用，在新农合的筹资中发挥着主要作用（新农合试点时个人、地方政府和中央财政各缴纳10元）。 新农合vs.城镇职工：

新农合是自愿参与保险，而城职保是强制医疗保险。

新农合主要补偿住院服务和门诊大病，以解决“因病致贫、因病返贫”问题，保护农村居民的财务风险，提高农村居民的健康水平。

城镇居民基本医疗保险 VS. 新型农村合作医疗 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 保障对象 参保原则 城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城市居民 主要保障住院和门诊大病医疗支出；有起付线、封顶线和共付机制的设计，患者负担部分医疗费用。 以家庭缴费为主，政府给予适当补助，有税收鼓励政策。普惠性补助及面向困难群体的专项参保补助；老人缴费参保。 以市为单位统筹 劳动和社会保障部门管理 农民以家庭为单位参保 自愿性原则 主要保障大额医疗费用或住院医疗费用；有起付封顶线和共付制的设计，患者负担部分费用。 家庭缴费为主缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；老人缴费参保。 以县（市）为单位统筹 卫生部门管理 保障范围 资金筹集 统筹层次 管理机构 ?（三）城镇居民医疗保险制度 参保范围：

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

在鼓励灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的基础上，采取有效措施，落实符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以选择参加城镇居民医疗保险的有关政策。 缴费与补助：

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。

参保居民：按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

国家：对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

同时，平衡政府与个人的责任，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制。

政府补助：

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从 2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。

中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭、60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。 费用支付：

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。

困难地区可以从纳入统筹基金支付范围的门诊大病起步逐步拓展门诊保障范围。 组织管理：对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第五章 工伤保险

?一、工伤的定义及其含义

工伤亦称职业伤害，指劳动者在生产劳动过程中所发生的或与之相关的人身伤害，包括事故伤残和职业病以及因这两种情况所造成的死亡。

（伤、残、亡、职业病） 职业病，是由于在生产过程、生产活动或职业中接触有害物质或固有的危害所造成的疾病。职业病并非是显性的工伤事故。 ?二、工伤保险的定义

工伤保险，又称职业伤害保险，是指劳动者在工作中或在规定的某些特殊情况下，因遭受意外伤害和患职业病，暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗嘱从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

两层含义：一是劳动者本人因工伤造成暂时或永久丧失劳动能力时，可以从国家和社会获得医疗救治、职业康复、经济补偿等物质帮助；二是劳动者本人因工伤死亡时，其遗嘱可以从国家和社会获得遗属抚恤、丧葬补助等物质帮助。 ?三、工伤责任认定

1.劳动者个人负责阶段

时代背景：资本主义早期

内涵：劳动者在工作中受到职业伤害的一切后果都由其本人承担 理论依据：“危险自负说”。18世纪英国著名经济学家亚当斯密在“风险承担”理论的观点，成为雇主推卸工伤责任的理论依据。 2. 雇主过错责任阶段 时代背景：伴随着资本主义工业化的发展进程，大机器所导致的工伤事故和职业病越来越多，给劳动者身心健康及其生活带来了严重的危害。劳动者纷纷起来抗争，要求雇主承担工伤赔偿责任，并取得了一定的胜利。

内涵：劳动者在受到职业伤害可以通过法律手段获得一定的赔偿。但这种赔偿是依据民事赔偿法律，通过法院的裁决实现的。劳动者只有证明工伤是由于雇主的过错造成的，法院才能判决雇主给予赔偿（以雇主存在着过错为赔偿前提）。

不足：一是劳动者很难提供证据证明工伤是由于雇主的过错造成的；二是法律诉讼费用往往太高，劳动者难以承受；三是劳动者起诉雇主，会带来被解雇的后果。因此，劳动者往往会放弃诉讼，最终得不到合理的补偿。

3.雇主无过失责任阶段

时代背景与内涵：到19世纪末，随着工人阶级斗争的胜利和社会文明的进步，德国、英国、法国等工业化国家普通确认了“职业危险原则”。

该原则认为：工业化给社会创造巨额财富的同时，也容易发生难以抗拒的工伤事故和职业 病；凡是利用机器或雇员体力从事经济活动的雇主或机构，均有可能造成雇员受到职业方面的伤害；而劳动者发生职业伤害．无论雇主是否存在过失，只要不是劳动者的故意所为，雇主就应进行赔偿；雇主支付职业伤害赔偿金是一笔“日常开支”，就像修理和维护设备的保养费和支付给工人的工资一样，是企业或雇主应负责的一部分管理费用。

?四、工伤保险的原则【1.无过失补偿原则2.个人不缴费原则3.补偿直接经济损失的原则4.因工伤残与非因工伤残区别对待原则5.补偿与预防、康复相结合的原则】

1.无过失补偿原则 无过失补偿原则：亦称严格责任或绝对责任原则，它是指劳动者在工作过程中遭遇工伤事故成职业病，无论企业或雇主是否有过错，只要不是劳动者本人故意所为，均按照法律规定的标准支付劳动者相应的工伤保险待遇。是工伤保险应道循的首要原则。

2.个人不缴费原则

工伤保险待遇“劳动力修复与再生产投入”性质：工伤事故属于职业性伤害，是在生产劳动过程中，劳动者为企业或雇主创造物质财富而付出的健康乃至生命的代价，属于企业生产成本的特殊组成部分。这是工伤保险与其他社会保险项目的根本区别。

3.补偿直接经济损失的原则 直接经济损失：即劳动者的工资收入，这种损失直接影响本人及其供养直系亲属的生活，也直接影响劳动力的再生产。因此，必须给以及时的较优待的补偿。

间接经济损失：指劳动者直接收入以外的其他经济收入的损失，包括兼职收入、业余劳动收入等。这部分收入不是人人都有，是不固定的额外收入，很难准确核定，不具有普遍性。

4.因工伤残与非因工伤残区别对待原则 因工受伤害：是由执行公务或在工作生产过程中，为社会或为集体奉献而受到的职业伤害所致，与工作和职业有直接关系；

非因工受伤害：与职业无关，完全是个人行为所致。

意外事故实行无过失责任原则并非取消因工和非因工的界限，必须严格区分因工和非因工界限。明确因工伤事故发生的费用应由工伤保险基金来承担。而且医疗康复待遇、伤残待遇和死亡抚恤待遇均要比因疾病和非因工伤亡待遇优厚。

5.补偿与预防、康复相结合的原则 补偿：不仅要考虑劳动者维持原来本人及家庭基本生活所需要的收入，同时还要根据伤害程度、伤害性质及职业康复等因素进行适当经济补偿。

工伤预防：是指事先防范工伤事故和职业病的发生，减少工伤事故和职业病的隐患，改善和创造有利于劳动者健康的、安全的生产环境和工作条件，保护劳动者在生产和工作环境中的健康与安全。

工伤预防的措施：一是通过缴费手段和费率机制将企业是否重视安全与本企业经济利益相联系(浮动费率)；二是通过工伤保险基金中的一小部分，开展预防的研究工作；三是通过各种手段，对工伤预防进行宣传教育和培训工作。

职业康复： 职业康复是指综合使用药物、器具、疗养护理、就业咨询、职业能力测定、就业前的职业教育均训练、就业安臵等多种手段，帮助因工伤残者基本恢复正常人所具备的工作、生活能力和心理状态的一项工作。

?五、工伤保险的基本内容【工伤范围认定、工伤鉴定、工伤保险待遇、工伤保险基金、工伤预防与职业康复】

（一）工伤范围认定

1.工伤事故：因工作原因直接造成的伤害；某些因工作原因间接造成的伤害：上下班途中发生的事故等（国际劳动组织的规定）

2.职业病

（二）工伤鉴定 所谓工伤鉴定，是指劳动者因工伤事故或职业病致残，由国家法律规定的工伤鉴定机构对其丧失劳动能力的程度进行鉴定。

工伤鉴定是落实工伤保险待遇的基础和前提条件：确定是否属于工伤事件，导致伤害的严重程度，是决定劳动者遭受伤害后能否享受工伤待遇以及享受哪一等级待遇的直接依据。

1.劳动能力鉴定

两方面内容：一是人身能力丧失。二是工作能力丧失。 国际劳工组织因工伤造成的劳动能力丧失的四种划分：永久完全丧失劳动能力、永久部分丧失劳动能力、暂时完全丧失劳功能力、暂时部分丧失劳动能力。

中国因工伤造成的劳动能力丧失的三种划分：完全丧失劳动能力、大部分丧失劳动能力、

部分丧失劳动能力。

劳动功能障碍程度：分为10个伤残等级；最重的为一级，最轻的为十级

生活自理障碍程度：分为3个等级：生活完全不能自 理、生活大部分不能自理和生 活部分不能自理

2.致残程度鉴定

鉴定办法：按照器官损伤、功能降碍、医疗依赖三个方面将工伤、职业病伤残程度分解为相应等级。

它并不直接评价劳动者劳动能力的丧失程度，而是通过致残程度的相对严重性，来间接反映劳动能力的损害程度。

优点：不直接测试劳动者伤残后的劳动能力，操作较为简单；缺点：不能准确反映劳动者劳动能力的损失程度。

（三）工伤保险待遇 1.医疗待遇

医疗待遇是指劳动者因工伤所发生的合理的医疗费用，主要包括挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费等（远远优于普通医疗保险待遇）

一般由国家或雇主负责支付，而不由劳动者本人负担。实行工伤雇主责任保险的国家，医疗待遇由雇主支付。

2.伤残待遇 内涵：伤残待遇是指劳动者因工伤丧失劳动能力时，由工伤保险经办机构所给予的现金津贴。

类型：暂时伤残待遇（工伤津贴）、永久伤残待遇（年金） 暂时丧失劳动能力&永久丧失劳动能力

指劳动者因工伤处于医疗救治期间，尚未进行丧失劳动能力的鉴定，在此期间被视为暂时丧失劳动能力。

劳动者医疗救治结束后，经过工伤鉴定，丧失劳动能力的，被视为永久部分（完全）丧失劳动能力。

A.暂时伤残待遇：又称工伤津贴，是对因工伤暂时丧失劳动能力的劳动者失去工资收入所给予的一种经济补偿。

B.永久伤残待遇（完全永久伤残待遇、部分永久伤残待遇）：大多数国家对于永久伤残待遇都是定期支付的，故亦称年金。

3.死亡待遇

死亡待遇是指劳动者因工伤死亡后，支付给劳动者遗属的经济补偿。 类型：丧葬补助、遗嘱抚恤金 （四）工伤保险基金

工伤保险基金是为支付工伤保障待遇，开展工伤预防和职业康复等费用而专门设立的一项社会保险基金，它是工伤保险制度顺利实施的物质保证。 基金筹集的主要原则（社会保险）：

一是企业或雇主缴费原则；二是按风险程度征收、调整保险费原则。 缴费基数：绝大多数国家的工伤保险费都是以企业上一年职工工资总额为基数，按照一定的比例缴纳。

缴费费率：①差别费率②浮动费率③统一费率 筹集方式：①当年平衡 ②阶段平衡 ③总体平衡 （五）工伤预防与职业康复（略好吗）

?六、中国的工伤保险【工伤保险的目的、工伤保险的原则、工伤保险的实施范围、工伤保险基金、工伤的范围(视同、认定)、工伤认定程序与劳动能力鉴定、工伤保险待遇】

（一）工伤保险的目的

一是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的 职工获得医疗救治和经济补偿； 二是促进工伤预防和职业康复； 三是分散用人单位的工伤风险。 （二）工伤保险的原则

第一，与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则。 第二，倡导社会主义道德风尚的原则。

第三，切实维护和保障职工基本权益的原则。 第四，权利与义务相对应的原则。 （三）工伤保险的实施范围

中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织；有雇工的个体工商户

（四）工伤保险基金

基金管理：工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。

工伤保险基金应当留有一定比例的储备金，用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付；储备金不足支付的，由统筹地区的人民政府垫付。

工伤保险基金逐步实行省级统筹。 基金构成：用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金。

工伤保险费率：行业差别费率国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率； 行业内费率档次：根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。

（六）工伤的范围

（七种应当认定为工伤的情形、三种视同工伤的情形、三种不能认定或者视同工伤的情形）

1.七种应当认定为工伤的情形

A.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； B.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

C.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； D.患职业病的；

E.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

F.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

G.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 2.三种视同工伤的情形

A.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的 B.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的

C.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3.三种不能认定或视同工伤的情形

A.故意犯罪的B.醉酒或者吸毒的C.自残或者自杀的

（六）工伤认定程序与劳动能力鉴定 1.工伤认定程序 用人单位提出申请：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会 保险行政部门提出工伤认定申请。 应当提交的材料：

1.工伤认定申请表（应当包括事故发生的时间、地点、 原因以及职工伤害程度等基本情况。）

2.与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的 证明材料 3.医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病 诊断鉴定书）

社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。

对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。

社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。 2.劳动能力鉴定

劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度（十级）和生活自理障碍程度（三级）的等级鉴定。劳动能力鉴定结论是工伤职工享受工伤保险待遇的依据。

劳动能力鉴定委员会由劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。

劳动能力鉴定委员会分为两级：设区的市一级和省、 自治区、宜辖市一级。 鉴定的程序： 1.提交鉴定申请。 由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。 2.做出鉴定结论 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。 设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。 设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的：可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治 区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

（七）工伤保险待遇（医疗、工资、伤残、死亡待遇） 1.医疗待遇

A.工伤医疗费用 B.康复性治疗费用（VS.医疗保险费用） C.辅助器具安装配置费用 D.住院伙食补助费 E.转外地治疗的交通、食宿费 2.工资待遇

职工因需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。（特殊可延长，但不得超过12个月）

工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照《条例》的有关规定享受伤残待遇。 3.伤残待遇（一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费） （1）一次性伤残补助金

职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，由工伤保险基金支付伤残职工本人7个月至27个月工资（本人工资）的一次性伤残补助。

（2）伤残津贴补助金

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。从工伤保险基金按月支付伤残津贴。由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

职工因工致残被鉴定为五级至六级伤残的，保留劳动关系：由用人单位安排工作。难以安排工作的：由用人单位按月发给伤残津贴。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系：由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的（无伤残津贴），劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

（3）生活护理费

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

4.死亡待遇

（1）丧葬补助金（2）供养亲属抚恤金（3）一次性工亡补助金标准

工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：丧失享受待遇条件的；拒不接受劳动能力鉴定的；拒绝治疗的。

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