汗下吐三法该尽治病诠

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本文作者张从正，字子和，号戴人，睢州考城（今河南兰考县东）人，约生于金· 海陵王正隆元年（1156）至金哀宗正大五年（1228），为宋金时代著名医家。当过军 医，金宣宗兴定年间（1217～1222），曾召补过太医，但不久即辞去。与麻知几、常 仲明等，日游水（许昌北汝河）之上，讲论医理。医术高超，人称“望而尽其工， 闻而尽其巧，问而尽其神，切而尽其圣，集工巧神圣于张从正一人”。故有“神医” 之称。融贯《难》、《素》之学，其法宗刘河间，合李东垣、朱丹溪而为“金元四大 家”。刘守真是河间学派的创始人，张子和私淑河间学派，但有独创，为攻下派的代 表人物，工于汗吐下三法，多有效验。张氏性格孤傲，当时医学界对扶正驱邪两者的 关系在看法上有分歧，子和所提“驱邪所以扶正”的学术观点及由此而创的攻病三法， 甚为同道排斥，加之汗下吐这一套不符合伺候王公大人的需要，所以很不得意。晚年 尤消极，然临财廉，有医德，甚为人称颂。

课文简析

文章论述了邪气为致病之因、祛邪所以扶正的学术思想，认为所有祛邪之法皆可归入汗下吐三法，集中地反映了张氏的医学观点。这对当时滥用补法的现象具有针砭作用，但在对攻补关系的看法上，存在一定的片面性。第一段言邪实引起正虚，并举良、粗、谬、庸四工的治疗特点，赞良工之治实，贬庸工之治虚；第二段说喜补乃时弊，并表示著文目的是“庶几来者有所凭籍”；第三段讲疾病皆由邪气造成，说明运用攻邪之法的根据；第四段述有邪积不可补，无邪积始可补，分清攻补之法各自适用的范围；第五段析三法的不同用途，并以《内经》论证祛邪唯有三法；第六段将治法归为上行、解表、下行三类，阐明三法能概括众法；第七段叙《儒门事亲》编排的特点以及这样编排的原因。

虚实：指正气虚和邪气实两种表现。

表实者里必虚：如果体表邪气实的话，体内必然正气虚。者：助词，此有表假设之义，作"如果 的话"解。

常：一般规律。

良工：良医。古代称医生为治病之工。

粗工：医术不高明的医生。

或：有时候。治其虚：即扶正用补法。

治其实：即驱邪用攻法。

幸中(zhòng)：侥幸地治对了。中：命中。

谬工：不通医术，滥行施治的医生。

实实虚虚：使实证更实，使虚证更虚。使动用法。后"实"和后"虚"为前"实"和前"虚"的宾语，用作名词。即实证用补法，虚证用攻法。

着：显著，明显。

罪：名词活用为动词，责怪、谴责。

庸工：没有真才实学，只会敷衍应付的医生。

渠：他。第三人称代词。

省：检查。

鲧湮洪水：鲧(gǔn)：夏禹王的父亲。号崇伯。湮：堵塞。传说舜命鲧治水，鲧用水来土湮的筑堤防水之法，历经九年而终无效，后来舜将其殛死于羽山。此以喻庸医滥用补法，越补越坏事。

五行之道：五行相生相克的规律。此指五行中的水性。道：规律。

与其：“与其”与“不若”构成固定结构，即“与其 不如”。逆：违背。 不见用：不被聘用。见：被。

岂复计病者之死生乎：哪里再考虑病人的死活呢？复计：再考虑，计议。

世无真实：世上没有什么真才实学的人。

诠：论述、解释之义。为文体之一种，用于对某种问题的论述和解释，如本文即是。 该：通"赅"，《说文》："备也。"总括一切、全面包括的意思。

庶几：同"庶乎"或"庶"。此处表"希望"之意。

夫病之一物：疾病这一东西。之：结构助词，表同一关系。“之”的前后两项并非领属关系，而是个别与一般的关系，此“之”为表同一关系的结构助词，可译为“这”，或不译。

揽：全取曰揽，如包揽，兜揽。即“整个儿地”，或“一股脑儿地”。

传：即传经。由一经的病证传变到另一经的病证。即病证流传演变。

自尽：病邪自行消除。

颇：稍微。

已：停止。指病愈。

论：论说。

真气：泛指元气。

胜：强盛；充足。

交弛横骛(wù)：指病邪充溢横流，盛实扩散，就像一群野马交错急驰，狂奔乱跑。驰：狂奔。骛：乱跑。

脉脱：脉息微弱将绝。

下虚：下元虚衰。

处之者三：病邪进入的地方有三处。处：居止，引申为“进入”。

或：有时候。

走注：风痹的别称，又名行痹。证见游走性疼痛。《素问 痹论篇》：“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气盛者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”

麻痹不仁：肢体麻木，没有知觉。

汗而出之：用发汗法驱除邪气，汗：名词用作状语。

宿食：又称宿滞、食积或伤食。指食物经宿不消，停积胃肠的病证。

涌而出之：吐着使它出去。即用吐法驱除病邪。

寒湿：指湿困脾胃，损伤脾阳的病证。固冷：指真阳不足，阴寒之邪久伏体内的病证。 泄而出之：用泄泻法驱除病邪。

散（sàn）：分开、分别，与聚相对，不集中，散在各处。动词作状语，修饰“论”。 流：流散，分别，不固定。作状语，修饰动词“言”。言：论述。

一阶：一途，此即指一种治法。

数篇：指《素问》中的第七十四、七十一、七十、六十八等篇。

各：各篇，指《至真要大论》等数篇。断：判断，断定。

具：写，陈述。

《补论》：《儒门事亲 卷三》中的一篇。

“辛补肝”五句：按中医五行理论，辛味入肺，肺属金，肝属木，金能克木。因作者认为祛邪即所以扶正，故云。其余“咸补”等仿此。此说与《素问 藏气法时论》等有异。

至其统论诸药：至于其中总括地论述各种药的性效。至：至于，介词。统：总括。 殊不言补：完全不说补法。殊：绝对；完全。 然则：既然如此，那么。可直接译为“那么”。 若：此。草木：指药物。 口体：复词偏义。义偏在“体”，身体。 德教：道德教化。 兴平：兴盛太平时期。 粱肉而已：吃饭吃肉就行了。粱肉，名词活用为动词，即吃饭吃肉。 过：过失。此指病邪。 世已治：社会已经平安。 刑措：把刑罚搁置起来。措：放置，搁置。 瘵(zhài):病，《诗 大雅 瞻卬》：“士民其瘵”。亦可指肺结核病，如痨瘵。

未由也已：无从治疗了。也已：语气词连用。也：表抒缓语气。已：同：“矣”，了。

各立门墙：各立门户。指医学上的门户之见，即各立派别。

能兼众法：能兼代各种治法。兼：兼代综括。

有揃(jiǎn)有导：揃：用静修的方法养生治病，如气功中的坐功、卧功等。导：导引，和“揃”相反，用运动的方法锻炼身体，呼吸吐纳，防治疾病，如华佗的五禽戏及后来的太极拳等。

其：我。

诬：曲解。

引涎、漉涎：使涎液流出，便于涌吐。

嚏(tì)气：用药吹入鼻孔，通气开窍。

追泪：用药搐入鼻孔，泪出为止。

蒸：用煮药的热气蒸患处。

熏：用药烧烟熏患处。

渫(xiè)：用药洗涤，除去污浊。

熨：药物加热后用布包熨患处。

烙：用金属烙器煨热烫患处。

砭射：用砭石等磨刮患处。

催生：用药物催促孕妇分娩。下乳：用药物或针法等使孕妇乳汁通下。

磨积：消除积滞。逐水：泻出积水。

破经：通经行血。泄气：泄导正气。

相：视，观察。

率：比例，用作动词，按比率统计。

所当：所占的比率。

条：列出，说明。

别：另外。

《原补》：见《儒门事亲》卷二《推原补法利害非轻说》。该篇在《凡在上者皆可吐式》、《凡在表者皆可汗式》、《凡在下者皆可下式》三篇之后。

预：参与，掺杂。

《内经》曰：指《素问 六元正纪大论》里所说。

知其要者，一言而终：意思是知道其中的要领，一句话就能把问题说得清楚透彻。

是之谓也：说的就是这个意思。此为宾语前置句，即“谓是”。“之”为宾语前置标志。“是”为代词，作宾语。

重点归纳

一、通假字

1. 所以该治病之法也。“该”通“赅”，包括。

2. 使不预三法。“预”通“与”，参与、列入。

二、重点词语

1. 纯：完全。 2. 渠：他。

3. 终老：老死。 4. 湮：堵塞。

5. 诠：解释。 6. 该：通“赅”。概括。

7. 诸：之于。兼词。 8. 揽：挽；拉到自己身上来。

9. 颇：稍微。 10. 处：居止。

11. 客：留止。 12. 散：分散；分别。

13. 流：分散；分别。 14. 阶：途径。

15. 具：陈述；详备。 16. 至：至于。

17. 统：总；概括。 18. 殊：绝；完全。

19. 止：只。 20. 若：此。

21. 口体：义偏于“体”。身体。 22. 德教：道德教化。

23. 及：如果。 24. 过：过失。此指病邪。

25. 措：搁置。 26. 瘵：病。

27. 门墙：门户。 28. 相：察看。

29. 率：比例。 30. 条：分条列举。

31. 左：下。 32. 预：参与。

三、词义辨析

┌ 庶几来者有所凭藉耳。（希望）

庶几→│

└ 是妇贫而无厚味，寡而无欲，庶几可疗也。（也许）《丹溪翁传》

率→

┌ 以十分率之。（划分比例） │ │ 以是为率。（比例）《华佗传》 │ │ 乃率其子爔载柎以行。（率领）《徐灵胎先生传》 │ └ 率尔自逞俊快。（轻率）《大医精诚》

┌ 殊不言补。（完全）

殊→ │

└ 寻外实，延内实，故治之宜殊。（不同）《华佗传》

┌ 各相其病之所宜而用之。（看）

相→ │

└ 主相晋国，于今八年。（辅佐）《秦医缓和》

止→

颇→

┌ 使用药者知吐中有汗，下中有补，止有三法。（只） │ └ 府吏兒寻、李延共止，俱头痛身热。（到 去）《华佗传》 ┌ 轻则传久而自尽，颇甚则传久而难已。（稍微） │ └ 至成帝时，以书颇散亡。（很）《〈汉书·艺文志序〉及方技略》

四、词语活用

1. 实实虚虚。（实、虚：使动用法，使 更实，使 更虚。）

2. 故可得而罪也。（罪：名词作动词，责怪。）

3. 出之者亦三也。（出：使动用法，使 出。）

4. 可汗而出之。（汗：名词作状语，用汗法。）

5. 热客下焦。（客：名词作动词，侵入。）

6. 若人无病，粱肉而已。（粱肉：名词作动词，吃粱肉。）

7. 病之去也，粱肉补之。（粱肉：名词作状语，用粱肉。）

8. 以十分率之。（率：名词作动词，划分比例。）

9. 吐者，瓜蒂而已矣。（瓜蒂：名词作动词，用瓜蒂。）

10. 各条药之轻重寒温于左。（条：名词作动词，分条列出。）

五、特殊语序

1. 是之谓也。（宾语前置。宾语：是。）

张从正，字子和，号戴人，宋金时(约生于公元1156-1228年)，睢州考城(河南)人。大定明昌间(公元1190年左右)以医闻名于世，曾被金朝(兴定中)召补为太医。他崇奉刘完素学说，著有《儒门事亲》一书，凡14卷，他的疾病分类法宗刘氏的六气论，分为六门，治病方法则宗汉代张仲景汗、吐、下叫做三法。他善于使用剧烈的泻下剂和催吐剂，尤注意泻下，被称为攻下派，他的立论认为病由邪生，攻邪才能已病，因此成为攻邪学说的代表者，与刘完素，李东恒，朱丹溪齐名，号称“金元四大家”。

传张从正之学的有麻九畴，常德、李子范等皆成名家，他用药多取寒凉，然起疾救死多卓效。据元人张颐斋序《儒门事亲》说：“近世惟河间刘守真深得长沙遗意，故能以斯道鸣于大定明昌间，南渡以来，宛丘张子和出焉,探历圣之心,发千载之密，辨实于虚，识燠于寒，以至阴阳之所以造化，运气之所胜复，风土之异宜，形神之殊禀，无一不究其极，凡所拯疗，如取如携，识者谓长沙，河间复生于世矣。”①足见张氏的学术成就，对后世医家有很大的影响和发展。

攻邪观点的形成

张从正攻邪观点的形成，因素颇多，其中不仅着重研究阐发《内经》、《难经》、《伤寒论》、《本经》等经典著作的意旨，还私淑刘河间的火热论学说，加以发展。张氏认为攻邪的意义，主要是因病由邪生，攻邪才能却病。他说：“夫病之一物，非人身素有也。或自外入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之可乎？虽愚夫愚妇，皆知其不可也。”盖病邪留于体内而不去，是一切病症的

所由。又说：“及其闻攻则不悦，闻补则乐之。今之医者曰：当先固其元气，元气实，邪自去。世间如此妄人，何其多也，夫邪之中人，轻则传久而自尽，颇甚则传久而难巳，更甚则暴死，若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横鹜而不可制矣。有邪积之人，而议补者，皆鲧湮洪水之徒也，先论攻其邪，邪去而元气自复也。”②同时，金元时代战争疾病流行，而当时社会上滥用温补的医疗风气盛行，造成一些不良后果。张氏在《吐汗下三法该尽治病诠》中指出：“庸工治病，纯补其虚，不敢治其实，举世皆曰平稳，误人不见其迹，渠亦自不省其过，虽终老而不悔，且曰：‘吾用补药也，何罪焉？’病人亦曰：‘彼以补药补我，彼何罪焉？’虽死而亦不知觉。”又说：“夫补者人所喜，攻者人所恶，医者与其逆病人之心而不见用，不若顺病人之心而获利也。”③可见当时医者，病家喜补恶攻的弊病迭出，张氏见此与《内经》相违背，所以提倡“夫养生当论食补，治病当论药攻。”这是张氏形成攻邪观点的思想基础。

攻邪理论的依据

攻邪学说的理论本源于《素问·六微旨大论》：“非其位则邪”，“变则邪气居之。”张氏指出“夫天地之气，常则安，变则病。”他认为“天之六气风暑火湿燥寒；地之六气雾露雨雹冰泥；人之六味酸苦甘辛咸淡。故天邪发病，多在乎上；地邪发病，多在乎下，人邪发病多在乎中，此为发病之三也。”指出这三种发病乃诸气失去常度即变为邪，这种观点符合《灵枢·百病始生》所说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类。喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也；清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。至于淫，不可胜数。”他以内在和外在的致病因素产生疾病，总是由病邪强加于人体而成；故治疗首当攻去其邪。《素问·阴阳应象大论》说：“因其轻而扬之；因其重而减之； 其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其实者散而泻之。”这些都是不同方式的攻邪方法，他根据这些方法，执简驭繁，归纳为汗、吐、下三法。在三法之外，张氏还善用针刺出血，以收疏通血气之效，他说：“出血之与发汗，名异而实同。”这都是以《灵枢·经脉篇》，“脉道以通，血气乃行 ，经脉者。所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”；和《素问·调经论》，“五脏之道，皆出于经隧以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”等论述为根据的。所以他认为血气流行失畅，可产生内在之邪或招致外来之邪，邪若内踞，便加剧了血气的滞流；而造成淤积等产生各种病变，治疗上总以祛邪为急务，藉祛邪的手段达到恢复人体血气流通的目的。所谓“陈莝去而胃肠结，症瘕尽而营卫昌”，说明他的祛邪安正的理论依据实基于此。 攻邪三法的发挥

发汗、催吐、泻下三个主要治疗方法，是张从正根据《内经》理论，人身气血贵通而不贵塞，而归纳为攻邪三道去路。他认为天、地各有六气，人食有六味，失去常度，变成天、地、人三邪发病，分属上、中、下三部。他说：“处之者三，出之者亦三也。诸风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注，麻痹不起，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之；风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之；寒湿痼冷，热客下焦，在下之病，可泄而出之，至于统论诸药则曰：“辛甘淡之味为阳，酸苦咸之味为阴。辛甘发散，淡渗泄，酸苦咸涌泄。发散者归于汗，涌者归于吐，泄者归于下，渗为解表归于汗。泄为利小溲归于下，殊不言补。乃知圣人只有三法，无笫四法也。且予之三法，所兼众法。如引涎、漉涎、嚏气追泪，凡上行者皆吐法也；灸、蒸、薰、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者皆汗法也；催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气，凡下行者皆下法也。”④他把这些不同方式的攻邪方法归纳为汗、吐、下三法，作为主要治疗法则。他说：“以余之三法，所以该众法也；然未尝以此三法，遂弃众法，各相其病之所宜而用之。以十分率之，此三法居其八、九，而众法所当才一二也。”⑤这符合《素问·至真要大论》说：“ 上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”所以汗吐下三法的范畴，是极其广泛的，包括方药、针灸、薰洗，按摩、导引筹等。在当时的条件下，张氏充分发挥他掌握的各种治疗方法来与疾病作斗争，收到了许多满意的疗效。所以他说：“予所论之法，识练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也”⑥据考证，在“《儒门事亲·十形三疗门》中载医案139个，其中下法和吐法兼用的占40%；用吐法的占30%；单用汗法占4%，汗吐下三法并进的占5%；用针刺出血的占10例；用精神疗法的有4例。”⑦足见他对发汗、催吐、泻下的三法，确具有丰富的经验，无论从临床实践，或从传统的治则理论来讲，都有卓越的见解和巨大的发挥。

攻邪三法的临床运用

如上所述，张氏攻邪学说对邪正的关系，首先认识的是病由邪生，不论病邪是从外而入或由内变化而产生的，总属邪气强加于人体。己病必先攻邪，邪去而正气自复，故他认为攻邪只汗吐下三法，而无第四法。并说：“良工之治病者，先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时；粗工之治病，或治其虚，或治其实，有时而幸中，有时而不中；谬工之治病，实实虚虚，其误人之迹常著。”“夫粗工之与谬工，非不误人，惟庸工误人最深。 岂复计病者之死生乎？今余著此吐汗下三法之诠，所以该治病之法，庶几来者，有所凭藉耳。”⑧

张从正精心于汗吐下三法攻邪的研究，实践证明确实收到显著的效果。他指斥庸工纯补其虚，不敢治其实，误人最深。故何西池说：“子和治病，不论何症，皆以汗吐下三法取效，此有至理存焉！盖万病非热则寒，寒者气不运而滞，热者气亦壅而不运，气不运则热郁痰生，血停食积，种种阻塞于中矣。人身气血贵通而不贵塞，非三法何由通乎。”⑨ 所以张氏“仍于三法之外，别著原补一篇，使不预三法，巩后之医者泥于补，故置之三篇之末，使用药者知吐中有汗，下中有补，止有三法。”这都具有极其重要的临床指导意义。

1、汗法：张从正在《凡在表者皆可汗式》中指出：风寒暑湿邪气在于皮肤之间，而尚来深入者，最迅速有效的方法，就是发汗。发汗的方法有多种。不但辛温可发汗，寒凉亦能发汗，此外还有薰渍、导引等。发汗的方法既多，适应的范围亦较广。它不仅用于外感暴病，而久病亦可以奏捷。孙台石说：“如伤寒冒邪者汗之，及大头瘟头面肿胀，并热为寒包，喘息难眠，诸风湿症，一汗可安；痈毒初起，经曰：‘汗之则疮巳’此皆邪随汗解。久病者，如风寒久伏肌髓，微热恶风，累月疾疟，诸寒湿肿胀，皆可汗之，年远厉风，大汗驱之。”然而张氏临证远不止此，如飧泄不止，日夜无度，完谷不化，若脉见浮大而长，身表微热者，都使用了汗法，甚至与吐法下法先后连用，或且吐法和汗法兼用。如破伤风，惊风、狂、酒病、痹症筹，都随证精于吐下之后继用汗法，甚至汗吐下并用。至于辛温发汗与辛凉发汗的具体分辨，确有丰富的临床经验。他说：“凡解利伤寒时疫疾病，当先推天地寒暑之理，以人参之。南陲之地多热，宜辛凉之剂解之；子丑之月多冻，宜辛温解之。少壮气实之人，宜辛凉解之；老耆气衰之人，宜辛温解之。病人禀性怒急者，可辛凉解之；病人禀性和缓者，可辛温解之，病人两手脉浮大者，可辛凉解之；两手脉迟缓者，可辛温解之。如是之病，不可一概，而用偏寒凉及与辛温，皆不知变通者。夫地有南北，时有寒暑，人有衰旺，脉有浮沉，剂有温凉，服有多少，不可差互。”⑩

张从正汗法所用方药，辛温剂则多用仲景麻桂汤方，辛凉剂则多用河间防风通圣散与双解散。但临证时又不泥于此，如前所述之灸、蒸、熏、洗、针刺、导引、按摩等发散取汗解表者皆是也。现将余在多年临床应用汗法的病案中，举一例于后：

伤寒扶中湿：乡人，胡某，壮年妇女，因遭暴风雨袭击与贪凉露宿，致病三日。症见头痛，恶风寒，发热，周身骨节酸痛不能转侧，无汗，心烦，大便溏泄，日八九行，水谷不入，脉浮而涩，病情危笃。前医虑其体质素弱，心烦，溏泄，不敢取汗，治以兼补无效。深夜求诊，余以其头痛，恶风寒，身热，周身烦疼，脉浮，认为寒湿在表，因表实无汗，邪无由去路，而玄府闭塞，则邪势必倾向腑脏而传，是有恶变之虞。前贤曾经说过：“须汗而不与汗者，使毛孔闭塞，令人闷绝而毙。”急拟麻黄加术汤，投药一剂即见遍身汗出，翌晨诸症顿减，次以苓桂术甘汤加干姜一味，连服二剂而安，并嘱注意将息，食补善其后。 按；子和说：“《内经》曰：‘春伤于风，夏生飧泄，此以风为根，非汗不出。”本例外有表证，内有里证，投用麻黄加术汤，是因其寒湿之邪著于肤表，表实无汗，邪无从出。故取麻黄汤发肤表之汗，以散去寒湿；又虑其体弱，一发过汗，寒去而湿反不去，乃加白术补脾，而助驱除湿邪，即此发汗中寓缓汗之法，嗣而表解而里可调，次以苓桂术甘汤加干姜，以扫除内外滞留寒、湿之余邪，故见效如此迅速。2、吐法：《内经》说：“其高者，因而越之。”王冰说：“上盛不已，吐而夺之。”这都是指导临证对病变在上者，需因势利导，运用涌吐法使之病邪或有害物质从口吐出，从而缓和病势以至达到愈病。张从正说：“自胸以上，大满大实，痰如胶粥，微丸微散，皆儿戏也，非吐病安能出？仲景之言曰，大法春宜吐，盖春时阳气在上，人气与邪气亦在上，故宜吐也。涌吐之药或丸或散，中病则止，不必尽剂，过则伤人。然则四时有急吐者，

不必直待春时也，但仲景言其大法耳。”⑾

故凡留胸脘部分的有形之邪，施用吐法，可以疏解郁结，宣通气机，排除病邪，免致流入腑脏，由轻转剧，或使服食的毒物得以排除，免致毒性流布周身，发生中毒的危险。诸凡病变在胸隔之上，无论其为痰涎，为邪浊，为饮食，攻之不能散，达之不能通，必以酸苦之药涌之，使得不伤胃气，而病易愈。刘河间曰：“仲景云：伤寒三四日，邪气未传里，其邪气在上，用瓜蒂散吐而差，岂可俟汗。”张氏吸收了历圣名方验证，略举数者如“《伤寒论》中以栀子厚朴汤以吐懊憹；瓜蒂散以吐伤寒六七日因下后腹满无汗而喘者；孙氏《千金方·风论》中散、方往往皆效；宋代《本事方》中稀涎散吐膈实中满，痰厥失音，牙关紧闭，如丧神

守；《万全方》以郁金散吐头痛眩运，头风恶心，沐浴风；明代《普济方》以吐风散、追风散吐口噤不开，不省人事；以皂角散吐涎潮；宋《总录》方中以常山吐疟；《孙尚方》以三圣散吐发狂；《补亡篇》以远志去心，春分前服之，预吐瘟疫。此皆前人所用之药也，皆有效者。”⑿

张从正既理解到上脘之病，可涌而去的理论，又接受了前人的经验，并通过临证实 践的检验，便益笃信而用之神。他说：“余之用此法，非偶然也。曾见病之在上者，诸医尽其技而不效，余反思之，投以涌剂，少少用之，颇获征应。既久，乃广访多求，渐臻精妙。过则能止，少则能加，一吐之中，变态无穷，屡用屡验，以至不疑。故凡可吐令条达者，非徒木郁然，凡在上者，皆宜吐之。”足见张从正用吐法其取效之捷，都是经过长期临证实践中获得的。

他对吐法的具体运用：伤寒头痛，瓜蒂散；杂病头痛葱根白豆豉汤；痰食证瓜蒂末(独圣散)加茶末少许；两胁肋刺痛，濯濯有水声(湿在上)，独圣散加全蝎梢，凡吐至昏眩，不必惊疑，如见头眩，饮冰水可解，无冰水，亦可用凉水。身体强壮的，可一次强吐而愈：身体较弱的，可分三次轻吐。吐后第二天，无论是见轻快或者转甚，只要吐之未尽，可等候数日再吐。吐后觉渴的，可用冰水、瓜、梨、柿之属以解渴，不必服药。吐后禁贪食过饱和难以消化的食物，并禁止房事和七情刺激。他的这些经验，都是指偏于热证实证而言的。

他并认为：凡用吐剂，宜先小服，未效渐加，并可用钗股、鹅羽探吐，不吐再服药，再探引，中病则止，不必尽剂，过则伤人。如吐不能止，因于藜芦的，可用葱白汤解之；因药后吐不止，可用甘草贯众汤解之；因于瓜蒂的，用麝香煎汤解之；其他一切草木药吐不止的，都可用麝香汤解。如有下列情况，则禁用吐法：㈠性情刚暴；㈡好怒喜淫；㈢信心不坚；㈣病势临危；㈤老弱气衰；㈥自吐不止；㈦亡阳血虚；㈧诸种血证。这些都是经验之谈，是值得重视的。

他还恳切地说：必标本相得，彼此相信，真知此理，不听浮言，审明某经某络，某脏某腑，某气某血，某邪某病，决可吐者，然后吐之，是余之所望于后之君子也，庶几不使此道湮微。⒀

大抵吐法必须辨证而后用，上述指出多应用于病变在上，病情严重、危急，必须迅速吐出积结的实证。如气息急迫的喉风、喉痹、乳蛾可用《重楼玉钥》雄黄解毒丸吐去痰涎；中风痰厥，不省人事，顽痰停滞胸膈，鸣声如锯，可用稀涎散吐之；食停胃脘，不能消化而胀满之暴食伤中，服毒不久，可用瓜蒂散吐之；水饮留伏结聚胸膈，均宜运用吐法或吐下兼用，皆可神效。兹举本人治验一例，以见一斑。

一老妪，致病半年多，逐日增剧。心下至少腹痞满胀痛拒按，心中懊憹，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥，苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，且喜饮冷多年，知其膈间必有留饮，误食酒油辛热之品，则水与热搏结于心下，致成留饮结胸。数服大陷胸汤泄热逐水，得快利，胸胀满疼顿减，余症亦退。利止数日，心下续得痞满扪疼，诸症复作，乃予甘遂半夏汤十多剂。每次药后，反应剧烈，但得涌泄之后，症状顿减，竟至病愈：所谓“药不瞑眩，则厥疾弗瘳。”

3、下法：《素问·六元正纪大论》说：“土郁夺之，”王太仆注曰“夺谓下令无壅碍也。”《素问·阴阳应象大论》说：“因其重而减之。”即减去其重积，亦具有下泻之义。又说：“其下者引而竭之，中满者泻之于内。”指出其病在下者，应该用疏泄的治法，以竭其邪气，中焦胀满之病，应泻其内里之蓄积，这些都是说明取下之一法。即张从正提出：“凡在里者，皆可下”的理论依据。

他说：“下之攻病，人亦所恶闻也。然积聚陈莝于中，留结寒热于内，留之则是耶？逐之则是耶？《内经》一书，惟以气血通流为贵，世俗庸工，惟以闭塞为贵，又止知下之为泻，又岂知内经之所谓下者，乃

所谓补也。陈莝去而肠胃结，症瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉。”⒁

有邪实存在，下之即所以为补。如余治一青年，肝经湿郁化火内动，扰乱心神，而发梦泄，医以畏虚，多从补肾固涩，肌肉消瘦，症情日益加重，予以龙胆泻肝汤加大黄连服数剂而病瘥。泻肝火之所以救肾水之亏损，清湿热之所以祛中州壅滞，以清泄之法，变为滋水健脾，此即以攻为补之义。诚体现攻下法的辨证观点，何况攻下用于大实之证，如“大积大聚，大病大秘，大涸大坚”，下药真是补药也！

他又说：“《内经》曰：‘脾为之使，胃为之市’。人之食欲酸咸甘苦百种之味，杂凑于此，壅而不行，荡其旧而新之，亦脾胃之所望也，况中州之人食杂而不劳者乎，中州土也，兼载四象，木金水火，皆聚此中，故脾胃为病。奈何中州之医不善扫除仓廪，使陈莝积而不能去也。”

脾主运化，胃主消磨，总以通畅为贵，一有积滞，诸症蜂起，惟有攻下而消其积，导其滞，才是根本之图。故张从正甚赞大承气汤的功用。指出：“土郁之为夺，虽大承气汤亦无害也。试举大承气汤之药论，大黄苦寒，通九窍，利大小便，除五脏六腑积热。芒硝咸寒，破痰散热，润肠胃。枳实苦寒为佐使，散滞气，消痞满，除腹胀。厚朴辛温，和脾胃，宽中通气。此四味虽为下药，有泄有补，卓然有奇功。刘河间又加甘草，以为三一承气，以甘和其中，最得仲景之秘也。余尝以大承气改作调中汤，加以姜枣煎之，俗见姜枣以为补脾胃而喜服，不知其中有大黄芒硝也。此药治中满痞气不大便者，下五七行殊不困乏，次日必神清气快，膈通食进。”⒂

张从正的攻下法，虽然重视对脾胃消积导滞，但不局限于此，他认为：“伤寒大汗之后，重复劳发，而为病者，下之后，热气不尽，当再下之；若杂病腹中满痛不止者，此为里壅内实，可下之；伤寒发热大汗之后，发热脉沉实，寒热往来，时时有涎嗽者，可下；目黄九疸食劳，皆属脾土，可下之；落马坠井，打扑损伤，汤沃火烧，车碾犬伤，肿发焮痛，日夜号泣不止者，可下；杖疮发作，肿痛焮及上下，语言错乱，时时呕吐，数日不食者，可下。至于攻下之方法，有寒下，温下、峻下、缓下，当辨其不同邪实，或热壅、或寒结、或水聚、或痰滞、或湿积，或血淤等病机不同，而所采用攻下方药亦有分别。如寒下热结，里壅内实宜大承气汤或导水丸；温下散寒，温经止痛，宜大黄附于汤；峻下逐水宜十枣汤或神佑丸；泻热逐水，宜大陷胸汤；缓下润肠，宜麻子仁丸；外解少阳寒热往来，内泻热结烦痞，宜大柴胡汤加减；表里双解，疏风清热，宜防风通圣散；跌仆损伤，汤火车辗，肿发焮痛宜通经散下导水丸；清热利湿退黄宜茵陈蒿汤；降逆逐痰，宜滚痰丸；破血下淤宜桃仁承气汤或下淤血汤。总之，如非邪实之证，则不能任意妄攻。如洞泄寒中者，伤寒脉浮者，表里俱虚者，心下虚疼者，厥而唇膏，手足冷，小儿内泻转生慢惊，及两目直视，鱼口出气者，暨十二经败证等，均列为禁下之例。

张氏下法范围广泛，如“催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气，凡下行者，皆下法也。”前人曾经说过：“须下而不与下者令人心内懊憹，胀满烦乱，浮肿而死。”可见攻下一法，只要认真辨证，分析寒热虚实，取其当下则下，无不应效。

攻邪学说的影响及其评价

张子和的攻邪三法立论以来，从理论到实践具有极其丰富和宝贵的内容，对指导临证确有实用意义和医学科学价值。他运用得体微妙，范围广泛，应机灵活，迭经历代医家的反复实践，不断验证并获得发展。如翟玉华说：“吐下汗三法，张子和用之，取效甚捷，但施用壮健之人则可，若虚弱者则不可轻用也。然攻病之法，亦不出此，其升之、举之、提之皆吐之意也；其降之、抑之、行之皆下之意也；其清之、散之、疏之皆汗之意也。至于当补者，又非专主于增补收摄，凡调之、养之、温之皆补也。去其所害，而气血自生，借攻为补，亦是一法，学者不可不知。”孙台石说：“张子和治病，不离吐下汗三法，本疗暴病，而久病亦用以奏捷。”这些医家都证实了三法的功效。同时攻邪法也不断有所发展，如朱丹溪的“倒仓法”；吴又可“开门祛邪”的立法；喻家言的“逆流挽舟法”；王清任的“逐血淤”等。实践证明，确具良效。如血证之治。滑伯仁说：“血既妄行，遗失故道，不去血行淤，则以妄为常，曷以御之，且去者自去。生者自生，何虚之有。”尤在泾说：“去者自去，生者自生，人易知也，淤者未去，则新者不守，人未易知也。”一般来说，即使是慢性疾病，也应要疏濬经络，通调血脉为原则。损有余即所以补不足。足见攻邪之法，亦即补摄之法。

祖国历代医家无不注重人体气血的通调，认为血贵流而不贵塞，塞则淤积不行，或离经妄行，或留结不

散，或污秽经隧，变症百出，所以《内经》有：“恶血”、“留血”之称。这些理论与现代医学“ 慢性血管内凝血”(D1C)的概念，可以说有许多不谋而合之处，无论实验研究，或是临床实践方面，越来越具有极重要的临床指导意义。特别近年来通过对化淤活血，通里攻下，清热解毒等治法的临床验证，充分说明张子和的攻邪学说的正确性。“如天津南开医院根据‘以通为用’的原理，对急腹证(包括急性阑尾炎、急阑合并腹膜炎、急性胆囊炎等)采取以中药为主的中西医非手术治疗，取得一定的疗效，受到世界外科学会的重视。又如有报导以活血化淤，通里攻下，清热解毒为主治疗52例流行性出血热，全部治愈。”⒃此外，如急性传染性肝炎、乙型脑炎、肠伤寒、重型肝炎等数十种疾病，采用中药通里攻下，清热解毒，化淤活血，也均收到预期的效果。我曾治疗过二例危重病人，一是慢性化脓性心包积液，一是颅内占位性病变(左顶叶脑脓肿)，曾决定转送高级医院，进行手术治疗。但转送中间阶段，而试用中药逐水通阳及通里攻下，清热解毒，而迅速治愈。综上所述，张子和的攻邪学说对后代医家与现代医学的研究，都有一定的影响和促进。

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