二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)

医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分）

第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。 评审要点 职能分工 支撑材料 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【Ｃ】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 2.且符合重症评估标准的患者≥40% 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1、重症收入转出标准、病历资料 1、重症收入转出标准、病历资料 1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理） 2、现场查看。 3、重症医学床位及占总床位的比例。 4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。 5、科室设置情况（医院执业证副本）

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1.1.3.1 【Ｃ】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： 1、执业许可证。 2、上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等，按数量（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。 3、科室设置情况。 （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、 输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专临床科室诊疗科目设业科室（专业组）中至少3个。 置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）生行政部门规定的标中至少3个。 准。（详见附件1） 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 1、重点科室材料2、科室设置证明材料 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

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重点科室材料 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 职能分工 1、相关材料。 2、保障基本医疗服务的制度与规范。 3、社会公益活动记录（包括图片等） 支撑材料 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、 参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质 量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1、相关制度。 2、相关材料。 1、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等。 2、社会满意度调查报告。 1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1

【C】 3

1、规范化培训制度 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 按照卫生行政部门规【B】符合“C”，并 定，落实住院医师规定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作范化培训工作。 的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 医务科 医务科 2、培训计划及实施方案。 3、定期评估报告。 定期征求培训对象的意见记录 征求意见用于改进培训的工作记录 1、临床路径工作方案 2、单病种实施方案。 3、各专业诊疗指南、操作规范、工作流程、医护技等质量管理方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析， 及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。 1.2.6.1 【C】 1、科室有登记本。 2、半年或一年的检查分析记录及反馈。 1、见路径工作方案。 2、单病种工作总结、病历资料。 3、住院信息化管理平台

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1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 【B】符合“C”，并 从严控制公立医院特1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 需服务规模。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 （医务科负责） 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 三、承担政府指令性任务 评审标准 评审要点 控制特需服务规模措施及动态管理制度 特需床位与开放床位数 特需床位与开放床位数 职能分工 支撑材料 1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 1、社区人材培养制度与措施。 2、实施计划。 3、医师晋升管理规定（见红头文） 近三年无指令计划

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2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。 【A】符合“B”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。 1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 1.5.4.1 【C】 1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 4.提供适当的经费、条件与设施。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 【A】符合“B”，并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 评审标准 1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 1.6.1.1 承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和【C】 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 评审要点 职能分工 支撑材料

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任务。 3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。 【B】符合“C”，并 参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。 【A】符合“B”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。 1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 1.6.2.1 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 【C】 1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 【B】符合“C”，并 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。 【A】符合“B”，并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。 1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 1.6.3.1

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【C】 1.一级科室： 学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。 （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。 （2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 2.二级科室或专业组： （1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等 专业科室（专业组）中至少4个。 （2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组） 中至少4个。 （3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 （4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。 4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 【B】符合“C”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 【A】符合“B”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

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1.6.4.1 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划， 有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 【B】符合“C”，并 政府指令的受援的二用当年案例证实在以下二方面能有提升： 级医院，应将“达标工（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决作”任务作为院长目影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 标责任制与医院年度工作计划，有实施方（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网案，专人负责。（★） 络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 第二章 医院服务 2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 【C】 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 【B】符合“C”，并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料 3.预约转诊服务已经实施一年。

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4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 【A】符合“B”，并 1.信息系统支持病历资料协同传输。 2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。 三、急诊绿色通道管理 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.1.1 【C】 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设【B】符合“C”，并 与管理指南（试行）》急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服的要求。 务效率。 【A】符合“B”，并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。 2.3.1.2 【C】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。 2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。 3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 实地查看 改进措施的记录 1、实地查看2、现场提问3、科室设置及人员排班、实地查看 1、急诊科人员名册 2、急诊科主任职称证明 3、护士名册、护士执业证 7、现场提问

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急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 1、培训考核记录（急诊医师、专业护士资质培训）2、年度培训计划 相关数据资料 急诊科医师护士名册、中级人员比例、职称复印件 2.3.1.3 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、 护士技术和技能要求”，有考核记录。 2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。 3.有年度的培训计划并组织落实。 【B】符合“C”，并 1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 【A】符合“B”，并 1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。 2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 2.3.1.4

1、岗前教育记录 2、花名册、排班记录 培训考核分析记录 【C】 16

1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部、设备科 门诊部 门诊部、输血科 门诊部 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： （1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 （2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。 1.2.3、相关科室排班表 4、监督检查记录 1、急诊（含急救）服务流程 2、急诊抢救相关科室职责及时限 3、现场查看 4、相关科室排班表 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 【A】符合“B”，并 1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 1、输血科排班表 2、各科室排班 现场查交接班本 2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部

【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 1、首诊负责制（见汇编）现场提问 2、各种急诊病历记录 3、急诊病历管理及评价记录 4、转接服务机制 5、120急救记录等 17

信息科 门诊部 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 【B】符合“C”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。 【A】符合“B”，并 1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 评价分析记录 抢救记录、演练记录 1、重大突发事件应急预案中提现 2、门诊部职责 3、各部门协调机制及流程图 4、现场提问 1、现场查看 2、120制度等 1、现场查看 2、质量评价记录 【C】 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 医务科、门诊部 医务科、门诊部 医务科、门诊部 医务科、门诊部 医务科、门诊部 医务科、门诊部 门诊部 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.1 【C】 1、急诊检诊、分诊制度 2、急诊病人分级 3、培训记录 加强急诊检诊、分诊，1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 及时救治急危重症患2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： 者，有效分流非急危（1）1级/A级：濒危病人。 重症患者。

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（2）2级/B级：危重病人。 （3）3级/C级：急症病人。 （4）4级/D级：非急症病人。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 【B】符合“C”，并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 【A】符合“B”，并 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 2.3.3.2 【C】 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 观时间原则上不超过2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。 72小时。 【A】符合“B”，并 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。 【B】符合“C”，并 分析评价记录 1、分级查房制度和程序 2、现场提问 分析评价记录 1、管理制度与流程 2、留观病人有关记录察看 1、现场查看 2、急诊科病人登记本 2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 2.3.4.1

【C】 1、急诊有关制度规范（汇编） 2、现场查看分区情况 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入） 与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 19

实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。 【B】符合“C”，并 1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区” 。 （1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。 （2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 （3）绿区，即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”，并 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 先抢救后付费制度与程序及有关记录 1、查看分区情况 2、监管记录 2.3.4.2 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 1、重症病种急诊服务流程（有流程图）时限 2、急诊服务体系健全、责任明确 3、现场提问 1、在C制度中体现2、培训记录3、监管记录

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【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 1、急诊抢救会诊有关制度（汇编） 2、提供病历资料 120开通后救治病人情况 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 1、抽查病历 2、监督记录 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与【C】 1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 1、科室建立会诊记录本（病历中）抽查人员资格 2、3、查看病历资料 设备仪器药品清单

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管理指南（试行）》的基本标准。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 【B】符合“C”，并 1.急救设备有专人保养维护。 2.急救药品有专人管理。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 现场考核、考核记录 1、培训考核记录 2、现场考核 3、监管记录 1、抢救设备操作常规 2、培训考核记录 3、现场提问 现场查看 1、设备养护记录2、药品管理制度及检查记录3、监管记录 2.3.5.2 【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 【B】符合“C”，并： 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 2.3.6.1

【C】 22

由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.有统计数据： （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数； （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； （4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率； （5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数； （6）急诊患者中收入住院例数与比例； （7）急诊住院占全院住院比例。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。 【A】符合“B”，并 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。 1、科室质量持续改进记录 2、急诊制度及规范 3、现场提问 1、急诊科提供统计数据 2、科室质量持续改进记录 3、规章制度培训及改进 1、相关记录 2、严重程度评估制度 3、持续改进记录 【A】符合“B”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。 前后分析记录、上级表彰文件 六、保障患者合法权益 评审标准

评审要点 23

职能分工 支撑材料 2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1、病历资料 2、督导检查记录 1、保障患者合法权益的制度（患者评估制度） 2、病历资料-告知同意书、委托书 3、现场提问 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 整改措施用于持续改进的工作记录 2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 2.6.2.1 【C】 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 处置，并获得其同意，【B】符合“C”，并 说明内容应有记录。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 1、病程记录、知情同意书、委托书 2、现场提问 督导检查记录 前后对比分析记录、患者满意度调查

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2.6.3开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.3.1 【C】 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 开展实验性临床医疗4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 应严格遵守国家法律、法规及部门规章，【B】符合“C”，并 有审核管理程序，并1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 征得患者书面同意。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 【A】符合“B”，并 1、档案资料 2、监管评价用于持续改进的工作记录 1、患者参与记录2、监督记录 1、开展试验性临床医疗制度及审核程序 3、个案全程管理 4、知情同意书 实验性临床医疗项目档案资料完整，有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.4.1 【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【B】 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】

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1、保护患者隐私权制度及措施 2、尊重民族习惯和宗教信仰制度和措施 3、现场提问 4、实地查看 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2、保护患者合法权益协调处置机制 3、监管记录 分析评价记录

有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.6.5医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 2.6.5.1 【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 1、培训记录 2、实地查看 3、知情同意书 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、 贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 【B】符合“C”，并 相关医务人员能够知晓并遵循。 【A】符合“B”，并 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 督导检查记录 前后对比分析记录、患者满意度调查 第三章 患者安全 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 职能分工 医嘱制度与流程 支撑材料 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 监管记录 督导改进记录（月处方医嘱点评结果）病历资料 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.2.2.1 【C】

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1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 【B】符合“C”，并 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 监管督导改进记录 1、见制度流程 2、各临床科室监管评价记录 见医嘱制度与流程（流程图），病历资料 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3.2.3.1 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 1、危急值报告处置制度及流程2、科室接获危急值登记记录（登记本）3、病历资料4、现场提问查看 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验） 结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 有危急值报告制度与处置流程。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 1、监管记录 2、信息系统支持（暂不能） 督导改进记录

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三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 督导改进记录 1、见围手术期管理制度或手术安全核查制度或单独制作手术部位标示管理制度（流程图） 2、4、实地查看 3、见1 1、科室监管评价记录 2、病历资料，实地查看 职能分工 1、围手术期管理制度 2、患者知情同意制度，病历资料 支撑材料 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 （医务科负责） 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实，执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.2.1 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 有手术部位识别标示相关制度与流程。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【B】符合“C”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

病历资料、实地查看 督导改进记录 28

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： 1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图） 2、手术安全核查表与手术风险评估表 （手术风险评估首先要在术前讨论，术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表） （1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤 完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 监管记录 1、手术室外核查制度（或在C中体现） 2、病历资料，现场查看 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1 【C】

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1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 与工作流程。（★） 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 3.9.2.1 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 1、医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程 2、医疗安全（不良）事件分析报告 3、不良事件上报登记 1、2、见医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程 3、医疗安全（不良）事件分析报告 4、不良事件报告登记 5、现场提问 1、信息平台 2、不良事件上报登记 3、督导改进记录，实地查看 1、2、见医疗安全（不良）事件报告管理制度3、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 使用系统报告；实地查看 网络系统支持 3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 3.9.3.1

【C】 30

1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 进医疗安全管理。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 十、患者参与医疗安全 评审标准 评审要点 1、医疗安全信息分析报告 2、重大不安全事件分析报告 督导改进记录 前后对比分析 职能分工 支撑材料 3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 【C】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动。

1、关于鼓励患者参与医疗安全的规定 2、现场查看、健康教育资料、病历资料 3、见1及现场访谈 现场查看提问、病历资料（知情同意书） 督导改进记录 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 31

1、见“关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定” 2、见1，宣教材料，用药咨询相关记录 【B】符合“C”，并 监管记录 督导改进记录、前后对比、现场查看 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、 医疗质量管理组织 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4.1.1.1 【C】 1、院级：质量安全委员会及相关委员会名单职责等文件 2、组织结构图体现院长第一责任人 3、制定全院《医疗安全管理和持续改进方案》 4、现场提问 1、院级领导分工文件 2、各职能部门职责 3、专题研究质量安全管理工作记录，有改进意见 1、分管领导落实改进意见的评价分析 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、 质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织组织构架图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长 是第一责任人。 3. 院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各 科室/各部门的质量与安全指标。 4. 院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 有健全的质量管理体系，院长是第一责任5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 人。 【B】符合“Ｃ”，并 医院领导分工负责督，监管导各职能部门，医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障， 有改进的意见。. 【A】符合“Ｂ”，并 1. 院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。

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2. 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 4.1.1.2 【Ｃ】 1. 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2. 有科室质量与安全管理工作计划并实施。 科主任是科室质量与3. 有科室质量与安全管理制度并落实。 安全管理第一责任人，负责组织落实质4. 有科室质量与安全管理的各项工作记录。 量与安全管理及持续“Ｃ”，并 改进相关任务。 【Ｂ】符合 1. 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2. 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 各专业委员负责科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 2、人才、财力、培训支持记录 1、有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录（质评记录册） 2、有质量安全管理与持续改进方案 3、质控活动记录（质量记录册） 1、科室质量管理记录册 2、指标的收集和分析 1、运用鱼骨图、品管图等分析指标并持续改进 2、前后对比分析评价、提出改进意见 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输入管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4.1.2.1 【Ｃ】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。 2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。 有医院质量与安全管理委员会即各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。 【A】符合“B”，并 用案例表明医院质量与安全管理委员会发挥统领作用。

各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各质量委员会人员组成 职责及组织架构图（见前） 医院质量与安全管理委员会统领相关质量委员会的职能要在文件中体现 各相关质量委员会定期向医院质量与委员会开展工作的记录 33

4.1.2.2 医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用 【Ｃ】 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 1、各质量委员会会议记录 2、工作汇报记录（年度计划应体现汇报内容） 各专业委员负责科室 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，各专业委员负责能提供决策的支持。 科室 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 各专业委员负责科室 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，各专业委员负责能提供决策的支持。 科室 【Ａ】符合“Ｂ”，并 见C 各专业委员负责1、见C 1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。 2、院年度总结（职代会报告中科室 2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效各专业委员负责有提见 果明显。 科室 4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 4.1.3.1 【Ｃ】 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 医务科、护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 1、医院质量安全管理总体目标（职代会报告）各质量安全管理科室工作计划及考核方案、评价标准 2、工作记录 3、对重点位点检查评估标准与程序（可在考核方案中体现）定期监管记录 4、评价分析报告（每季度一次） 1、2、院长督查报告 3、联习会议制度 4、监管记录要体现数据指标利用 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 医务科、护理部

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3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 二、 医疗质量管理与持续改进 评审标准 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 4.2.1.1 【Ｃ】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 有医疗质量管理和持2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 续改进实施方案及相配套制度、考核标准、【Ｂ】符合“Ｃ”，并 考核办法、质量指标、持续改进措施。 1.落实医疗质量考核，有记录。 （医务科负责） 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.1.2 【Ｃ】 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

前后对比分析有成效 评审要点 职能分工 支撑材料 医务科 医务科 医务科 医务科 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案包括相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 2、有医疗质量管理体系和管理流程（要有流程图和考核体系结构图） 1、考核记录 2、考核分析报告并反馈 前后对比分析 医务科 医务科 医务科 35

1、培训考核记录（提问） 1、关键环节管理措施 2、重点部门管理标准与措施 3、监管记录 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （医务科负责）

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 【Ｃ】 4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（医务科负责） 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。 2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对制度能够定期修订和及时更新。 4.2.2.2 【Ｃ】 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3.有主管职能部门监管。 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 （医务科负责） 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指

医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 2、监管记录 对比分析报告 1、医院规章制度汇编 2、具明核心制度 有制度管理的相关规定与流程 1、各种工作记录包括病历资料 2、医院科室培训记录 3、监管记录 医院督导检查记录 科室检查记录（记录册） 院科两级指标前后对比分析报告 1、执行医政司汇编指南和规范，【Ｃ】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 36

南。 （医务科、各临床科室负责） 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 各专业及时汇编新发布的规范 2、科室、专业培训记录 督查记录 及时补充规范指南，对新的规范有培训记录 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 【Ｃ】 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 培训考核记录 培训考核记录 1、“三基”培训考核制度（或考核方案） 2、见1 3、进一步完善设施、设备 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 态度”，强化“基础理4.有指定部门或专职人员负责实施。 论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 4.2.4.1 【Ｃ】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 有医疗风险管理方3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作案。 （医务科负责） 流程。（详见3.9.2.1标准条款要求） 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医务科 医务科 医务科 37

1、医疗风险管理方案 2、医疗风险处置预案（包括制度与流程） 3、不良事件报告制度与流程 预警通告内容写入上述方案，如有预警要记录 监管记录 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.建立跨部门的协调与讨论机制。 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 【Ｃ】 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 4.2.4.2 落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）） 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 4.2.4.3 【Ｃ】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 医务科 医务科 信息科 医务科 1、培训考核记录案例分析 2、防范医疗风险培训计划方案 自查分析记录 监管分析记录 1、见医院相关文件 2、培训与考核记录（十大目标）现场提问 1、多部门协调与讨论机制 2、查看 3、工作制度与程序 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。 前后对比分析记录 见C1

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2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 4.2.5.2 【Ｃ】 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 监管记录（有案例） 提问 培训考核记录 提问 职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。 【Ｃ】 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 监管记录（有案例） 1、培训、考核记录 自查记录（有案例） 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。 自查记录（有案例） 4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 4.2.6.1 【Ｃ】 1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 有全员质量与安全教育和培训。 ） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

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1、培训计划 2、培训考核记录 全员培训考核记录 监管记录、前后对比分析记录 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。 4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 4.2.7.1 【Ｃ】 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。 2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据： （1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品； （3）围手术期管理与手术分级管理； 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 （4）各类手术与介入操作及并发症； （5）麻醉； （6）医院感染； （7）病历质量； （8）急危重症管理； （9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。 2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。 2.抽查信息可信度可追踪溯源。 三、 医疗技术管理

1、现场查看 2、有关文件体现 医疗质量控制、案例管理信息指标 鉴管记录 40

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