检验科各项管理制度

检验科工作制度

1 实行科主任负责制、健全科室管理系统。加强医德教育、坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。进行检验理论与方法学研究，不断开展新的检验项目，积极开展检验教学，不断提高全员素质。密切与临床科室的联系，参与临床医疗、教学和科研工作。

2 实验室内应保持整洁、安静。工作前、后均要进行卫生打扫和整理。 3 检验单由具有处方权的医师逐项填写，规范完全，临床诊断和检验目的应明确，全名签字。要向患者或家属详细交待标本采集和送检等注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。

4 检验人员需经检验科主任审批报告权后方能签发报告，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应有带教老师审核签发，院外的标本应由科主任或科主任指定的人员签发报告。

5 遵照《临床检验操作规程》，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度，精密度，定期进行校正。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。

6 加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制订质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加室间质量评价。

7 健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量进行登记和统计，要填写完整、准确，妥善保管，归档存放5年。

8 制订全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极进行科研的选题，论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

9 建立制度执行情况的监督检查措施，重视信息反馈，切实抓好制度的落实和完善。

检验科技术质量管理制度

1 必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加强技术质量管理。

2 建立和健全科室技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责检验科技术质量管理工作。管理内容包括：制订目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告。

3 各专业实验室要制订质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有终结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。

4 加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器须经校正合格后，方可用于检测标本。

5 及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作的正常运转。

6 建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

7 做好新技术的开发和业务技术的保密工作。 8 积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

急诊检验管理规定

1 急诊检验的要求

1.1 检验人员接到急诊样本后，应及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成。

1.2 急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验电子申请单，申请单上需注明“急”（特殊情况可用纸质申请单，但须注明“急诊”），标本由护士或科室义工急送检验科。

1.3 若需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或科室义工连同检验单一起送至检验科。

1.4检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理。

1.5 急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。

2 急诊检验的范围 ---急诊患者。 ---门诊危重患者。

---急诊室观察室患者或病情突然变化者。 ---住院重症患者或病情突变者。 3 急诊检验项目

3.1 血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目、疟原虫检查等，以及临床特需的检验项目。

3.2 尿液常规检验：尿蛋白、尿沉渣镜检、尿糖、尿酮体、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。

3.3 大便常规检验：理学检验、涂片镜检、隐血试验等以及临床特需的检验项目。

3.4 脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性及定量、氯化物定量、糖定性或半定量、涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。

3.5 生化检验：K、Na、CL、CA、GLU、CR、BUN、AMY、CHE测定，血气分析，心肌标志物测定，氨基转移酶，以及临床特需的检验项目。

3.6 胃液毒物分析：如有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。 3.7 急诊血型鉴定及交叉配血试验。

3.8 其他项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

检验科值班制度

1、检验科根据承担的任务在非办公时间和节假日安排人员值班。 2、值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短暂离开，应在门诊窗口上标识明显标志的去向牌。

3、值班人员负责检查各种仪器是否正常运转，如有异常立即处理；如处理有困难，应向有关部门报告。

4、严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必需的准备工作。如有尚待处理的工作，要向接班人员交待清楚。

5、值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即上报以取得指导和支持，不得回避和推诿。

6、值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。

实验室生物安全管理规定

【实验室的设计与建造】 1 实验室门宜带锁、可自动关闭。

2 每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处。

3 实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙。

4 实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。

5 实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物。

6 应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理。

7 应有专门放置生物废弃物的容器。 8 应设置洗眼装置。

9 实验室出口应有发光指示标志。

10 实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。

11 实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。

12 安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。

【实验室安全设备及个体防护】

1 实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。

2 当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。

3 在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区

域(如休息室、图书馆、门房)时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。

4 可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等)，也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。

5 可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。

【实验室安全制度建设和操作】

1 实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。

2 禁止非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

3 禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

4 接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。 5 以移液器吸取液体，禁止口吸。 6 使用尖锐器具时注意安全操作规程。

7 按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。 8 每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

9 所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。

10 如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等)；

11 必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理；

12 生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

13 工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。

14 实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。

15 人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。

实验室危险品管理规定

1、易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或外包装上有明 显标识。

2、易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规定，并根据物品种类、性质，设置

相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。

3、易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后必须定期检查。

4、储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火设施。

5、使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全防护措施和用具。

6、剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作。 7、菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。 8、仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。

9、使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。

实验室内务管理规定

1 本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。

2 禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准

后方可进入。

3 在实验室内工作必需穿工作服。人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。

4 可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜到实验室外。脱掉手套和离开实验室前要洗手。

5 实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用。保证走廊和过道通畅。

6 保持实验室清洁卫生。

7 禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。 8 与本实验室无关的物品不得进入实验室。

9 工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗。

10 每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。

实验室废物处置管理规定

1 医院垃圾分类：

1.1 生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、

1.2 医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及

其中：

1.2.1感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；⑵隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾；⑶病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；⑷各种废弃的医学标本；⑸废弃的血液、血清；⑹使用后的一次性医疗用品与器械。

1.2.2病理性废物：⑴废弃的人体组织和器官；⑵医学实验动物的组织、尸体；⑶病理切片废弃的人体组织、病理切片。

1.2.3损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。

1.2.4药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。

1.2.5 化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。

1.3

2 检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，确保由经过适当培训的人员使用适当的个人防护装备和设备处理危险废弃物，由总务科派专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物储存处贮存，并按规定统一交由医疗废物处理中心处置。

3 实验室废弃物应置于适当的密封且防漏容器中安全运出实验室。 4 所有生物性材料应弃置于专门设计的、专用的和有标记的用于处置危险废

弃物的容器内，生物废弃物容器的充满量不能超过其设计容量。

5 利器（包括针头、小刀、金属和玻璃等）应直接弃置于耐扎容器内。 6 有效氯消毒剂：500mg/片，检验科常用消毒浓度为1500mg/L,应用3片配置1L,并用检测试纸定期检测。

7 本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。

8 全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。

9 废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。

10 重复使用的试管、玻片等物，浸泡于消毒液中2小时以上，由义工负责清洗→烘干→高温消毒。

差错事故登记报告制度

1 全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。

2 事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。

3 差错：由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。

一般差错：

①不遵守操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破、损坏标本，影响检验者。

②漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写错检验结果并已发出报告者。

③计算错误，写错报告难以挽回者。

④使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。

⑤其他不属于严重差错和事故的差错者。 严重差错：

①因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以致不能检验者。

②重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。 ③血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成严重后果者。 4 无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。

5 要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。

试剂管理制度

1 检验科所用试剂均执行投标采购的原则。要求试剂质量要合格，有三证；各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及相关部门审批。

2 确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

3 试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。

4 各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理。要做好记录。

5 所用试剂按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要妥善保存。

6 确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。

医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管

一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

4、无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及

时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒剂浸泡或灭菌）。

6、检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。

7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8、保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。在进行各种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9、各种卫生学监测达到要求。

10、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

标本管理制度

1 全科人员应重视检验标本，正确采集、运送、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。否则，应追究当事人责任。

2 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。

3 接受标本必须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。不符合要求的应退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范，如有不符合要求者，应予退回；要求在纠正以后，再予接受。

4 向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。 5 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。

6 检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水、胃液、血液等标本，检验后应保存至少一周，以备查对。

检验医学危急值报告制度

1 为了增强实验室检验工作者的责任心，提高检验工作者理论水平，增强服务临床的意识与沟通，使得临床医生能及时、准确地得到危及患者生命的检验结果信息（危急值），迅速给予患者有效的干预措施或治疗；同时，为了完善《医疗事故处理条例》中的举例责任，特制订本“检验医学危急值”报告制度。

2 检验危急值的设立：

K＜2.50mmol/L＞6.20mmol/L； Na＜120mmol/L﹥160mmol/L； Cl＜80mmol/L﹥125mmol/L； Ca＜1.50mmol/L＞3.50mmol/L； Glu＜2.20mmol/L＞33.3mmol/L； AMY、CK随做随报 ；HGB＜50g/L＞200g/L WBC＜1.0×109/L＞40.0×109/L； PLT＜30×109/L； PT>30s；APTT＞80s；INR＞4.00；血气分析PH≤7.1≥7.6，PCO2≤20 mmHg≥80 mmHg，PO2≤45 mmHg成人，≥250 mmHg；新生儿，≥110 mmHg.。

3 临床检验中危急值的处理

3.1 当出现上述危急值时，在确认仪器设备、检测试剂、检验程序正常和正确的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

3.2 临床医生接到电话后首先考虑两点：该结果是否与临床症状相符；如果临床症状不符，样本的留取是否有问题？如需要，马上重留标本，复查。

1 档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。

2 档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏纸打印，不得任意抽样或丢失 , 不得向无关人员泄露。

3 档案资料应登记、分类、编号 , 并有专人保管。

4 归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程应至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。

5 档案资料多时，为便于查阅可建立索引。 6 外来人员查阅档案资料，均应经科主任同意。

7 上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。可用加密措施保护档案的安全。

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