项痹病〈神经根型颈推病〉中医诊疗方案及难点应对措施

项痹病（神经根型颈推病）诊疗方案

由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主，被称为神经根型颈椎病。相当于中医“项痹病”范围。

一、诊断

参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1.具有根性分布的症状〔麻木、疼痛）和体征。

2.椎间孔挤压试验或和臂丛神经牵拉试验阳性。

3.影像学所见与临床表现基本相符合。

二．中医治疗

（一） 辨证论治

1.风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

治法：袪风散寒，祛湿通络。

推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活，独活，藁本，防风，炙甘草，川芎，蔓荆子等。 加减：风偏盛者加用白芷、荆芥等，寒偏盛者加用细辛、附子，生姜等。

中成药：天麻丸、疏风定痛丸。

2.血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

治法：行气活血，通络止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄，当归，白芍，川芎，桃仁，红花等。

加减：痛甚者加用延胡、灵脂、没药等，麻木明显者加用地龙、蜈蚣、全蝎等。

中成药：大活络丹、小活络丹

3. 痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 治法：祛湿化痰，通络止痛。

推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术，天麻，茯苓，橘红，白术，甘草等。

加减：痰偏盛者加用贝母、南星等，湿偏盛者加用羌活，秦艽、木瓜等。

中成药：天麻素片

4.肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红同赤。舌红少苔，脉弦。 治法：补益肝肾，通络止痛。

推荐方药：肾气丸加减。熟地黄，怀山药，山茱萸，丹皮，茯苓，泽泻，桂枝， 附子（先煎〕等。

加减：肝阴血亏虚明显者加用白芍，当归，首乌等，肾精不足明显者加用黄精，肉丛蓉，鹿茸等。

中成药：壮骨关节丸、抗骨增生丸、仙灵骨葆胶囊

5．气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

治法：益气温经，和血通痹。

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪，芍药，桂枝，生姜，大枣等。

加减：气虚明显者加用党参、白术等，血虚明显者当归、麦冬、五味子等。

中成药：八珍冲剂

对各证型项痹病可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。

（二）、颈椎牵引

通常用枕颌带牵引法，坐位或仰卧位，牵引姿势以头部略向前倾为宜。根据病变部位确定牵引角度，牵引时间约20分钟。牵引重量可从３kg开始，按患者适应情况逐渐增加至８kg。对上段颈椎

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（颈1-颈3）采用垂直牵引，持续20分钟。对中下段颈椎（颈4-颈7）采用前屈位牵引，持续３0分钟。1天1次，10次为1疗程。

禁忌：身体虚弱无法耐受牵引者；颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。

（三）推拿疗法

1.松解类手法

(1)基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩市法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3 5分钟。

（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎 穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5 1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀 胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

(3)间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸， 持续2 3分钟，可反复3 5次。

(4）牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇 晃头部3 5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托 住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇 指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处〉，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

（5）拔伸推按法：（以右侧为例〕患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2 5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。

2．整复类手法

(1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颂，轻轻向上牵引3 5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。

(2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。 嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30 45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度(约80度〉，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。

(4）其他颈椎微调手法。

（四）中药等外治疗法

中药外用治疗项痹病，通过药物适当的配伍，具有明显的促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位的肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,缓解和消除临床症状,收到满意疗效。常见的方法有以下几种：

1. 膏药贴敷：中药膏药贴敷是中医治疗项痹病的最为常见、也是非常有效的方法之一，且种类繁多，可供广大患者选择。常用膏药包括通络祛痛膏(骨质增生一贴灵)、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。通过局部贴敷疏通经络，祛除风寒湿，消肿止痛, 能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微，注意局部皮肤过敏者慎用。我科采用自制制剂“骨刺肿痛散”外敷患处取得了良好效果，方药组成（单位：份）：生川草乌各１、生南星１、生半夏１、生栀子１、生木瓜１、威灵仙２、红花２、片姜黄１、甘松２、朱砂１、冰片１、肉桂１、细辛1 、白芷10g、丁香１、花椒１、枯矾１。 

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2. 中药热敷治疗：是用加热的中药液敷于患处，以治疗疾病的方法。将已配制好的中药热敷液加热至60～70℃，把纱布充分浸润后，敷于颈项部，可用有加热效果的治疗仪置放于纱布垫之外（如场效应治疗仪），以保持其热度，还能起到双重治疗的效果。一般30～60min/次，1次/d。

3. 直流电中药离子导入法：利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。

4．其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。

（五）针灸拔罐疗法

1．针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。

2．灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

3．拔罐：取风池、风府、大椎、肩外俞、肩髃、肩井、肩宗、肩髎、臂臑、曲池、合谷等，多配合针刺或推拿治疗。

（六）. 练功疗法

采用动静结合的原则，在颈椎病的急性发作期应以静为主，动为辅，可用颈托或石膏围领固定；在缓解期以动为主，作颈前屈，后仰，左右旋转及左右侧屈等活动各3～5次；康复期行飞燕式、五点支撑、三点支撑等练功运动。

（七）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

（八）心理疏导疗法：颈椎病患者多数有不同程度的心理障碍。因此，心理疏导在颈椎病的治疗中十分适用。应根据患者的心理素质施以调畅情志的各种疗法，以改善或调整患者的精神情感状态，促使心身趋于康复。此疗法可让家属配合进行。

（九)其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。

三、中医治疗效果：

（一）中医治疗效果主要体现在:

1.迅速缓解疼痛与眩晕症状

我们在门诊及病房观察到,约30%的病人经1次单纯的推拿治疗后疼痛与眩晕症状即可马上缓解，患者常诉“颈项背部顿感轻松”、“头脑一下子清醒多了”，3-5次治疗后症状可基本消失；约50%的病人经3-5次中医综合治疗后疼痛与眩晕症状可明显减轻进入缓解期;约10-20%的病人需配合静滴脱水药物或口服止痛、抗眩晕药物。

2.改善颈椎的活动功能

手法矫正颈椎后关节错位，配合穴位注射、刮痧等消除颈项背部的条索、结节等阳性反应点，消除颈背部肌肉紧张痉挛、颈背僵硬不适、沉重感，经3-5次治疗即可明显改善颈椎的活动功能。

3.消除耳鸣、耳痛、视物模糊、眼眶胀痛、心悸或改善失眠等症状

患者常因以上症状就诊于内科、五官科，部分患者或经检查无明显器质性问题未予治疗、或者经药物治疗效果不显，考虑颈(脊)源性相关者，推拿治疗可获良效，一般1-2次明显改善，一个疗程（10次）左右可基本消除。

4.加强颈椎功能，减少复发

在康复期手法可消除颈项背肌疲劳，巩固疗效，配合患者颈椎主动功能锻炼为主，加强颈椎周围肌肉力量，以通督强脊，“正气存内，邪不可干”，达到瘥后防复，据临床随访，能坚持功能锻练者，较少复发。

5.改善患者生活自理能力，减轻焦虑、抑郁等精神情志症状，提高生活质量

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颈椎病患者常因疼痛、眩晕或肢体麻木无力等症状影响工作甚至生活自理能力，患病日久还可出现焦虑、抑郁等精神情志症状，随着颈椎病各种临床症状的改善，大部分患者（80%以上）可以恢复工作能力，生活质量明显改善。

（二）疗效评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0 1分，疗效 指数＞90%。

显效:治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和丁作，疗 效指数＞70%，≤90%。

有效:治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改 善，疗效指数＞30%，≤70%。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。

*本疗效指数＝（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分×100%

疗效评价方法

（三）颈椎病疗效评分表 总分46分

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四、中医治疗难点

1.急性期患者剧痛难忍，尤其是颈椎间盘突出引起的根性痛，有时单纯中医治疗难以即刻止痛，须配合止痛药物；

2. 部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效；

3. 部分患者颈椎失稳，导致易复发；

五、针对难点的中医治疗应对思路

为了进一步发挥中医综合治疗颈椎病的优势，本专科拟提出以下解决问题的思路和措施：

1.依托本院的专家资源，加强团队的业务学习和培训，提高专科医生的综合素质，进一步提高颈椎病临床诊疗水平。

（１）提高各级医生定性定位诊断的能力；进一步凝炼本团队的推拿手法、针刺各种疗法，并学习、借鉴兄弟单位的经验，筛选更有针对性的治法，提高临床疗效。

（２）以颈性眩晕为主攻方向，请神经内科、耳鼻喉科、超声科等专家讲座、会诊，进一步明确跟颈椎相关的眩晕范畴，立足于本专科，吸收相关专业的治法，综合治疗，提高临床疗效。

（３）加强内经、伤寒等中医经典学习，提高团队各级医生在中医经典理论和经方上的理解与运用,建设周期内优势病种(颈椎病)中药饮片使用率病房达到80%、门诊达到30%以上，提高临床疗效。

2. 在整个临床治疗过程中，颈椎的“功能观”未能得到应有的重视，这直接影响颈椎病的“瘥后防复”，也导致继发的颈椎相关疾病的产生。

整理古文献中导引功法，结合现代康复运动疗法，总结能增强颈椎功能的有效功法，针对性解决颈椎失稳问题，巩固临床疗效、减少复发。

3.加强健康宣教，帮助人们提高日常颈椎保健知识，预防为主，重视未病先防、瘥后防复两个环节。

4. 在重点专科协作组平台开展颈椎病中医药分期综合治疗方案的优化研究，在特色专科平台进行临床方案的验证，为形成临床实践指南提供循证医学证据。

5. 开展颈椎病疗效客观评价研究。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/qoji.html