病情观察和危重患者的抢救与护理

目录

第十五章病情观察和危重患者的抢救与护理 ............................................ 2 第一节危重患者的观察与护理 .................................................................... 2 一、危重患者的病情监测 ........................................................................ 3 (一)病情观察的方法 ............................................................................ 3 （二）病情观察的内容 ........................................................................ 5 二、危重患者的抢救管理和护理 .......................................................... 13 第二节心肺复苏 .......................................................................................... 19 一、概述 .................................................................................................. 20 二、呼吸心搏骤停的原因及表现 .......................................................... 20 三、基础生命支持 .................................................................................. 22 第三节洗胃术 .............................................................................................. 30 一、洗胃的目的 ...................................................................................... 30 二、洗胃的适应症与禁忌症 .................................................................. 31 第四节吸氧术 .............................................................................................. 42 第五节吸痰术 .............................................................................................. 52

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第十五章 病情观察和危重患者的抢救与护理

学习目标 识记： 1.危重病人的支持性护理措施;各种抢救技术的注意事病情观察(observation of disease)是医护人员对患者的病史和现项 状进行全面系统了解、对病情做出综合判断的过程，是医务人员临床工作 2.抢救工作的组织管理与抢救设备的管理要点;病情观的重要内容之一。及时、准确、全面地病情观察，可以为诊断、治疗、预察的方法、内容。 防并发症以及为护理提供必要的临床依据。 理解： 危重患者(critical clients)的特点是病情严重，变化快，随时可 1.胃管洗胃的原理及缺氧对中枢刺激的调节作用。 能出现危及生命的征象。 运用： 在护理和抢救危重患者的过程中，要求护士必须准确地掌握心肺复苏、 1.能正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法吸氧、吸痰、洗胃等基本抢救技术，与医生配合保证抢救工作有效地进行。及自动洗胃机洗胃法;能正确计算给氧的浓度;能准确判断 心肺复苏的有效指征 第一节 危重患者的观察与护理 2.具有严谨求实的工作态度和枪救意识，动作轻柔、规范，关爱病人。 案例 15 -1 观察是对事物、现象进行仔细查看的过程，是一项系统工程，护士对

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急诊科夜间接诊一位56岁的男性病人，主诉“胸闷、胸痛2小时且含服硝酸甘油无效”。该病人既往有高血压病史15年，近两月须繁发作心纹痛，但每次含服稍酸甘油后均能缓解。本次因与他人争执，情绪激动而发病。到急诊室后病人突然意识丧失，颈动脉搏动未触及?? 问题： 患者的观察，应贯穿于患者疾病过程的始终，从症状到体征，从生理到精神、心理的全面、细致、及时、准确的观察。

一、危重患者的病情监测 (一)病情观察的方法

病情观察，即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具在获得患者信息的过程。医务人员对患者的病情观察是一种由 意识的、审慎的、连续化的过程，因此应进行相关专业性的培训、以保证病情观察及时、全面、系统、准确，为患者的诊疗及护理提供科学依据，促进患者尽快康复。

临床工作中对患者病情观察的主要意义包括以下几个方面：可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据；可以有助于半段疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数；可以及时了解治疗效果和用药反应；可以有助于及时发现危重症患者病情变化得征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。

在病情观察中要求医务人员做到：既有重点，又要认真全面；既要细致，又要准确及时；护理人员在对患者的病情观察中要求具有去伪存真、详细分析、反复印证的能力，以便排除干扰，获取正确结果；同时应认真记录观察的内容。因此，护理人员必须具备一定的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力，要做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。通过目的、有计划认真的观察，及时。准确地掌握和预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。

在对患者病情观察室，护理人员可以运用各种感觉器官，达到全面准确收集患者资料的目的。此外，护士还可以利用相应的辅助仪器，监测患

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者病情变化的指标。

1.视诊（inspectioin）是基本的检查方法之一，即用视觉观察患者全身和局部状态的检查方法。视诊可以观察到患者全身的状态，如年龄、性别、营养状态等；从患者入院直至出院，通过连续或间接的观察，可以了解患者的意识状态，面部表情，姿态体位，肢体活动的情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量以及患者与疾病相关的症状、体征等一系列情况，并随时注意观察患者的反应及病情变化，以便及时调整观察的重点。

2.触诊（palpation）是通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。例如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度、和波动感等。

3.叩诊(percussion)指通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到震动、所听到的音响特点，来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。

4.听诊(auscultation)是利用耳直接或借助听诊器或其他仪器来听取患者身体各个部分发出的声音，并分析判断声音所代表的不同含义。通过耳可以直接听到患者发出的声音，如听到患者咳嗽时，应根据咳嗽的声音、音调、持续时间、剧烈程度来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到患者的心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。

5．嗅诊(smelling)是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，以判断其健康状况关系的一种检查方法。患者的气味可以来自皮肤、翁膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄等。

对患者病情的观察除了以上用的5种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交流、床边和书面交接班。阅读病历、检验报告、会诊报告及

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其他相关资料，获取有关病情的信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的。

（二）病情观察的内容

1.一般情况

(1)发育与体型 发育（Ddevelopment）通常以年龄与智力、体格成长状态（如身高、体重及二级特征）之间的关系来进行综合判断。成人发育正常状态的判断指标常包括:头部的长度为身高的1/7~1/8；胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。体型( habitus)是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上把成人的体型分为三种:①均称型(正力型):即身体各部分匀称适中;②瘦长型(无力型):身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o;③矮胖型(超力型):身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o。

（2）饮食与营养状态饮食在疾病治疗中占重要地位，并对疾病的诊断、治疗发挥一定的作用。因此，应注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄人、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。临床上一般分为良好、中等和不良三个等级。

(3)面部与表情 疾病及情绪变化可引起面容（facies）与表情（expression）的变化。一般情况下，健康的人表情自然、大方、神态安逸。患病后，通常可表现为痛苦、忧郁、疲惫或烦躁等面容和表情。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。临床上常见的典型

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面容有①急性病容：表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等，一般见于急性感染疾病，如肺炎链球菌肺炎的患者。②慢性病容：表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重肺结核病等患者。③二尖瓣面容：表现为双颊紫红、口唇发绀，一般见于风湿性心脏病患者。④贫血面容：表现为面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血患者。除以上这四种典型的面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容，脱水面容以及面具容等。

（4)体位体位（Position）是指身体在休息是所处的状态。临床常见体位有：自主体位、被动体位、强迫体位（详见第四章）。患者的体位与疾病有着密切的联系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定意义。如：昏迷或极度衰竭的患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体；胆石症、肠绞痛的患者，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，患者常采取被迫体位。

（5）姿势与步态 姿势（Posture）即指一个人的举止状态，依靠骨骼、肌肉的紧张度来保持，并受健康状态及精神状态的影响。健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如。患病时可以出现特殊的姿势，如腹痛时患者常捧腹而行;腰部扭伤身体的活动度受限，患者保持特定的姿势。步态（Gait）是指一个人走动时所表现的姿态，年龄、是否受过训练等因素会影响一个人的步态。常见的异常步态有：蹒跚步态（鸭步，Waddling gait）、醉酒步态(Drinking man gait)、共济失调步态(Ataxic gait)、慌张步态(Festinating gait)、剪刀步态(Scissors gait)、间歇性跛行(Intermittent claudication)和保护性跛行(Protective claudication)等。

（6）皮肤与黏膜 皮肤、黏膜常可反映某些全身疾病的情况。主要应观察皮肤和黏膜的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结

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节、囊肿等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷:严重脱水。甲状腺功能减退者，皮肤弹性差;心源性水肿患者，可表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿 （7） 呕吐 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射但剧烈而频繁的呕吐可以引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调营养障碍等 。由于疾病不同，呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、色、气味和伴随症状也不同，所以呕吐时应注意观察下列内容:

①时间：妊娠呕吐常发生在清晨;幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或清晨。 ②方式：喷射性呕吐，不伴恶心，常见于脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等颅内压升高的患者；消化道疾病引起的呕吐为反射性呕吐。

③性状：一般呕吐物含有消化液及食物。幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；高位小肠梗阻者，呕吐常伴胆汁；霍乱、副霍乱患者的呕吐物为米泔水样。

④量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况;神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。

⑤颜色：急性大出血时，呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血或慢性出血，呈咖啡色；胆汁反流胃时，呈黄绿色；胃内容物滞留胃内时间较长时，呈暗灰色。

⑥气味：普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱性;含大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻时呕吐物呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味；有机磷农药中毒常带大蒜味

⑦伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性肠胃炎等；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压。

(8)排泄物 排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、

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色、味、次数等。

(9)睡眠 注意观察睡眠的形态、时间、有无难以入眠、失眠、梦游等现象 2.生命体征

生命体征时机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。

(1)体温 体温突然升高多见于急性感染;持续高热或超高热表示病情严重；体温过低多见于休克或重度衰竭的患者;体温持不升提示病情危重。 (2)脉搏 观察脉搏时，要注意呼吸的频率、节律、强弱等是否正常。如出现缓脉、速脉、脉搏短绌、细脉、奇脉等，表示病情发生变化。 (3)血压 测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压差是否正常。如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于110mmHg，表示患者为重度高血压，可能出现脑溢血；如收缩压持续低于70mmHg或脉压差低于20mmHg多见于休克。

（4)呼吸 观察呼吸时，要注意呼吸的脉率、节律、性质、深度等是否正常。3.意识状态的观察

（1）意识状态（Consciousness）是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是对内外环境的知觉状态。 正常人表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。 意识障碍（Disturbance of consciousness）是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何愿意引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍的程度一般可分为一下情况:

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①嗜睡（Somnolence）是最轻度的意识障碍。患者持续的处于睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

②意识模糊（Confusion）其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

③昏睡（Stupor） 患者处于熟睡状态，不以唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊其辞或答非所问，停止刺激后即有马上进入熟睡状态。

④昏迷（Coma） 最严重的意识障碍，按其程度可分为三种:a.浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或尿潴留。b.中度昏迷：患者对周围事物及各种刺激无反应，但压迫眶上缘时可有痛苦表情，角膜反射减弱，，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。c.深昏迷：患者意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。可出现呼吸不规则，血压下贱，大、小便失禁或尿潴留。 护士对意识状态的观察，可根据患者的语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反射、角膜反射、对强刺激（如疼痛）的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍的程度。临床上还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表

（Glasgow Coma Scale,GCS），对患者意识障碍极其严重程度进行观察

与测定。GCS包括睁眼反应、语言反应、、运动反应3个子项目，使用时分别测量3个子项目并计分，然后再将各个项目的分支相加求其总和，即可

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得到患者意识意识障碍程度的客观评分，见表15-1。GCS量表的总分范围为3~15分，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深度昏迷。在使用GCS对患者进行测定时，必须以患者的最佳反应计分。在对意识障碍患者进行观察是，同时还应对其伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血气分析的变化进行观察。

项 目 状 态 分 数 睁眼反应 自发性睁眼反 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1 语言反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4 言语不当 ，但字意可辩 3 言语模糊不清，字意难辩 2 任何刺激均无语言反应 1 运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2 疼痛刺激时无反应 1 表15-1格拉斯哥昏迷评分量表 （2)特殊类型的意识障碍

①去皮质综合征：患者能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射

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图 15-9 流量表、湿化瓶及导管和中心供氧管道连接

（4）环境准备：室温适宜，光线充足，环境安静，远离火源 3.实施 见表15-5

表15-5 氧气输入法 操作流程 ▲双侧鼻导管给氧法（图15-10） 1.核对解释 携用物至患者床旁，认真核对患者创号和姓名，做好解释 2.清洁检查 用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查 3.连接导管 将鼻导管与湿化瓶的出口相连接 4.调节流量 调节所需氧流量，轻度缺氧1~2L/min、中度缺氧2~4L/min、重度缺氧46

操作步骤 要点说明 ? 确认患者 ? 观察鼻腔情况，检查鼻腔有无分泌物阻塞及异常 ? 根据病情调节氧流量 4~6L/min、小儿1~2L/min 5.湿润检查 将鼻导管前端放入小药杯冷开水中湿润，并检查鼻导管是否通畅 6.插鼻导管 将鼻导管插入患者鼻孔1cm ? 动作要轻柔，以免引起粘膜损伤 7.固定导管 将导管环绕患者耳部向下放置，并调节松紧度 8.观察记录 （1）记录给氧时间，氧流量，? 便于对照 患者反应 （2）观察患者缺氧症状，实验室指标，氧气装置有无漏气和是否通畅，有无氧疗不良反应 9停止用氧 先取下鼻导管 ? 防止操作不当，关错开关气流过大，而引起组织损伤。 10.安置患者 11.卸表 体位舒适 氧气筒：关闭总开关，放出余气后，关闭流量开关，再卸表 中心供氧：关流量开光，取下流量表 ? 整理床单位 ? 卸表口诀：一关（总开关及流量开关），二扶（压力表），三松（氧气筒气门与氧气表连接处），四卸（表） 12.用物处理

? 松紧适宜，防止因导管太紧引起皮肤受损 ? 告诉患者勿随意调节流量，注意用氧安全 ? 有异常及时处理 清理用物 47 ? 一次性用物消毒后集中处理 ? 氧气筒上悬挂空或满标签 13.准确记录 洗手，记录 ? 记录停止用氧时间及效果 ▲鼻塞法 将鼻塞直接塞入患者一侧鼻孔前庭内给氧（图15-11） ? 此法刺激性小，患者较舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期用氧的患者 ▲面罩法 将面罩置于患者口鼻部供氧，? 适用于张口呼吸的患者，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出，氧流量成人6~8L/min(图15-12)，小儿1~3L/min 氧气头罩法 将患者的头部置于头罩里，面罩上有多个孔，可以保持罩内一定的氧流量、温度和湿度（图15-13） ▲氧气枕法 氧气枕上有调节器可调节氧流量，充入氧气，接上湿化瓶即可使用（图15-14）

? 头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入 ? 主要用于小儿 ? 可用于家庭氧疗、为重患者的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置 且病情较重、躁动不安 48

图15-10 双侧鼻导管给氧

图15-11 鼻塞法给氧

图15-12 面罩给氧法 图15-13氧气头罩给氧法 49

图15-14 氧气枕给氧法

4评价

(1)患者能配合操作并了解安全用氧的相关知识，缺氧症状得到改善，无呼吸道损伤及 其他意外发生。

(2)护士能安全用氧，操作熟练、迅速，手法正确，程序规范。 (3)护患沟通有效，患者积极配合操作，彼此需要得到满足。 【注意事项】

1.严守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防火、防震、防油、防热。氧气筒应放在阴凉处，在筒的周围严禁烟火和放置易燃物品，离暖气lm以上，离火炉5m以上;筒上应标有“严禁烟火”标志; 搬运时，避免倾斜、撞击;氧气表及螺旋口上勿涂油，也不用带油的手装卸，避免燃烧。

2.吸氧时，先调好流量后应用;停用氧气时，先拔出导管，再关闭各个开关，中途改变流量时，先分离鼻导管(鼻塞)与湿化瓶连接处，调好流量后再接上，以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺组织。 3.用氧过程中观察患者意识、呼吸、脉搏、血压情况，及血气分析结果，判断用氧的疗效。

4.若为急性肺水肿的患者吸氧时，湿化瓶内应盛装20%~30%乙醇，可以降低肺泡内的泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。

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