福建省立医院北院 福建省老年医院

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住院病案首页

医疗付费方式：□

健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □1.男2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地地址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医院机构转入 9.其他 临床路径 □ 1.是 2.否 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码

损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断 病理号 疾病编码 药物过敏 □1.无2.有 过敏药物 死亡患者尸检 □1.是2.否 血型 □1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日

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离院方式 □ 1.医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他

是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有 ，目的 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟， 入院后 天 小时 分钟

医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困求助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

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