隧道施工样表

国家高速公路十堰至天水联络线 陕西境（鄂陕界）白河至安康公路

洞门端翼墙基础检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施1表

隧道名称 检查桩号或部位 点 位 项 目 xxxx（ZK1+341～ZK3+046） ZK1+341～ZK1+343 洞门端墙基础 左翼墙 1 2 / / / / 洞左端墙 1 2 检查日期 土石分类 洞右端墙 1 2 1 xxxx.xx.xx 黄土、 右翼墙 2 / / / / 设计高程(m) 实测高程(m) 超欠挖(cm) / / 705.200 706.450 705.199 706.498 +0.1 +0.2 706.450 707.450 / 706.498 707.450 / +0.2 0 基底几何尺寸对照: 基地设计长度x，实测：x、x、x、x、x、;设计宽度x，实测：x、x、x、x、x、 经对照， 基地几何尺寸符合设计要求。 基底地质及水文地质描述: 为强风化片岩，节理、裂隙发育，岩体破碎,有裂隙水、孔隙水渗水。 基底地层及承载力与设计对照后的处理意见: 基地为强风化片岩，设计地基承载力不小于300kpa,实测承载力为200kpa,要求用xx厚片石砼处理基底。 基底背后边坡检查: 边坡已稳定，可能滑塌的表土、灌木及山坡危石已处理。 其他: 检查 施工单位意见: 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见: 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 记录 复核

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明洞防水层施工检查表

合同段:A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施2表

工程名称 检查项目 搭接长度（mm） 卷材向隧道延伸长度（mm） 卷材于基底的横向长度（mm） 沥青防水层每层厚度（mm） 防水材料 材质、规格 外观质量 防水材料 布设情况 检查 施工单位意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 xxxxx （ZK1+341～规定值或允许偏差 ≥100 ≧500 ≥500 2 105、105、106 520、520、523、521、520 523、523、521、523、525 2、2、2、2、2、2、2、2、2、2 检查桩号 ZK1+341～ZK1+345 检查日期 xxxx.xx.xx 实测或实测偏差值 EVA/ECB防水板、1.2mm厚,350g/m2土工布。 表面平顺、无折皱、无破损等现象，接缝、补眼密实饱满、无气泡、空隙。 与二衬混凝土密贴，松紧适度，无紧绷现象 记录 复核

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明洞回填检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施3表

工程名称 检查项目 回填层厚 （mm） 两侧回填高差（mm） 坡度 回填压实质量 回填过程中防水层的损毁及补救情况 回填层厚（mm） 拱顶以上回填 压实质量 压实质量符合设计要求 xxxx（ZK1+341～ZK3+036） 规定值或 允许偏差 ≤300 ≤500 1：0.15（不大于设计） 压实质量符合设计要求 检查桩号或部位 ZK1+341～ZK1+345 土石类别 碎石土 实测结果(第一层) 270、271、270、270、275 320、321、320、325、322 1：0.15、1：0.15、1：0.15 压实质量符合设计要求 无损毁 255、278、280、290、280 隔水层 设置情况 30cm厚粘土隔水层与边坡、仰坡搭接良好，封闭紧密 检查 施工单位意见： 记录 复核 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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隧道超前钢管（锚杆）支护检查表

合同段:A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施4表 工程名称 检查桩号 或部位 检查项目 长度（m） 孔位（mm） 钻孔深度（mm） 孔径（mm） xxxxx （ZK1+341～ZK3+036） ZK3+380～ZK3+383.75 拱部 规定值或允许偏差 围岩级别 检查结果 V 备注 实作 31 无缝钢管Φ50×4 5.0（不小于设计） 5.02、5.05、5.05、510 400（±50） 5000（±50） ≥Φ50＋15（符合设计要求） 402、401、402、410 4995、4980、5010、5020 70、70、71、70 设计 31 无缝钢管Φ50×4 检查项目 数量 材料及规格 超前钢管 （锚杆） 搭接长度（m） 间距（m） 外插角α 示意图 ≥1.0 0.40 7° 1.25、1.23、1.23、124 0.39、0.38、0.41、0.41 7°、7.5°、 7.8°、8° 安设情况、注浆方法、材料及配合比： 沿开挖轮廓线环向均匀布设，采用液压注浆泵注浆。注浆压力0.5～1.0MPa。水灰比 1:1水泥浆 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 记录 复核

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洞身开挖围岩观测记录表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施5表 工程名称 xxxxx （ZK1+341～ZK3+036） 检查桩号或部位 ZK1+380～ZK1+381 上断面 设计 围岩级别 V 围岩类型、节理发育及地下水情况： 为强风化片岩，节理、裂隙发育，岩体破碎，围岩易垮落，沿裂隙有渗水现象 本循环进尺炮眼布置断面图及装药情况： 周边眼间距：40cm 循环进尺(m):1.0； 钻眼数量(个):148； 炸药单耗（kg/m3）:1.16； 炸药消耗量（kg）:72.3； 本茬炮进尺（m） 炮眼残痕 情况 周边眼合计数量（个） 保留眼迹的周边眼个数（个） 保存率（%） 检查 施工单位意见： 记录 1.0 48 28 58 复核 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日

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隧道中心排水管安设检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施6表

合同段 A-CD xx 工程名称 检查日期 xxxx.xx.xx xxxx.xx.xx 桩号或部位 ZK1+341～ZK3+036 检查范围 ZK1+350～ZK1+450 中心排水管 排水管型号、规格、材质： 桩号项目 设计 流水面 标高 实侧 误差（mm） ZK1+350 ZK1+370 ZK1+390 中心排水管轴线偏位（mm）： 1． ZK1+350 20 2． ZK1+370 35 3． ZK1+410 15 4． ZK1+420 20 5． ZK1+430 25 接头连接及安设： 过滤层设置：（管基及干砌片石设置） 排水沟两侧设置3—5cm过滤碎石，碎石洁净饱满 安设质量综合评价： 中心排水沟断面尺寸、纵坡、外观质量等符合设计及规范要求 检查 记录 复核 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日

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大管棚施工现场质量检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施7表

工程名称 桩号或部位 检查项目 管棚长度(m) 环向间距(cm) 管棚钢管直径(mm) 壁厚(mm) 管棚孔口距开挖轮廓线 管棚外插角(°) 一个断面上的根数 成孔直径(mm) 钢管管位偏差(mm) 接头 注浆终孔压力(MPa) 浆液扩散半径 注浆总量(m3) 浆液配合比 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 监理工程师意见：经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 xxxx （ZK1+341～ZK3+036） ZK1+345～ZK1+375 拱部 设计值 33 40 108 6 2° 31 120 丝扣连接 2.0MPa 0.5m 13.2 水灰比 1：1 设计值或 允许偏差 ≥33不小于设计 40±5 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 ±50 丝扣连接 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 记录 检查日期 实测值 33、33.5、33.8、33.1 40.3、39.5、41.0、42.5 108、108、108、108 6、6、6、6 2°、2°、3°、2° 31 121、121、122、123 20、25、25．20 丝扣连接 2.0、2.1 0.53、0.52 13.8 水灰比 1：1 复核 xxxx.xx.xx 备注

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超前小导管注浆现场质量检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施8表

工程名称 检查桩号或部位 检查项目 小导管长度 间距 直径 壁厚 孔深 外插角 一个断面上的根数 注浆终压 扩散半径 注浆总量 水泥强度等级 浆 液 配 合 比 缓凝剂（CaCl2）掺量 水玻璃浓度 水泥浆与水玻璃 体积比 浆液初凝时间 水泥浆流失量 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 记录 复核 水泥浆浓度 xxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380～ZK1+383.75 拱部 设计值 5m 40cm 50mm 4mm 5m 7° 31 1.0MPa 0.3m 0.35m3 P.042.5 允许值 不小于设计 40±5cm 符合设计要求 符合设计要求 5±0.05m 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 不小于设计 检查日期 实测值 5.01、5.02、5．01、5.03 41、39、40、39 50、50、50、50 4、4、4、4 5.01、5.01、4.09、5.03 7°、7°、7.8°、8° 31 1.0、1.1、1.0 0.35、0.31 0.39 P.042.5 xxxx.xx.xx 备注

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洞身开挖检查记录表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施9表

工程名称 检查部位平面位置 附断面图 （根据实际情况绘制，或附激光断面图）环向间距100 cm 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 记录 复核 xxxx （ZK1+341～ZK3+036） X=4568379 检查部位及桩号 Y=348762 上断面 ZK1+380 围岩级别 V 检查部位设计高程（m） 710.234

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钢拱支撑（格构梁）构件加工检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施10表

工程名称 检查构件数量 所放大样几何尺寸检查(mm) xxxxx （ZK1+341～ZK3+036） 2榀 R1= 6380 适用围岩初期支护级别 检查构件名称、规格 R2= 6381 V 钢拱架 I20a型钢 弯制设备及工艺（格构梁焊接情况）： 冷弯机冷弯，连接板连接，焊接牢固 顶构件 项 目 端部 圆弧度 比样误差(mm) 轴线 偏差 长度 联接钢板斜面 1、1 1、2 1、1 1、2 1、1 中点 0、0 0、0 0、0 端部 0、2 0、1 0、2 端部 1、2 1、1 1、2 中点 2、1 2、2 0、1 2、2 2、1 端部 1、3 1、2 1、1 边构件 联接钢板加工及端部焊接情况： 连接钢板200×128×16(mm)符合要求，端部焊接牢固，焊缝饱满 分段拼装成钢拱后，拱顶对齐，两拱对齐，两拱腰及拱脚的总体比样误差： 点位示意图 点 位 1 2 误差（mm） 0、0 1、1 3 0、2 4 1、2 5 1、2 检查 施工单位意见： 记录 复核 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日

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钢拱支撑（格构架）构件安装检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施11表 工程名称 桩号 检查项目 安装间距 （mm） 保护层厚度（mm） 倾斜度 （°） 安装 偏差 （mm） 横向 纵向 xxxx （ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380～ZK1+381.5 规定值或允许偏差 750（±50） 740、740 检查部位 围岩级别 检查结果 上断面 V ≥20 21、23、22、21、20、23、21、23 ±2 ±50 不低于设计标高 ±3 +1、0 +12、+10 符合设计要求 +1、0 拼装偏差 （mm） 纵向连接筋规格、间距及与钢支撑连接情况 Ф22钢筋，间距1.0m,与钢支撑连接牢固 拱脚基础情况 基底牢固，无虚渣，无杂物 锈蚀情况 钢支撑 高程 （m） 无锈蚀 拱顶 696.546 696.548 与锚杆连接情况 接头情况 拱腰 696.294 696.301 696.561 696.309 696.567 696.320 复核 焊接牢固 螺栓连接，骑缝焊接， 接头连接牢固 拱脚 设699.578 699.593 计 实699.579 699.599 测 检查 施工单位意见： 记录 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日

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锚 杆 支 护 检 查 表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施12表

工程名称 设计围岩级别 锚杆材质规格及 锚固方式 锚杆设置情况 检查项目 锚杆拔力 锚杆数量（根） 孔位(mm) 钻孔深度(mm) 孔径(mm) 垫板安设 外观鉴定 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 锚杆与围岩主要结构面垂直，锚杆注浆饱满，与拱架焊接牢固 记录 复核 梅花型布置 ≥80KN 33 （±50） 4000（±50） ≥37（D±15） xxxx（ZK1+341～ZK3+036） V 检查桩号或部位 设计断面布置情况 ZK1+380～ZK1+381.5 上断面 100x75cm（环x纵） Ф22×3.5m早强砂浆锚杆，早强砂浆锚固 锚垫板尺寸、规格(mm) 检查结果 见试验报告单 33 25、35、30、25 4009、3998、3990、4010 40、41、41、40 单位:cm 布设示意图

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钢筋网支护检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施13表

工程名称 检查项目 网格尺寸(mm) 钢筋网保护层厚度(mm) 与受喷岩面的间隙(mm) 网的长、宽(mm) 钢筋规格 钢筋网片固定情况： 与锚杆固定牢固 xxxx （ZK1+341ZK3+036） ～检查桩号 或部位 ZK1+380～钢筋网层数 ZK1+381.5上断面 检查结果 198×204、200×200、200×200、202×200、199×200 11、13、12、11、12、 11、12、12、13、12、1 +1、-1、0、+3、实测值 锈蚀情况 示意图：（mm） 无锈蚀 1 规定值或允许偏差 200×200（±10） ≥10 ≤30 ±10 Ф8钢筋 钢筋网片搭接情况： 搭接长度：26、25、30、28cm 单位：cm 检查 施工单位意见： 记录 复核 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名: 年 月 日

公路国家高速公路十堰至天水联络线陕西境（鄂陕界）白河至安康公路

喷射混凝土支护检查表

合同段:A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施14表 工程名称 围岩级别 xxxx （ZK1+341～ZK3+036） 梅花型布置 设计厚度（cm） 检查部位 26 ZK1+380～ZK1+390 上断面 设计强度（MPa） 20 喷射混凝土设备型号、规格： KSP-9(A),7m3/h 砼喷射机 使用原材料质量及施工配合比： 原材料质量检验合格 施工配合比 水泥：砂：碎石：外加剂：水 419：800：801：16.76：180 第一层起始时间，岩面情况，分层喷护情况： 起始时间：xx：xx ；岩面清洁、无危石；分层喷射砼，每层厚度8-10cm 最后一层喷护时间及外观情况： 最后一层喷护：xx：xx； 外观平整、密实 钢筋网片设置位置及固定情况： 初喷完毕后布设钢筋网片，网片与初喷砼面紧贴，与锚杆固定牢固 检查项目 喷射砼强度（MPa） 厚度检查(mm) 空洞检查 平整度(mm) 外观鉴定 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 规定值或允许偏差 20 ≥260 无空洞、无杂物 ≤50 见试验报告单 266、267、261、268、269、270、270 见地质雷达检测报告 13、14、16、10、5、14 检查结果 外观平整密实，无漏喷，离鼓，裂缝，钢筋网外露现象 记录 复核

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隧道排水半管检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施15表 工程名称 检查桩号及部位 排水半管型号、材质、规格： xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+345～400 全断面 检查日期 xxxx.xx.xx Ф100YAS排水半管，钢丝骨架外敷PVC薄膜 排水管敷设情况： ZK1+345、ZK1+348、 ZK1+350 、ZK1+355、 ZK1+355、 。。。。共安装22道，沿漏水点打孔环向敷设，采用2cm射钉固定并向其表面抹筑1～2cm凝灰浆包裹固定。 与纵向排水管联接情况： YAS排水半管与纵向排水管过滤碎石相接。 质量综合评价： 排水半管固定牢固，安装平顺，排水通畅 检查 施工单位意见： 记录 复核 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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仰拱（隧底）开挖检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施16表

工程名称 检查桩号或部位 取点示意 点位 里程 0:仰拱(隧底)中心 1、2:仰拱拱腰或隧底半宽中点 基底为强风化片岩，节理裂隙发育，岩体破碎 xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380～ZK3+385 仰拱 1 标高 检查日期 0 标高 xxxx.xx.xx 2 标高 设计值 实测值 超欠cm 设计值 实测值 超欠cm 设计值 实测值 超欠cm +1 +3 698.945 698.943 +2 699.091 698.091 0 699.312 699.310 +2 699.458 699.456 +2 ZK1+380 699.312 699.311 ZK1+385 699.458 699.455 基底地质描述： 地下水发育情况及处置： 有裂隙水渗出，已采用抽水机将积水抽掉。 仰拱（隧底）清理情况： 隧底积水、杂物、虚渣已全部处理干净。 检查 施工单位意见： 记录 复核 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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仰拱（隧底）填充检查表

合同段:A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施17表

工程名称 检查桩号及部位 检查项目 混凝土强度（MPa） 仰拱厚度（mm） 钢筋保护层厚度(mm) xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380～ZK1+385 仰拱 规定值或允许偏差 25（在合格标准内） 450（不小于设计） ≥50 围岩级别 检查结果 V深埋或浅埋 见试验报告单 457、456、453、457、460 52、51、52 施工前隧底清理情况，混凝土外观鉴定： 隧底积水、杂物、虚渣已全部清理干净。混凝土表面密实，无露筋。 施工混凝土方量，片石混凝土及片石数量： 施工混凝土方量：50m3（设计混凝土方量：49.8m3），混凝土37.55 m3，片石含量12.45 m3。 施工时纵向排水管设置情况，纵向排水管与横向排水管及排水半管的联结情况： 纵向排水管未设置。 施工前后隧底、仰拱高程（附示意图）： 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 记录 复核

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防水层施工检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施18表

工程名称 检查桩号或部位 检查项目 搭接长度（mm） 焊接 缝宽（mm） 粘接 固定点间距（m） 防水材料 材质、规格 防水材料外观及防水板焊接情况检查 防水材料布设情况 铺设防水板前初期 支护验收情况 初期支护表面及 外观情况 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 / 拱顶0.5～0.7m 边墙1.0～1.2m / 拱顶：0.5、0.5、0.5、0.6、0.5、0.5、0.6、0.5 边墙：1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0 xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380～ZK1+390 规定值或允许偏差 ≥100 ≥25 检查日期 检 查 结 果 105、105、106、105、110、108 25、25、25、25、25、25、 xxxx-xx-xx EVA/ECB防水板 1.2mm厚 350g/㎡土工布 表面平顺，无气泡、无折皱、无破损等现象，接缝、补眼粘接密实饱满，无气泡、空隙。 与岩壁密贴，松紧适度，无紧绷现象。 初期支护已经地质雷达检测，并已交验。 外观平整，密实，无漏喷、离鼓及钢筋外露现象，基面无明水 记录 复核

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排水管安设检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施19表

工程名称 检查部位 排水管型号、规格、材质： xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） 墙脚纵向排水管 检查范围 检查日期 ZK1+380～ZK1+390 xxxx.xx.xx Ф160HDPE双壁打孔波纹管 点位桩号 项目 设计 高 程 (mm) 实测 误差 ZK3+380 左／右 758.273/ 758.273 758.274/ 758.275 +1/+2 ZK3+385 左／右 758.392/ 758.392 758.391/ 758.393 -1/+1 ZK3+390 左／右 758.507/ 758.507 758.506/ 758.505 -1/-2 左／右 左／右 左/右 排水管口布设位置及T接：（中心排水管轴线偏位） 1、 K3+385 有横向排水管T接（三通位置） 接头连接及安设： 接头采用两通（三通）连接密封牢固，安设直顺。 过滤层及管基设置： 过滤层用3～5cm碎石，管基用C15混凝土 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 记录 复核

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检修道、电缆沟检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施20表

工程名称 xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） 检查范围 高程检测 ZK1+380～ZK1+390 项 目 沟 底 左右侧 桩 号 设计（m） 实测（m） K1+380 K1+380 左 右 左 右 项 目 左右侧 桩 号 K1+380 K1+380 右 左 700.000 699.810 700.001 699.813 沟 顶 误差（mm） +1 +3 设计（m） 实测（m） 误差（mm） 700.700 700.510 700.628 700.507 -2 -3 水平宽度检测 中线至沟外缘宽度 设计（m） 实测（m） 4.78 4.72 4.78 4.725 误差（mm） 0 5 检查道宽度 设计（m） 实测（m） 误差（mm） 1．30 1.37 1.335 1.425 +35 +55 钢筋混凝土盖板质量及安装检查： 钢筋混凝土盖板平顺，砼密实，无漏筋，盖板铺设平稳，无晃动、吊空 沟身混凝土质量： 混凝土表面密实，施工缝平顺无错台，线型直顺。 预埋件及预留孔洞： 预埋件及预留孔洞已按设计要求预留 检查 记录 复核 施工单位意见：经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见：经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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模筑混凝土模板检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施21表

工程名称 x检查桩号或部位 设计 内拱顶高程（m） 实测 内拱脚宽度（m） 设计 点位 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 超挖处理情况 模板板缝、平整、脱模剂、固定情况 堵头板安设与固定 伸缩缝、沉降缝、工作缝处治， 止水带、止水材安置情况 其他：预留孔洞、预埋件设置 检查 702.114 xxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380～ZK1+400 二衬 702.111 围岩级别 V深埋或浅埋 5 11.16 超（+）、欠（-） 端头处 +1 +1 +1 +2 +2 +2 +3 +2 窗口处 0 0 +2 +2 +2 +2 拱顶中线与隧道中线偏差（mm） 11.14 设计厚度(cm) 45 45 45 45 45 45 60 60 实测 实测厚度（cm） 端头处 46 46 46 47 47 47 63 62 窗口处 45 45 47 47 47 47 衬 砌 厚 度 检 查 （衬砌大样及取点示意图） 超挖部分采用同标号砼浇筑 板缝严密，表面光滑平整，脱模剂涂抹均匀，模板固定牢固 挡头板紧贴防水板，板缝严密 止水条与衬砌端头模板正交，无破损，无偏移 xxx预埋件，位置准确，固定牢固， 记录 复核 施工单位意见：经自检，符合设计及《公路隧道施工监理工程师意见：经检查，符合设计及《公路隧道技术规范》JTG F60-2009相关要求。 施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日

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隧道衬砌钢筋检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施22表

工程名称 检查桩号或部位 主筋直径 检查项目 主筋间距 （mm） 两层钢筋间距（mm） 箍筋间距（mm） 钢筋加工长度（mm） 保护层厚度（mm） 焊接长度 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅰ级 Ⅱ级 xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380～ZK1+390 二衬 Ф22 规定值或允许偏差 250（±10） 350（±5） 500（±20） -10，+5 +10，-5 10d 30d 35d 20d 25d 无锈蚀 记录 复核 主筋根数 检查日期 80 检查结果 251、249、248、250 350、350、351、351 510、505、501、510 -3，-2、+1 +2、-2，-3 25、25、25 xxxxx-xx-xx 接头 方式 绑扎 长度 受拉 受压 锈蚀程度 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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隧道止水带（止水材）检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施23表

工程名称 检查部位 检查项目 纵向偏离（mm） 偏离衬砌中心线（mm） 止水带布设 及固定情况 下一节衬砌施工前止水带外露长度及固定情况检查 检查 ZK1+380～ZK1+390 二衬 规定值和允许偏差 ±50 ≤30 xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） 检查日期 检查结果 -10，-11，-10 10，11，10 xxxx.xx.xx K1+390处布设，止水带中间空心圆环与变形缝中线重合，用Ф8钢筋卡固定牢固。 外露长度153mm，147mm，150mm，固定牢固 记录 复核 外观鉴定： 止水带无破裂，无偏移，与端头板正交。 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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（明洞）混凝土衬砌检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施24表

工程名称 检查桩号或部位 检查项目 xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380～ZK1+390 二衬 规定值或允许偏差 附实验资料 455、456、456、457、460、458、465 3、3、2、8、5、7 用沥青麻絮填塞密实 缺陷面积或长度（a×b） - 20x130（cm） - - 所占比例（%） - 0.1% - - 检查日期 检查结果 xxxx.xx.xx 混凝土强度（MPa） 25(在合格标准内) 衬砌厚度(mm) 平整度(mm) 接缝处置情况 项目 蜂窝（cm） 麻面（cm） 露筋掉角（cm） 错台（mm） 222450(不小于设计值) 15 符合设计要求 部 位 无 边墙 无 无 外观情况 明洞大样图 检查 记录 复核 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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现场监控量测（周边收敛）检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施25表 工程名称 xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） 测量时间 测点（线） 编号 温度 ℃ 01 01 01 01 01 01 01 01 xxxx xxxx xx xx xx 8:00 19 20 m Ⅰ mm m 检查桩号或部位 观测值 Ⅱ mm 平均值 m mm ZK1+380 温度 修正值 ℃ 1 修正后 观测值 m mm 量测断面编号 相对第一次收敛值 mm 相对上次收敛值 mm 8.02 复核 间隔 时间 d 0.38 1 收敛速率 备注 年 月 日 时 mm/d 21.11 初始读数 12.36 21.33 12.36 21.34 12.36 21.34 12.36 13.33 12.36 13.31 12.36 13.32 记录 xx 17:00 12.36 13.32 8.02 检查 测量断面布点示意图： 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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现场监控量测（沉降观测）记录表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施26表 隧道名称 测点号 初始值 测量值 日期 2009.12.27（8：00） 2009.12.27（17：00） 测量 测量断面布点示意图： xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） ZK1+380 705.341 测值 705.341 705.336 计算差值 -0.005 测值 计算差值 记录 测值 开挖日期 xxxx-xx-xx 计算差值 测值 计算差值 测值 复核 初读日期 计算差值 初始读数 备注 xxxx.xx.xx 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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路面钢筋混凝土排水沟检查表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施27表

工程名称 检查桩号或部位 项次 1 2 3 4 检查项目 结构尺寸 侧壁厚度 表面平整度 沟底纵坡（％） ZK1+345～ZK1+445 允许值 ±10mm ±5mm 20mm 符合设计 在合格标准内 xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） 检查日期 设计值 950×1300（ mm） 200 20mm -0.8 20 检查结果 948×1305、945×1309、955×1298 201、203、198、201、202 10、6、7、5、3 -0.8、-0.8、-0.8、-0.8、-0.8 附实验资料 5 混凝土强度（Mpa） 外观鉴定 排水沟表面平整、清洁、线条直顺美观，无破损翘曲，掉角，嘴边，内侧及沟底平顺，沟内无杂物。 记录 复核 检查 施工单位意见： 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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隧道总体检查记录表

合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施28表

工程名称 检查项目 车行道宽度（mm） 净总宽（mm） 隧道净高（mm） 隧道偏位（mm） 路线中心线与隧道中心线的衔接（mm） 边坡、仰坡 检查 施工单位意见： xxxxx（ZK1+341～ZK3+036） 规定值或允许偏差 3500（±10） 11250（不小于设计） 5200（不小于设计） 20 20 1:0.5 (不大于设计) 记录 检查日期 检查结果 3503、3508、3500、3501、3501 11253、11258、11257、11250、11258 5208、5210、5212、5213、5200 15、12、10、10、12 12、10 1：0.5、1:0.55、1：0.51、1：0.51、1：0.52 1：0.51、1：0.5、1;0.51、1:0.5、1：0.50

复核 xxxx.xx.xx 经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。 签名： 年 月 日

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