三台县义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表

三台县义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表

姓名 就读学校 姓名 家庭成员 情况 性别 年龄 出生年月 年级 与本人关系 民族 健康状况 工作或学习单位 监护人姓名： 银行卡号： 银行卡类别： 户籍性质 家庭经济 状况 申请贫困 寄宿生生 活补助的 主要原因 家庭住址及邮编 家庭人口总数 □农业 □非农业 家庭年收入 主要收入来源 联系电话 人均年收入 申请人签名： 年 月 日 村（社区） 审核意见 村（社区）（盖章） 年 月 日 镇（乡） 民政部门 审核意见 （公章） 年 月 日 班级审校意见 班主任签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日(学校公章) 学校审校意见 三台县学生资助管理中心审核意见

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