医院临床检验手册2016版（二）

目 录

四、**医院实验前阶段的质量保证 ................................................. 2 五、**医院检验医学急诊项目报告时间 ............................................ 16 六、**医院检验医学急诊项目危急值 .............................................. 16

四、**医院实验前阶段的质量保证

全员参与的、全过程的质量管理是全面质量管理的一个重要组成部分。根据检验工作的特点，可将实验室质量管理分为分析前、分析中分析后三个阶段。根据不同阶段的特点和要求，提出相应的质量保证措施，标志着实验室质量管理水平进一步提高和完善。从检验医学的要求来看，检验人员不能只考虑分析阶段的质量控制，还必须重视和参与分析前及分析后阶段这一环节的质量保证。

为保证检验结果真实客观的反映患者当前病情所应采取的必要措施。这主要是检验项目的正确选择，病人的准备，标本的正确采集、保存和输送（至实验室）过程的控制。

这一环节实际上是实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，因为这一环节如得不到保证，即使有最好的仪器，最好的方法，检验结果最“准确”，但它不能真实的、客观的反映患者当前的病情，甚至还可能起误导作用。这方面需要医师、护士甚至患者的参与和配合。

一、检验项目的正确选择

一个就诊者需作什么检查，如影像学、心电图、内镜、病理学检查等，往往由临床医师根据病人病情来决定，但检验人员特别是检验医师在检验项目的选择中应发挥应有的作用。

（一）参与检验项目选择的理由

检验项目的选择是临床工作与检验工作结合的起点，实验室工作人员在检验项目的正确选择具有不可替代的作用，

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原因如下：

1、检验医学近来发展很快，新的检验项目不断出现，原有的项目不断被更新，临床医师可能会对新的检验项目及其应用不够了解。在临床医师还不了解这些新的检验项目时，检验人员应予以介绍和推荐，如为了患者的安全，外科医师在手术前一定要选用活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数作为有无出血倾向的指标。

2、有的临床医师由于习惯会忽略应做的检验项目。如一些长期应用抗生素的患者，往往会被忽略做菌群失调有关检查，如深部真菌的检查；一些溶血性疾病不完全抗体也往往被忽视不做等。还有一种情况是在对病人标本分析过程中，检验人员可以发现一些临床医生发现不了的情况，这时检验人员有责任提醒医师做相关检验，如病人无黄染现象，但血清黄色过深，应建议作有关胆红素的检查。

3、有些医师对检验项目临床应用评价指标不够熟悉，这样就会影响到检验项目的正确选择，已影响到对检验结果的解释。如某些肿瘤标志物应用于早期诊断敏感度不高，但有些医师将这些肿瘤标志物（如CEA）用于早期筛查，就不易得到理想结果。

4、临床医师往往不完全了解检验科有多少种检查项目对某病有诊断或鉴别诊断价值，需要向检验人员咨询。 事实上临床医师忽略了某些检验，或某些检验项目选用以不合理的情况并非偶见。无论是提高服务质量还是医疗质量，协助临床医生选择检验项目是每个检验工作者义不容辞的责任，但首先是检验医师的责任。检验医师应是沟通临床与检验工作的桥梁，当然检验医师的职责是协助临床医师做出正确的检验项目选择，应是建议性的意见。

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（二）检验项目选择的原则

1、有效性：首先应考虑诊断价值。主要考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度。当然我们希望某个实验的敏感度和特异度都非常高，但实际情况并非如此，通常每项实验的敏感度和特异度都有一定的限度，因此在不同情况下，侧重点应有所不同。

在对人群进行筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目以防止假阴性，筛查出的可疑者应作进一步检查。同样在临床诊断时为除外某些疾病，亦可选择敏感度较高的检验项目，当结果阴性（或正常）时可缩小诊断范围。

为了对疾病进行确诊，应选用特异度较高的试验，或阳性似然比及验后概率比较高的试验，这对确诊有较高的价值。如呼吸道感染伴有发热的病人，白细胞计数及分类仍是判断有无细菌感染一个灵敏指标，但确诊细菌感染或何种细菌感染，还需依靠细菌培养。

如果在疗效观察或治疗监测时，应选用对疗效或监测直接有影响且比较灵敏的实验。如缺铁性贫血疗效观察，在常规检查中红细胞体积分布宽度（RDW）就不如网织红细胞、红细胞计数及血红蛋白测定（在鉴别缺铁性贫血时，RDW优于红细胞计数及血红蛋白测定）；肿瘤患者术后或放疗、化疗疗效及病情转归的观察，有关的肿瘤标志物的监测应有较大意义。Warfarin抗凝治疗时，宜采取凝血酶原时间（PT）作为监测手段；而用肝素抗凝治疗时，则选用APTT较为理想。

2、时效性：及早确诊是临床医师和患者的共同的期望。在检验工作中应尽量满足这一要求，但在下列情况下难以作到这一点。

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（1）有一些检查需要一定的时间才能得出结果，如细菌培养。

（2）有一些实验室对某些项目并非天天进行实验，而是在规定时间内进行。

这时就需要采用相应的补救办法。最常用的就是用一些快速方法和筛查方法，如怀疑泌尿系有革兰氏阴性菌感染时，可先进行尿亚硝酸盐试验；急性冠状动脉综合征（ACS）患者一时作不了肌钙蛋白T或I定量测定时，可用快速的胶体金免疫层析法进行定性或半定量测定等。但必须指出，这些快速的检测和筛查方法不能完全代替传统的经典的方法（如培养和定量的方法），应该引起大家的注意。

临床上经常遇到的另一种情况是，当怀疑某患者的疾病有几种可能时，往往采用序贯试验的方法，先作某一检查，这一检查敏感度一般比较高，然后根据检查结果再选用另外的检查进行确诊，（这些试验包括心电图、B超、CT、MRI等检查）。在检验工作中，则经常是几种试验同时进行，这样用以缩短确诊时间。历来检验工作中就有许多常规试验（血常规、尿常规、便常规等等），近年来在生化、免疫等不同领域以形成了许多“组合”。这应该是以向临床提供更多有用的信息及帮助临床医师尽早确诊为目的。不同医院情况不同，组合不可能完全一致，但必须考虑其合理性。其原则应是有效、实用。

组合一般有下列几种情况：

（1）为提高敏感度而形成的组合。如两种或几种肿瘤标志物的联合应用进行平等试验来提高发现某些肿瘤的阳性率，但这种情况是以降低特异度为代价的。

（2）为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同组合。前者如肝功检查，后

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