犬伤门诊处置记录表

犬伤门诊处置记录表

编号：

1、伤者情况：

姓名/家长姓名：___ / 性别：男、女；年龄 岁；文化：大专及以上，中学（中专）、小学、文盲、不详； 职业：干部、教师、学生、商人、工人、农民、饲养宰杀、无业、不详；住址： 乡（镇） 村（街道） 社(门牌号)；联系电话： 。

2、咬伤情况：

A、咬伤时间：__ __年 月 日 时； B、咬伤详细地址： ；

C、伤人动物：种类（狗、猫、鼠、其他、不详）； 性别：（雄，雌，不详）；动物年龄 年；免疫（未，免、 年 月，不详）；表现（外表健康、精神异常、食欲反常、直视、流涎、乱跑、不详）；

D、动物主人姓名 ；

E、伤人方式：主动袭击、自卫伤人、玩耍误伤；

F、动物去向：如常饲养、拴养、打死、失踪、病死、不详； G、其他情况（非咬伤性暴露） 。 3、伤口情况：

部位：（左、右、上、下）肢、躯干、头部、其他 。轻度：浅表划伤、未出血、或仅明显牙痕；中度：出血或粘膜（眼、口腔、肛门）被狂动物污染；重度：头面、颈咬伤（不论轻重）．四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤。

4、伤口处理:

未处理，清创，清洗（清水、肥皂水、其他），消毒（酒精、碘伏、碘酒，碘酒+酒精、其他），伤口感染（有、无、现无法判断）；伤口处理单位 ，人员__ _。

5、既往史：

曾经是、否被狗（猫、鼠或 咬伤，时间： ）、舔伤口、肛门，经常宰杀狗等；狂犬疫苗注射史：无、有，共 针。

6、人用狂犬疫苗注射：

（生产厂家： ；种类：冻干、水剂；批号： ；效期： 规格： IU/ ml/支） 项目及针次 预约日期 接种日期 接种医生 第1针 第2针 第3针 第4针 第5针 第6针 第7针 7、人用狂犬病免疫球蛋白（或抗狂犬病血清）注射：（时间__ _剂量 IU；伤口周围浸润注射量 IU；生产厂家： 批号： 效期： 注射单位 ，注射人员__ _；不同意注射人用狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清者签字： 。

8、疫苗、免疫球蛋白或血清副反应：无，有（表现 ）。 9、就诊处置单位：南江县正直中心卫生院 医生签名 。 10、就诊时间： 年 月 日 时。

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