进展期胃癌手术后的治疗

1病历摘要患者女性,50岁。因“胃癌术后3周”入院。患者2009年1月起感上腹部饥饿痛;2009年5月初,上腹不适加重,无恶心呕吐,大便稀薄,食欲及体重无明显下降;2009年7月初,出现血便。2009年7月15日胃镜检查示：胃角癌,活检示：腺癌,中低分化,HP(+);CT示：小网膜囊淋巴结肿大,考虑胃癌伴小网膜囊淋巴结转移。2009年7月25日于长海医院行“根治性胃大部切除术+残胃空

临床肿瘤学杂志 2 1 0 0年 9月第 1第 9期 5卷

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病例讨论

进展期胃癌手术后的治疗2 0 3 上海复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科 002

李

进，王亚农，师英强，傅

红，赵广法，章真

【关键词】胃癌；多学科；综合治疗 中图分类号： 75 2 1 3 . 1文献标识码： D文章编号：0 9— 4 0 2 1 )9— 8 3— 2 10 0 6 (0 0 0 06 0

1病历摘要患者女性，0岁。因“胃癌术后 3周”院。患者 2 0 5入 09年 1起感上腹部饥饿痛；0 9年 5月初，腹不适加重，月 20上无

统，但这种情况我们碰到较少。师英强 (部外科主任医师，授 )手术的淋巴结清扫腹教 为3 5个，过 D超 2的范畴，也同意王亚农主任的观点，术我手

是根治术。但术后是否有残留，还是术中刺激诱发的门静脉血栓？我们需要弄清楚手术前后 C T检查扫描的厚度是

恶心呕吐，大便稀薄，欲及体重无明显下降；0 9年 7月食 20初，现血便。20出 0 9年 7月 1日胃镜检查示： 5胃角癌，检活

1 5 m还是 75 m, mm、m . r存在这样的可能，描层次不一样， a扫 有时候可能会看到低密度影，因此，扫描厚度的改变直接影响到 C T的效果，将会干扰我们的判断。王亚衣冠状静脉是否有肿瘤，果术后腹部 C如 T显示

示：癌，腺中低分化， P(+) C H; T示：网膜囊淋巴结肿大，小考虑胃癌伴小网膜囊淋巴结转移。2 0 0 9年 7月 2日于长海 5

医院行“根治性胃大部切除术+残胃空肠毕Ⅱ式吻合术”术，中探查示肿块位于胃体下部，小约 5 m×5m× c明显大 c c 4 m,

门静脉左支是癌栓，直接由冠状静脉转移至门静脉的可能性较小；如果是肿瘤直接侵犯门静脉的话，术中可以明确看到， 所以像这样的情况应该怎么判断，想手术医师最有发言我

穿透浆膜，浸润至胰腺包膜，小网膜多枚淋巴结；网膜亦见大多枚肿大淋巴结。术后病理示：胃低分化腺癌，巴结 (/淋 8 3 ) 0 9年 8月 1 5。

20 7 H于我院复诊，食欲正常，大便稀薄，每H 2~ 3次，C G评分 1分，脏未扪及肿块。腹部 C EO肝 T示： 胃癌术后改变，门静脉左支栓子形成。肝 S段增强后密度，

权。如果胃左动脉根部区域都是肿瘤，冠状静脉有癌栓，冠状静脉有可能完全被肿瘤破坏，至胃左动脉都很难分出甚 来，从增强 C T来判断，患者的胃左动脉根部也有占位，该都被肿瘤包绕。 傅红 (腹部外科主任医师，授 )经病理、前影像学教 术

略低，可能是灌注不均。H 2 gL心脏 B超及心电图正 b 10/;常； E C 19和 C 7 4等肿瘤指标均在正常参考值内。 C A、 A 9 A2

2讨

论

证实，患者属晚期胃癌，网膜囊和大网膜都有较多的结该小节和转移淋巴结，因此暂时定为Ⅳ期胃癌。根治术是相对根治，因为小网膜的解剖从右至上，里面是门静脉，三大件”“、小网膜浆膜有侵犯，有淋巴结转移时，肿瘤难以清除干净。 术后腹部 c T显示的门静脉左支后部低密度影，考虑血栓，因为手术清除门静脉周围淋巴结时，脉的管壁可能受损伤，门

李进(肿瘤内科主任医师，教授 )刚才管床医师已汇报 了病情，此病例有 3个问题需大家讨论一下：1评价是否为 ()根治术。 ( )后腹部 C 2术 T见门静脉左支栓子形成 (前同术样位置未见低密度影 )是癌栓，是血栓？ ( )术后的治，还 3手疗策略。 王亚农 (部外科主任医师，授 )一般来说，腹教 胃癌根

其本身也可能已经存在浸润，后受浸润的管壁内膜粗糙，术 容易导致血栓、壁血栓形成。故此，附我认为此血栓是由血管外发生病变后诱发的血管内血栓。王亚农现在可以考虑行 P T C作为判断癌栓与否 E/ T,

治术包括了原发病灶切除和区域淋巴清扫。本例患者行“根治性胃大部切除术+残胃空肠毕Ⅱ式吻合术”,可以认为是根治术。至于术后腹部 c T见门静脉的栓子可能是手术后的血栓，短时问内造成门静脉左支栓塞。从手术记录描述来在

的依据。赵广法 (部外科主任医师，授 )由于无菌性炎症，腹教 PT C E/ T可能存在假阳性。建议行穿刺，他检查亦很难确

其

看，没有提及门静脉是否有肿瘤侵犯，可以作为判断血栓的理由。另外，有可能是癌栓从冠状静脉转移到门静脉系也1 2 0 3复旦大学附属肿瘤医院腹部外科 002 2 2 0 3复旦大学附属肿瘤医院放疗科 00 2

诊。穿刺有一定的假阴性可能。不过，无论是血栓形成也

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