血液净化质量与安全管理与持续改进方案
更新时间:2024-01-24 20:21:01 阅读量: 教育文库 文档下载
血液净化质量与安全管理与持续改进方案
一、质量管理标准
中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况,制定规范的质量管理体系。
血液净化的质量管理依据有:
1.医院管理评价指南(2008版)》,卫生部颁发;
2.《血液透析器复用操作规范》,卫生部颁发,卫医发[2005]330号;
3.(××省)《血液透析中心(室)应急预案及透析质量管理规范》(2008年12月),××省血液净化质量控制中心制定;
4.《××省血液透析质量管理规范》(2006年12月);××省血液净化质量控制中心制定;
5.《医院感染管理办法》,卫生部颁发,2006年;
6.《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995),国家技术监督局颁发; 7.××市中心医院发布的有关血液净化的相关文件; 8.××市中心医院血液净化中心,质量管理体系文件。
二、质量检查方案
检查标准1:专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,布局合理。 改进措施:参照《血液透析中心(室)应急预案及透析质量管理规范》(2008年12月)要求。配置血液净化中心医生、护士、技师;配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。
检查标准2:有质量管理制度落实措施保障安全。
改进措施:中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况,制定规范的质量管理体系。包括:
(1)血液透析中心消毒隔离制度;(2)复用室工作制度;(3)医院感染检测以及传染性疾病上报制度;(4)透析器透析管路重复使用工作制度;(5)透析室消毒细则;(6)血液透析中心(室)应急预案;(7)医疗废物管理制度;(8)医疗垃圾管理制度;(9)肾脏病诊治指南;(10)医院感染控制文件;(11)医疗质量规范;(12)血液净化护理质量规范;(13)维修工作制度;(14)医疗设备操作规程;(15)反复使用用品合格使用标准。
上述制度有明确的责任人、记录资料、考核方式。
检查标准3:严格执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。 改进措施:(1)中心在医院感染方面接受医院医院感染办公室的管理和监督,制定专门制度,填写质量记录(病历、××省法定传染病报告登记表等);(2)中心有完整的应急管理预案。××省《血液透析中心(室)应急预案及透析质量管理规范》(2008年12月),由我中心参与编写完成;(3)临床工作中出现的问题,比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况,分析原因,由医疗、护理、和设备工程师进行改进。
检查标准4:血液透析机与水处理设备符合要求。
改进措施:(1)中心配备专职设备工程师,负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态;(2)中心制定“维修工作制度”,对设备的维护、检查有明确的规定。
检查标准5:透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
改进措施:(1)透析液的配制符合要求:透析液粉剂购自正规企业,由专职人员在配液室配置,每次检测比重、离子和电导度;(2)透析用水化学污染物检测:由工程师定期送检;(3)透析液细菌检测:每月一次,由护士进行采样送检;(4)透析液内毒素检测:由工程师定期送检;(5)质量控制小组依照上述要求进行检查,依据自身质量检查和外部质量检查结果,由相关责任部门对不能达标的结果寻找原因,进行改进。
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