防人因失误工具

防人因失误工具的应用

在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。 1班前会

交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。班前会的具体要求见《运行值班管理》。 2工前会

每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细。 工前会的一般步骤：

-审视人员知识和经验；

-介绍并讨论关键步骤； -识别可能出错的情形；

-预想最坏情景和后果； -评估预防措施和预案；

工前会的一般要求：

-召开时间尽可能接近执行任务的时间； -选择不受其他不必要事情干扰的地方；

-使用合适的检查清单方便工前会的召开； -所有参加者都有充分的机会提问； -检查工作程序是否适用于本项工作；

-所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求； -向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式； -对关键步骤进行讨论分析；

-分析潜在的风险，识别可能出现的失误；

-预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施；

-回顾厂内外相关的经验反馈；

工前会常见失效症状：

-作业相关人员没有到齐； -会前未完成必要的准备； -会议环境容易让人分心； -缺少提问、讨论和互动； -不讨论安全风险和措施； -不讨论人因陷阱和措施； -不讨论相关的经验反馈； -讨论内容笼统而不具体； -工前会后更换作业成员；

3使用和遵守程序

按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。同时需做到以下要求： 1) 确保正确理解程序的目的和含义；

2) 使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作； 严格按规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求； 执行操作前明确预期的响应，操作后确认是否得到预期的响应；

5) 阅读并关注程序中的“注意问题”、 “经验反馈”、“应具备的条件”

及“备注”信息； 4自检

任何操作，尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。

1) Stop停顿： 开始操作前先停下来，集中注意力到当前工作中，审视将要执行的操作内容； 2)

Think 思考： ? ? ? ? ?

3)

将要进行什么操作；

当前环境、状态、条件是否适合进行该操作；

查找并确认操作对象的机组号、设备KKS码是否正确； 预期的响应和指示；

出现与预期不一致的响应时怎么办；

3) 4)

Act 执行： ? 眼睛注视操作对象； ? 用手或鼠标指向设备；

?

按唱票制的要求，大声读出/复述：设备名称、完整的KKS码和将

要进行的操作，提高注意力；

? 按程序执行操作；

4) Review审查：

? 确认实际响应是否和预期的相一致；

? 如果不一致，按照事先确定的方案采取行动或将设备置于安全状态，并报告上级； 5监护

对改变设备状态的操作，实习授权和初级授权人员应在具有中级授权的人员监护下执行，对于重要操作及有较大风险操作的情况下需要在监护下执行，且工作过程中监护人和操作人一般应分工明确、固定，不能在工作过程中随便调换角色。如确实需要调换角色，应该在工作交接清楚后再调换。

监护的一般要求：

1) 两人在同一时间、同一地点执行同一工作任务，其中一人操作，另一人同步确认； 2) 监护人持有操作单等运行文件，并逐步记录；

3) 监护人和执行人确认正确的设备、部件，在此过程中，需执行唱票制，大声读出/复述：设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作，提高注意力； 4) 监护人和执行人就将要进行的操作取得一致； 5) 执行人在正确的设备部件上按程序执行操作；

6) 监护人对执行人操作的对象、操作的内容进行同步检查，发现不一致时，立即阻止

执行人继续操作；如果一致，则告知执行人“操作正确”； 6三段式交流

1) 三段式交流过程包括如下步骤：

? ? ?

发送信息：发送者提供清晰、简明的信息，要求复述；

重复信息：接收者用自己的语言向发送者重复信息，要求确认； 确认信息：发送者确认接收者正确理解了信息（通常回答“正确”）

?

2)

必要时，发送者或接受者可提1到2个问题以确认信息准确无误。

至少下列情况，必须使用三段式交流： ? 下达设备操作指令； ? 执行唱票监护操作； ? 通报系统设备参数； ? ?

接受电网调度指令； 火险急救电话报警；

3) 使用三段式交流过程中的注意事项：

? 在口头交流中，遇到字母、数字以及其他容易混淆的发音时，重复或使用约定的发

音；

?

对设备编码、系统编码、数字等重要信息，重复或加强语气；

? 口头信息传递应该清楚、简洁、易懂，各值人员所用方法和术语应该一致，并且利用有关反馈来验证所传信息的准确性；

? 在沟通交流过程中“问一两个问题澄清疑点”有利于降低由于信息沟通导致的人因失误，面对面沟通可以引起对方充分注意；

? 不良的沟通习惯：信息沟通交流时，其中一个人还在忙于手中的工作、或没有问一两个简单问题以确认信息的正确性、或没有使用三段式交流，将有可能导致信息传递失误或失误概率的增大。 7质疑的态度

在工作中，坚持质疑的态度，及时发现问题并加以解决。 1) 质疑的一般步骤：

?

? ?

2)

? ? ? ? ? ? ? ? ?

审核来源：确保采用的信息来自合格、可靠的渠道； 自我验证：确保信息与内在经验、知识和期望相符； 独立核实：用独立、合格的信息渠道支持和确认信息； 一般要求：

从不同的角度挑战前提和假设； 采取行动前考虑可能的意外； 本着建设和关心的态度质疑； 无论对象均保持质疑的勇气； 被质疑者保持开放接收质疑；

疑问未澄清时停下来并求助；

识别“看起来不正常”的情况，并查找造成这种情况的原因； 不确定时暂停；

在采取行动或进行决策前做好预想；

? 审慎、积极地质疑他人的观念和假设；

? 说出你的问题或疑虑及其理由，以关心、帮助的态度提出挑战性问题；

?

决策时制定一名“唱反调者”进行辩论；

? 不做任何假定；

8不确定时暂停

工作过程中，遇到不确定或有疑问时、出现工作任务假设条件以外的情况时、对他人感到有疑惑时、出现非预期的结果或不熟悉的情形时、预期中的现象没有发生时、他人提出疑惑或担忧时，需要：

? 停止操作； ? 将工作对象置于安全状态；

? 报告上级；

? 在继续工作前先解决问题；

需要避免以下行为：

? 主观认为不会出现不利的情况，过于自信； ? 不考虑那些不经常遇到的问题；

? ?

不接受经验丰富的人员的帮助； 忽视资历浅的人员提出的问题；

? 因担心难堪而不请求帮助；

9严谨的工作作风

? ? ? ? ? ? ? ?

工作前先理解工作程序； 按程序办事，并逐条记录； 对意外情况保持警惕；

必要时请求帮助；

追求纪律性、时间性，条理性；

谨慎小心的工作，不贪图省事，不走捷径； 虚心听取他人的意见；

工作中戒骄戒躁、对待任何工作均需认真细致地执行；

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