血管外科体检方法

一、皮肤颜色检查法

皮肤颜色是观察周围血管循环功能的一个指标。肢端皮肤的毛细血管丰富容易观察颜色的改变，特别是指(趾)腹、手(足)掌皮肤及甲床毛细血管的充盈情况最易观察。观察皮肤颜色的改变，应尽量在温度适宜的房间内检查，室温最好控制在20℃～27℃并尽量利用自然光线，检查时应注意肢体对称部位颜色的对照比较，以发现颜色的差异。 （一）指压试验

检查者用手指压迫指(趾)腹或甲床，观察毛细血管充盈情况。压迫时局部苍白，松开后应迅速恢复粉红色，正常恢复时间为1～2秒钟。如局部动脉血液循环障碍，则压迫解除后充盈缓慢或局部呈苍白或紫绀。指压恢复时间超过3秒钟以上，视为动脉供血异常，苍白转红润时间越长，说明肢体缺血越严重。指压试验观察甲床颜色时，应注意让患者微屈指，手指过度伸展时，甲床颜色略显苍白，易造成假阳性，误认为肢体有供血障碍。指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死，在皮肤紫绀区行指压试验，重压下如出现持续苍白色，提示局部已严重缺氧，组织已失活。 （二）肢体抬高下垂试验

利用肢体抬高或下垂的方法，造成局部肢体血压体位性的改变，再来观察皮肤的变化。方法是使病人平卧，肢体自然平放伸直，观察足底、足趾(或手掌手指)皮肤的颜色。如果一侧肢体或一趾(指)或数趾(指)，局部出现均匀苍白或花斑状紫绀，即提示有肢体缺血的存在。

肢体抬高试验：使双下肢与检查台面成70°，60秒钟后进行观察，正常的皮肤应保持淡红色稍发白。缺血肢体可明显呈苍白或蜡白色。抬高后的缺血肢体苍白程度与动脉阻塞的严重程度成正比，苍白色范围随阻塞部位而异，一般略低于阻塞动脉的平面。做上肢抬高试验时，患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变，正常人在10秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺血者可延迟到45～60秒钟或更长时间，且肤色不均匀呈斑块状。

肢体下垂试验：当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环障碍者可呈重度紫绀，这是由于缺氧，肢端血管充血所致。静脉曲张者及静脉瓣膜功能不全者，下垂试验无意义。 二、皮肤温度测量法

皮肤温度的个体差异较大，故个体间不能以皮温的绝对值来比较，人体不同部位的皮肤温度也不同，一般躯干温度比四肢高，足趾的温度较低；手温高于足温，拇指(趾)温度高于小指(趾)温度。皮肤温度还受室温、情绪、运动、饮食饥饱、吸烟等因素影响。同一个体对称部位的皮肤温度大致相同，温差不应超过2℃，如对称部位皮肤温度相差超过2℃以上或有显著降低，则提示局部肢体有缺血。测定肢体皮温时，应在室温恒定(20℃～27℃)的室内，安静休息15～30分钟，使肢体皮肤温度取得稳定后再测量。取肢体不同平面的对称部位，定点测量。皮温降低则提示有肢体缺血，皮温增高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘等。 三、周围动脉搏动的检查

周围动脉搏动是检查周围血管疾病的重要步骤。当考虑动脉性疾病时，全身主要动脉的搏动都要常规检查。当动脉狭窄、阻塞、动脉管壁粥样硬化时，病变局部或远端动脉搏动消失或减弱。高温环境下、体温升高、先天性动静脉瘘等情况可使动脉搏动增强。

检查动脉搏动时应注意：①全身主要动脉必须系统检查。②双侧对称部位对照检查。③视血管位置的深浅，施以不同压力扪摸检查。④动脉搏动减弱或消失者，病人动脉搏动极弱时应注意勿将检查者自己的手指动脉搏动感，误认为病人的动脉搏动，此时可与病人的对侧相同部位的动脉搏动或病人的心律作核对鉴别。⑤重要血管如颈总动脉等，不宜加压过重和检查时间过长，以免引起脑缺血。⑥扪摸动脉搏动的同时，尚需了解动脉的弹性、硬度，有无扭曲、结节及震颤等。⑦检查动脉瘤的搏动时，轻重宜适中，以免造成动脉瘤破裂或瘤内血栓脱落。

动脉搏动强度的分级国内尚无统一的标准，美国通常将脉搏消失到正常分为五级。考虑到某些疾病可导致搏动增强，我们将动脉搏动分为如下六个等级：搏动消失(-)，隐约可扪及(+)，显著减弱(++)，轻度减弱(+++)，正常(++++)，明显增强(+++++)。 四、血管杂音的检查

动脉受外压、动脉炎、动脉硬化等所导致动脉狭窄，动静脉瘘所导致血液分流均可在动脉体表投影区听到杂音。动脉杂音可随血流向远侧传导，在股动脉听到杂音提示髂总动脉分叉处可能有狭窄。锁骨上窝的收缩期杂音，常提示无名动脉或锁骨下动脉开口部动脉的狭窄，颈总动脉分叉部的杂音，常提示该部位动脉狭窄。肋缘下或后背脊肋角的杂音，兼有

高血压，提示可能肾动脉狭窄。脐周围杂音常提示腹主动脉下端或分叉部病变。听诊杂音时，听诊器不可加压太重，以免引起人为狭窄而产生杂音。 五、动脉血压的测定

动脉狭窄或阻塞时，病变远端动脉血压降低或测不到。测量四肢对称部位血压，正常压力差不应超过15毫米汞柱，正常下肢血压应比上肢要高15～25毫米汞柱。若一侧下肢血压明显低于上肢或对侧肢体的血压，则提示肢体缺血。四肢动脉测压，应用普通血压计及听诊器，仅是初测。如有Doppler超声血流仪，可精确测定肢体各部位的节段收缩压，并以踝/肱血压的比值来估计动脉阻塞的情况。正常时踝/肱比值应大于1.0。 六、肢长和肢围的测量

由于动脉或静脉的异常病变，如先天性动静脉瘘、Klipple-Trenaunay综合征等疾病，常可造成肢体增粗、增长；静脉阻塞性疾病，如急慢性深静脉血栓形成、淋巴回流障碍性疾病等，可使肢体肿胀增粗。在诊断及治疗时常需测量肢体长度及粗细，以观察病变的程度、病情的发展和疗效的判断。下肢的肢围测量较为常用。应于距离髌骨下15厘米及髌上20厘米处测量下肢的周径，即为下肢肢围。正常人双侧肢体的肢围差应小于1厘米。 七、下肢静脉的检查

大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)、交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)和深静脉通畅试验(Perthes试验)可分别了解大隐静脉和交通支静脉瓣膜功能和深静脉通畅与否，作为原发性大隐静脉瓣膜功能不全的筛选试验，目前已逐渐被多普勒检查所替代。 八、腓肠肌压迫试验(Neuhof)

病人仰卧屈膝足跟平置床上，检查者用手指按扪或挤压腓肠肌深部组织，如有触痛即为阳性，多见于急性腓肠肌静脉丛血栓形成。

血管外科其实就是血管解剖+器械应用+药物治疗。其中器械对于血管外科医生来讲是非常重要的，相对于其他外科科室不仅要会手术操作，更要对器械应用，性能，规格，使用方法等熟练掌握。 下面倡议大家把你们医院的器械，向大家演示。

①美国Bard公司的产品，如Luminexx血管支架、Conformexx颈动脉支架和用于动静脉瘘及动脉瘤的Fluency血管覆膜支架。

②美国Cordis公司产品，如Smart自膨胀支架、Palmaz球扩支架以及Smart Control自膨式支架等。

③德国OptiMed公司产品，如Sinus超柔顺支架、Sinus主动脉支架（直径18-28mm）、Sinus-C arotid颈动脉支架和Sinus-TIPSS 40。支架等。

④美国CooK公司产品，如Z型不锈钢自张式支架（主要用于腔静脉系统）、支架Zilver支架（主要用于肾动脉、颈动脉）和用于胸、腹主动脉瘤治疗的覆聚酯纤维膜的Zenith支架移植物系统（图5-8A、B）。

⑤美国Boston公司产品，如常用于髂、股动脉和TIPS治疗的不锈钢自张式Wallstent支架和用于外周动静脉瘘和动脉瘤修补的Wallgraft。

⑥美国EV3公司产品，如Prolege自膨式镍钛合金支架（颈动脉、锁骨下动脉和髂动脉），用于肾动脉的Para-Mount球扩式支架和主要用于下肢腘动脉的IntraCoil缠绕型自膨式支架（图5-10）。

血管介入诊疗的常用器材周围血管疾病介入治疗的常用器材应包括：导管、导丝、球囊扩张导管、血管内支架和内支架

移植物、滤器以及各种穿刺器械等几大类。

1导管的选择

用于周围血管疾病介入诊断和治疗的导管种较多，可分为诊断用造影导管和治疗用导管。诊断用造影导管又可分为选择性造影导管和非选择性造影导管，其中，常用的非选择性造影导

有：多侧孔猪尾造影管和多侧孔直头造影导管。其最高流量可达20-25ml/s。选择性造影导管又按用于不同部位的要求有着不同的形状，如常用于主动脉弓上几支动脉的导管有Headhunter I、Ⅱ、Ⅲ型等三种导管和Simmon I、Ⅱ、Ⅲ型等三种导管；用于肾动、静脉的RDC型导管及SimmonI、Ⅱ、Ⅲ型导管；用于髂动、静脉的Cobra I、Ⅱ、Ⅲ型导管和SHK型导管。选择性造影导管多数不带侧孔，其最高流量可达7-8ml/s。不同外血管部位治疗所用导管的选择与前述的选择性造影导管基本相同，另外还有一种治疗所用的溶栓导管，为多侧孔设计，灌注段长度可达7.cm，可直接深入到血栓之中进行局部灌注治疗。另有一种可用于辅助诊断和治疗的导引导管(Guiding catheter)，为同轴内芯设计，其壁薄而腔大，便于其他器械在其腔内的通过，外径可达到7～9F。其支撑力也较强，头端可视，便于定位。因其头端可设计成不同形状而用于不同的血管部位，如头颈动脉、肾动脉、髂动脉以及多用途型。 2导丝的选择

导丝为进入人体外周血管的―先行者‖。其作用在于：①导入作用；②支撑作用；③开通作用；④交换作用。目前所用导丝其表面一般均覆有亲水膜，以保证其在血管腔内的润滑穿行。常分为普通（软）导丝、加硬导丝和专用微导丝。其中，普通（软）导丝为一般造影和治疗所用，直径多为0.035in (0.89mm)，有一定的硬度和扭控力，长度可有145cm、180cm以及长为260cm的交换导丝。其前端可设计为不同长度（2一lOcm）的软头，以减少对血管内壁的损伤。加硬导丝为需要极强支撑力的情况（如PTA治疗，置人支架和内支架移植物）而设计，导丝的直径有0.035in (0.89mm)和0.038in (0.97mm)两种，其长度有90cm、180cm和260cm。头端为软头设计（长3-7cm），可呈弯型和直头型。微导丝主要用于肾动脉、头颈动脉成形术时，为超弹性记忆金属材料所制作，支撑力较强，头端带有铂金软头，容易穿越血管的狭窄段而不损伤血管内壁。其直径多为0.018in (0.46mm)，长度可达300cm．

3球囊导管的选择

用于周围血管的PTA治疗。均为双腔导管设计，按球囊直径的大小，可分为超小球囊（直径2—5mm)、普通球囊（直径5～lOmm）和超大球囊（直径≥12mm)几类(图5-4)。目前由于多采用超薄球囊设计，因此，直径5 -8mm球囊多可通过5F导管鞘，直径9 -10mm球囊可通过6F导管鞘。在实践应用中，球囊直径大小的选择多由治疗部位（正常）血管直径的大小和目臼的性所决定。PTA治疗多遵循由小到大进行扩张的原则来进行，以提高其治疗的安全性，特别是用于较大管径的血管（主动脉、腔静脉和髂动静脉）。如在特殊的高度狭窄部位（如颈动脉和肾动脉）需行预扩张时，也应选择直径3-4mm的球囊导导管来进行扩张；支架置入后需要进行后扩张时，再选择与其正常管径相似大小的球囊导管。如进行单纯的PTA治疗时，主动脉PTA治疗的球球囊囊大小范围为10- 16mm，颈动脉为8-lOmm，锁骨下动脉8-lOmm，肾动脉5 – 7mm（图5-5）。髂动脉8-12mm，股动脉6-7mm，腘动脉4—5mm。上下腔静脉16～24mm，髂静脉l 0一12mm，股静脉8-lOmm，肝静脉10～12mm。

球囊囊长度的选择，如病变段较短（长度≤4. Ocm），则最好选择长度为4.0～6.Ocm的球囊一次性扩张；完成。如病段较长，则按实际条件选择球囊分段进行扩张。相邻部位扩张时，需要有一定的范围来重叠，以提高PTA效果。 4 血管内支架的选择

主要根据治疗的病变部位、管径大小和病变的长度来选择血管内支架。在重要的血管分支或属支部位应用血管内支架时，应尽量选用网眼较大者，如髂内外动静脉分叉处，锁骨下动脉近椎动脉分支部位（图5-6）和肝静脉汇入下腔静脉部位等。血管支架的直径应比置入部位的正常管径大10%或Imm左右。这样可使支架以其良好的径向扩张力来有效地保持管腔的通畅。支架的长度应以跨越病变两端各1cm为宜，如病变段较长，需多枚支架置入时，相邻的2枚支架应重叠0.5-l.cm。从支架种类来看，可分为自张式支架、球囊扩张式支架和温度记忆式合金支架。制作支架的金属材质有不锈钢、钽金属和镍钛合金等。目前，以镍钛合金制成的各种血管支架最为沩流行，在国内市场上常见的进口支架有：①美

国Bard公司的产品，如Luminexx血管支架、Conformexx颈动脉支架和用于动静脉瘘及动脉瘤的Fluency血管覆膜支架。②美国Cordis公司产品，如Smart自膨胀支架、Palmaz球扩支架以及Smart Control自膨式支架等。③德国OptiMed公司产品，如Sinus超柔顺支架、Sinus主动脉支架（直径18-28mm）、Sinus-C arotid颈动脉支架和Sinus-TIPSS 40。支架等。④美国CooK公司产品，如Z型不锈钢自张式支架（主要用于腔静脉系统）、支架Zilver支架（主要用于肾动脉、颈动脉）和用于胸、腹主动脉瘤治疗的覆聚酯纤维膜的Zenith支架移植物系统（图5-8A、B）。⑤美国Boston公司产品，如常用于髂、股动脉和TIPS治疗的不锈钢自张式Wallstent支架和用于外周动静脉瘘和动脉瘤修补的Wallgraft。⑥美国EV3公司产品，如Prolege自膨式镍钛合金支架（颈动脉、锁骨下动脉和髂动脉），用于肾动脉的Para-Mount球扩式支架和主要用于下肢胭动脉的IntraCoil缠绕型自膨式支架（图5-10）。

4静脉滤器的选择

为预防腔静脉系统栓子继续脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种金属装置。有多种构型的滤器可选择，滤器的选择应根据腔静脉的形态、管径大小、血栓发生部位和血栓发生的病程以及患者的年龄等因素综合而定。以下腔静脉为例，一般多置放在最下肾静脉开口以下，如肾静脉水平或其下3-4cm下腔静脉内存在血栓，滤器可考虑置放在肾静脉水平之上。如在上腔静脉、滤器应置放在头臂静脉汇合于上腔静脉至上腔静脉汇入右心房入口之间的这一小段范围之内。滤器一般经一侧股静脉置入，如双髂、股静脉均有血栓或闭塞存在时，可选择一侧颈内静脉或肘前静脉人路。如血栓形成时间短（1-2周），估计溶栓效果良好且患者年龄较轻者，应选用临时性滤器。如下肢深静脉血栓范围广泛，血栓形成时间较长，不易在短期内溶掉血栓以及患者年龄较大的情况下，可考虑置入永久性滤器。另外，在选择滤器时，一定要参考血管造影后测量的腔静脉管径的大小。目前常用的滤器多适于腔静脉管径≤28mm的情况下，对于直径超过28mm的腔静脉，目前国内可供选择的滤器有Antheor永久性滤器(最大径达34mm)、TrapEase永久性滤器（最大径达30mm）和Bird’s nest永久性滤器三种。

国内常用的进口滤器种类有：①美国COOK公司产品，Gunther Tulip可回收可经颈、股静脉置入，为永久性置入而设计，且可在置入后的lOd之内经颈静脉途径回收。因由非磁性材料制作而成，故可适于MRI检查。Bird’s nest滤器，由不锈钢丝构成的多层网状过滤系统，可经颈、股静脉置入，固定效果好，可用于直径40mm的腔静脉。②美国Cordis公司产品，Trap Ease永久性滤器和Opt Ease临时性滤器。均由镍钛合金成，呈六菱形对称结构，用于腔静脉的最大直径为30mm。输送外鞘是目前永久性胜腔静脉滤器中外径最细者(6F)。可经颈、肱和股静脉释放，其中OptEase滤器下端（股静脉）有回收钩，可在置入的2周之内经股静脉路径回收。适于MRI检查。③美国Bard公司产品，Simon镍钛合金永久滤器13)，适用于腔静脉直径小于28mm者。在狭窄的血管中，可调整成蜘蛛状来捕捉血栓，可由颈、股和肘静脉输入，但经股与经颈和经肘前静脉置入的滤器不可混用。该滤器无磁性，不影响MRI检查下，临时滤器回收时，应选择直径为8—10F的长鞘或导引导管，并配以专用的回收钩如鹅颈捕捕捉器或由导丝巨自制的捕捉器来完成。 5穿刺针的选择

血管穿刺是完成介入血管造影和介入血管治疗的首要步骤，也是Seldinger技术的必要保证。穿刺针一般包括普通穿刺针和特殊用穿刺针。普通穿刺针又分为单壁穿刺针和套管穿刺针。一般针长7，Ocm，针径为18～19G，可插入0.015 in--0.038in导丝。单壁穿刺针即由单部件的不锈钢制成，针尖呈斜面，主要用于血管前壁的穿刺。套管穿刺针由外套管和针芯组成，目前常用的针芯多为空心针，针尖锐利，露出外套管之外。外套管为塑料制成，穿刺针刺入血管管腔内，拔除针芯，外套管留置在管腔内，再顺着外套管管腔送入导丝。常用于外周动静脉常见部位的穿刺。另有一种微穿刺套管针，主要用于较小动脉如肱动脉和桡动脉的穿刺针径为21G，针腔内可通过0，018in导丝。特殊用穿刺针主要有房间隔穿刺针（Brockenbrough穿刺针）和TIPSS专用穿刺针套装，同为带套管穿刺装置。其中，Brockenbrough穿刺针针长约70cm，前端有有一4cm长的弯曲，针尾部有一与前端针尖方向相一致的方向指示板。针杆为18G，针尖缩为21G。主要用于Budd-Chiari综合征的下腔静脉和肝静脉闭塞段的开通。TIPSS专用穿刺针套装由长穿刺针、外套管、金属导向穿刺针和套管以及10F长鞘等部件所构成。有德国式和美国式两种设计。金属导向穿刺针前端分30°和60°两种角度弯曲，可在术中便于调整角度完成穿刺。主要用于TIPSS术中门静脉的穿刺和Budd-Chiari综合征的下腔静脉闭塞段的开通。

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