脉高压症门静脉血栓形成的机制研究

外科理论与实践２０１２年第１７卷第６期

６２９

论著

门静脉高压症门静脉血栓形成的机制研究

吴婷婷，

陈

炜，

吴志勇

（上海交通大学医学院附属仁济医院普外科。上海２００１２７）

［摘要】

目的：探讨肝硬化门静脉高压症病人术后门静脉系统血栓形成的原因。方法：回顾性分析２０１１年１月

至１２月闻收治资料完整的４０例肝硬化门静脉高压症病人术前术后的临床资料．分析术前术后门静脉系统血栓形

成与凝血功能及血流动力学状况之间的关系。结果：术前在有无门静脉系统血栓形成的两组间各项凝血功能参数

均无统计学差异．唯门静脉血流速度在血栓组较无血栓组显著减慢（Ｐ＜０．０５）。断流术后脾静脉均有血栓形成．其中９例向门静脉主干蔓延。脾肾静脉分流加断流的联合手术后．除１例门静脉主干血栓逆向蔓延至脾静脉外，肠系膜上静脉血至脾静脉经脾肾分流口分流人体循环．约２／３的病人在门静脉左右支或主干内有部分血栓。术后有无血栓形

成的两组间血小板数量无统计学差异，Ｄ一二聚体均较正常值为高但两组间差异无统计学意义。结论：肝硬化门静

脉高压症病人无论何种手术方式．术后门静脉系统均有ｆ（ＩＬ栓形成可能．血栓形成主要与门静脉系统血流动力学改变有关。

关键词：门静脉高压症：血栓形成：外科手术中图分类号：Ｒ６５７．３＿４

文献识别码：Ａ

文章编号：１００７—９６１０（２０１２）０６—０６２９—０５

ＤＯＩ：１０．３９６９，ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—９６１０．２０１２．０６．００９

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门静脉系统血栓形成是肝硬化门静脉高压症（ＰＨＴ）外科手术后常见的并发症。过去认为血栓形成的机制主要是凝血功能改变所致，我们发现无论是断流术或分流术后均可发生门静脉系统血栓．不同的手术方式发生血栓的部位不同，因此推测ＩＩ：【Ｌ流动力学状态改变是血栓形成的主要原因。本研究分析肝硬化ＰＨＴ病人经不同手术后血栓形成的部位和凝血功能状况．探讨ＰＨＴ术后门静脉系统血栓形成的主要因素。

通讯作者：吴志勇，ＥⅧａｉｌ：ｚｈｉｙｏｎｇｗｕ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ

资料与方法

一、一般资料

收集我院２０１１年１月至１２月收治完整可供分析的４０例肝硬化ＰＨＴ病人资料．男２６例，女１４例；中位年龄４９（３２～６８）岁：脾切除加断流术１６例．脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术２４例。

纳入标准：①乙型肝炎后肝硬化；②有食管胃底静脉曲张破裂出血史：③经临床、实验室、超声及ＣＴ

血管成像（ＣＴＡ）检食确诊有睥功能亢进、食管和

静脉ｍ栓形成。有９例往此荩础上合并门静脉主十及分支部分Ｉｆｕ柃（虬图２、３），但未发现合并肠系膜上静脉ｍ栓者

（或）胃底静脉曲张表现；④肝功能（：ｈｉｌ（１一Ｐｕ小评分≤８分。排除标准：①有既往于术史；②有注射硬化剂及套扎术史；③急诊手术病人；④半年随访期内死亡或失访者：⑤资料不全影响结果判断者。所

有病人术前、术巾、术后均未输注ＪｆＪ【小板，且未｛ｉ抗凝和预防忭抗凝治疗，

二、检杏项日

术前及术后２周、２个月、６个月分别测定ｍ小

板（ＰＬｒｒ）数量、凝ｍ功能指标（ＩｙＩ、、Ｉ，ｒ—ｌＮＲ、ＡＰｌ’Ｉ’）、

抗凝血酶Ⅲ（ＡＴ一Ⅲ）、凝血冈子Ｖ、凝血冈子Ⅷ和Ｄ．二聚体。术前行门静脉系统彩色多普勒超声检查，采用ＰｈｉｌｊｐｓＥｎｖｊｓｏｒ彩色多普勒超声诊断仪，受检者禁食１２ｈ以卜．以平卧位于平静吸气状态屏７毛时

图２脾静脉完全堵塞．血栓停止于肠系膜上静脉

进行检测，检测部位为门静脉｝ｒ，声束与【ｆＩＬ管火角＜６０。．显示至少３～５个心动周期，测量２次，取平均值。血流动力学测量指标包括门静脉丰十直径和门静脉平均血流速度。术前及术后２周、２个Ｊ】、６个月分别行门静脉系统ＣＴＡ．查看门静脉系统ＪｎＬ柃形成和脾肾静脉吻合口通畅情况等：，

三、统计学分析

采用ＳＰＳＳ１３．０软件包处理．应用非参数检验进行统计学分析：尸＜０．０５有统计学意义。

门静脉连接处（箭头所示）

结果

、术前及术后血栓形成的部位

术前已有【ｌｌＬ栓形成的７例病人中．１例为门静脉主Ｔ部分血栓．３例血栓位于门静脉左支或右支内，３例位于牌静脉内（见图１）。，３例术前已有脾静脉血栓的病人．均行断流术．术后亦发现脾静脉血栓合并门静脉主ｆ和（或）分支【ｆＩ【栓：４例术前门静脉分支或主十部分ｍ栓病人．均行脾肾静脉分流加断流的联合手术，

图３脾静脉完全堵塞（一所示），合并门静脉主干

及分支部分血栓（一所示）

联合手术后主要以ｆＪ静脉主十和（或）左右分支部分ｍ栓为主．其中１例术后２周、２个月发现门静脉主干、左支、，ｆｉ支ｍＬ栓，并向脾静脉蔓延，分流口部分堵塞（见罔４、５）。但随访到６个月时Ｊ’Ｊ静脉血栓消失：余２３例病人分流口均通畅．自肠系膜上静脉的血液经脾静脉流至肾静脉．

二、不同手术方式与【０ｌ栓形成

不同手术方式的ＰＨＴ病人在术后２周、２个月和６个月的各随访时点ｍ栓形成情况见表ｌ约２／３的病人在门静脉左什支或辛１二内有部分ｍ栓。

表１不同手术方式术后各随访时点血栓形成情况（例）

图１

术前脾静脉血栓（箭头所示）

１６例行脾切除加断流术的病人．术后均有脾

外科理沦‘ｊ贸践２０１２印讹Ｉ７苍第６期

表２术前血栓形成与凝血功能及门静脉血流速度的关系

四、不同术式术后血栓形成与凝血功能目前．国内诸多学者分析ＰＨＴ病人术后血栓形成与ＰＬＴ数量及Ｄ一二聚体变化的关系．所以本研究也选取这两项参数。

对不同术式术后各阶段门静脉系统有血栓组与无血栓组的病人进行Ｄ一二聚体、Ｐ【Ｔ数量比较．发现两组间的差异无统计学意义（地表３）。

讨

论

Ａ：分流口通畅（一所爪）：ｌ｛：ｆＪ静脉辛Ｉ：及分支ｌ＾Ｊｍ栓形战（一 所示）

图４术后２周

过去不少学者认为．脾切除术后ＰＬＴ数量升高及血液高凝状态是ＰＨＴ术后门静脉系统』ｆＩＬ栓形成的重要原因…。肝硬化病人脾内滞留ＰＬＴ数量增多、ＰＬＴ破坏增加且生成受阻．而脾切除术后上述３种ｌＮ素消除．血液中的ＰＬＴ数量急剧升高，血液呈高凝状态，易发生ＩｆＩＬ栓形成。本研究７例术前有门静脉系统血栓病人与３３例无血栓者比较．ＰＬＴ数量并无统计学差异．且均较正常显著减少。此外。术后在有、无血栓形成的两组病人间，ＰＬＴ数量也无统汁学差异．且均未超过正常范围。【大１此，ＰＩＪＴ并不是引起ｍ栓的主要因素。

分流几通畅（一所示）：ｆＪ静脉分支Ｉ＾】帆栓Ｊ髟成（一所爪）

Ｄ一二聚体为凝血和纤溶系统比较敏感的指标．图５术后２个月

近年研究显示其浓度高、低对门静脉系统血栓形成了、术前门静脉ｍ栓形成与凝｜ｆＩＬ功能及ｆＪ静脉

有一定预测价值㈦。Ｄ．二聚体是交联纤维蛋白降解ｍ流速度的关系

过程中产生的复合物．其浓度增高足体内存在继发４０例病人术前已有血栓形成７例．主要位于门性纤溶和血栓形成的特异性指标。往本研究中，术静脉主十和分支．均为部分性ＩｆＩＬ栓、无血栓者３３例。前在有或无血栓形成的两组病人中，Ｄ．二聚体水平

将８项ｍ液检查结果和门静脉系统彩色多普勒超声无统计学差异（辟Ｏ．７０３）。术后２周之内，Ｄ．二聚体

检查结果的多个因素进ｉｊ单冈素分析表明。仅门静

升高率几乎达１００％：术后２个月时。Ｄ．二二聚体升高脉血流速度差异有统计学意义（肚Ｏ．００２）（见表２）。

率仍超过５０％。术后２周和２个月时，无沦有无血

表３术后有、无血栓与Ｄ一二聚体和ＰＬＴ数量的关系

栓形成．Ｄ．二聚体均较术前升高．但两组问兄统计学牢明显低于单纯断流术组。在本研究中．术后２个差异（尸生０．４３２和０．７９７）．陔结果提ｊｊｊ，术后Ｄ一一：聚月内．１、ｊ静脉主ｆ：及各分支内有部分血栓者达２／３体可能是对手术的反应．启动凝ｍ过程．另一力‘面其以上，术后ＣＴＡ检食发现．分流加断流联合术后除可能在促进ｍ栓Ｊ髟成中起一定作Ｊ｝ｊ．但巾于我们的ｌ例ｍ柃自门静脉向脾静脉蔓延使分流口部分堵样本数量自‘限．冈此Ｄ．二聚体刈。ｒ门静脉系统血栓塞外．其余病人分流ｌｌ均通畅．脾静脉内无血栓．这形成是否相关以及对ｆＪ静脉系统ｍ栓形成的预测显然是大部分从肠系膜ｆＪ－静脉ｌｎｌ流的血液经脾静价值．仍有待进一少大样本研究

脉分流后．向肝ｍ流大为减少，义加上肝内阻力高．我们ｉ人为．门静脉系统『ｆ『Ｌ流动力学的变化可能ｍ流淤滞于门静脉主１Ｉ及其分支中．导致在分支或存门静脉系统ｍ栓形成中起着更为蕈要的作Ｊ｝Ｊ．主于内形成部分或完全性血栓、脾‘肾静脉吻合口通Ａｍｉｔｒａｎｏ等ｌ３】研究表明．１０Ｌ流速度与门静脉系统Ｉｆｕ畅酱．从肠系膜上静脉经脾静脉的血流速度快．除栓形成存在重要关系．门静脉ＩｎＬ流速度＜１５（．一ｒ ／ｓ的前述ｌ例外．门静脉丰十ｌｆ【Ｌ栓停止丁肠系膜上静脉病人门静脉系统ｍ栓形成发十率明显高于对照组．与脾静脉汇合处上方．进一步证明血流动力学改变并日．认为血流速度是门静脉系统ｍ栓彤成巾的唯在ＰＨＴ病人的术后Ⅱ１Ｌ栓形成中有重要作用。

一独立变量。我们埘术前病人比较后发现．术的有近来．我们又发现｜ｆ【【流动力学改变导致门静脉血栓组的病人门静脉ｍ流速度明显慢于无ⅡＩ【栓组系统血栓形成的重要佐证、杨镇提出的选择性断流病人．这可能是由丁ＰＨＴ病人门静脉系统ｍ流受术通过保留自发性门体静脉分流的主要交通

阻．血流速度减慢，ｍ栓易于形成．

支——食管旁静脉，以期达到降低门静脉压力、减

术后２个月内．脾切除加断流术后的病人由ｒ少食管胃底静脉曲张ｍ血的风险，、本研究ｌ例病人脾静脉血流大为减少，且脾静脉旱一肓端．ｍ流易术后２周时行ＣＴＡ，发现食管旁静脉清晰显示，与形成湍流。术中钳灾、挤Ｋ造成睥静脉内膜损ｆｊｊ，胶肠系膜上静脉连续．ⅡｊＬ栓自脾静脉断端至胃冠状静原纤维暴露，激活凝ｍ系统．促使ＰＬｌｌ黏附，促进血脉与食管旁静脉起点停止．门静脉左右支。主十至栓形成．并口ｒ向ｌ’Ｊ静脉主干蔓延．．门静脉是否形成胃冠状静脉与食管旁静脉起点均已形成血栓（见图

血栓取决于门静脉帆流量和卅：内阻力．如肝内阻力６）

以上提示，｜太ｌ侧支（食管旁静脉）的阻力较肝内

很大，血流速度缓慢。则易发生门静脉血栓：如门静阻，Ｊ为小．从肠系膜上静脉束的ｍ液经食管旁静脉脉血流速度快．则脾静脉血栓停止在肠系膜上二静脉分流．肝侧门静脉Ｉｆｌｌ流减少．肝内阻力又高．ｆｆ『１．流速与门静脉连接处，、

度可能极为缓慢．导敛门静脉系统血栓形成。

过去我们曾发现．相对于断流术或其他力‘式的总之，肝硬化ＰＨｒ１１病人经断流术、选择性断流分流术及联合手术．传统脾肾静脉分流ＪＪ【ｌ贲ｆ１剧同术或分流加断流联合手术后在ｆＪ静脉系统小同部血管离断的联合手术．只要吻合技术满意、分流Ｉ｜位ａｆ发生部分性或完伞性向．栓形成．血栓形成的机通畅．就不会有脾静脉血栓形成。陈焰等【４Ｊ对丁．传统制非常复杂．但主要与门静脉系统帆流动力学改变脾切Ｊ】Ｕ断流术与脾肾静脉分流ＪＪ｜Ｊ断流联合术的埘有关。、在此意义Ｉｉ．除肝移植外．无论何种ＰＨＴ的比研究发现．联合术组门静脉系统血栓形成的发生

手术均难以预防血栓形成的发生．近年来．外科医

仨图：门静脉分支与丰十（一所示）、脾静脉内血栓形成（一所示）；打图：仪胃冠状静脉一食臀旁静脉通畅（一昕爪）

图６术后２周

外科理论与实践２０１２年第１７卷第６期

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师对于门静脉系统血栓形成日趋重视，加上临床辅助检查手段的不断进步，检出门静脉血栓已不成问题．然而对于早期预测门静脉系统血栓形成以及预防和治疗等方面仍存在争议。有学者认为，早期使用抗凝治疗可预防或减少血栓的发生；也有研究者认为鉴于血栓形成主要是门静脉系统血流动力学改变所致．在此意义上抗凝治疗可能无效，术后抗凝治疗能否预防血栓形成需通过前瞻性研究来证实。

ｆ４１『３１

ｆ２１

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ｆ收稿日期：２０１２一０８—１３）

（本文编辑：张建林）

．简讯

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