2019 年一级消防工程师经典案例分析

2019 年一级消防工程师经典案例分析

广东省某市一处小作坊火灾案例分析

1.起火直接原因：起火原因是该业主家庭作坊的一层南墙西端上方穿线孔内电源线短路， 引发电源侧距短路点 70～220cm 范围内的电源线多处短路，产生的迸溅熔珠引燃下方可燃物起火所致。

2.主要教训：(1)业主违反规定在住宅内设置家庭生产作坊和员工集体宿舍，未按规定采 取有效的防火分隔和技术防范措施。

(2)起火建筑一层内堆放了大量可燃材料(聚氨酯海绵等物品)，致使起火后火势蔓延迅速， 释放大量有毒烟气，造成重大人员伤亡。

3.火灾责任及处理情况：火灾发生后，对事故负有主要责任的非法经营家庭作坊业主张 ×以涉嫌重大责任事故罪被检察院提起公诉，并被判处有期徒刑。同时，纪检监察机关对该区副区长张×等 13 名事故责任人给予了党纪、政纪处分。 4.违反消防法规及标准的情况分析：(1)建筑防火措施不到位。

①业主违规在住宅内设置家庭生产作坊，使住宅变成了家庭生产作坊、住宿、生产及经 营功能混合设置，违反了《中华人民共和国消防法》第十九条的规定。

②起火建筑一层内堆放了大量可燃材料(聚氨酯海绵等物品)，致使起火后火势迅速蔓延， 释放大量有毒烟气。

③起火建筑未按公共行业标准《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》(GA 703-2007)规定采取有效的防火分隔和技术防范措施。

④业主违法在家庭作坊内设置员工集体宿舍。起火当天，起火建筑内共住有 35 人，其中 7 名男员工住在一层东北角的阁楼内，23 名女工住在四层，致使火灾发生后，四层的女员工没有办法被疏散出来。

⑤起火建筑设置防盗网，阻碍员工逃生、延误灭火救援。起火建筑一层到五层的窗户均 设置了防盗网，火灾发生后，外面的群众无法用绳索将四楼人员救下，延误了逃生救援 (2)消防安全管理不到位。

①基层消防安全责任制不落实，政府、职能部门监管不到位。起火建筑所在的地区兴建 的建筑物大部分未办理规划、建设等审批手续，有关职能部门对该类建筑物的大量存在及用途更改的现象处于失控监管状态。据查，起火建筑物于 2000 年建成，建筑设计为住宅，2001年开始零碎做点加工，2008 年开始大量招收员工生产耳机配件，改变了原有建筑的使用性质，在此过程均未受到有关部门监管，基层的消防安全责任制得不到落实。 ②从业人员消防安全意识淡薄，逃生自救能力差。起火建筑的员工基本上受教育程度较 低，法律意识、消防安全意识淡薄。火灾发生后，四楼员工不懂得阻止烟气进入房间，缺乏消防逃生自救常识，致使 l3 名员工因吸人大量有毒烟气而中毒、窒息死亡，伤亡惨重。

福州市长乐拉丁酒吧 “1? ?31 ” 火灾案例分析

1.起火直接原因：顾客在酒吧内违法燃放烟花，引燃顶棚聚氨酯泡沫吸音塑料，引发火 灾。

2.火灾成因分析：此次火灾造成严重伤亡的主要原因有三点：一是燃烧速度快。现场监 控录像资料显示，该起火灾从起火到顶棚、墙面吸音棉猛烈燃烧的时间仅有 64s；二是燃烧产生大量有毒气体。该酒吧在顶棚和四周墙体大量敷设聚氯酯泡沫作为吸音材料。经天津火灾物证鉴定中心鉴定，聚氨酯泡沫氧指数 17、燃点 212℃、水平燃烧速率 20.88mm/s，引燃后短时间内即可形成轰燃；热解烟气主要成分为氰化氢、一氧化碳和丙烯醛等剧毒物

质。火灾中的 15 名死亡人员均为中毒窒息死亡；三是酒吧空间密闭。酒吧除前后两个门外，没有窗户，使得火灾产生的热量和烟气无法散发出去。 3.主要教训：

(1)在人员密集的娱乐场所内大量使用易燃、有毒的有机高分子吸音材料 (2)在室内燃放烟花

(3)火灾发生初期，没有及时逃生

4.火灾责任及处理情况：该起火灾事故共对 26 名事故责任人进行了责任追究，其中 16 名被依法追究刑事责任。酒吧经营者郑××犯重大责任事故罪及行贿罪被判处有期徒刑 8 年；罗××等 6 名燃放烟花的肇事者分别被判处 l 年 6 个月至 3 年 6 个月的有期徒刑；涉嫌犯罪的公安、工商、城管和税务等有关监管部门的 9 人被依法追究刑事责任；另有 10 名纪检监察对象受到党纪、政纪处分。

5.违反消防法规及标准的情况分析：(1)建筑防火措施不到位。

①酒吧在顶棚和四周墙体大量使用易燃有毒的聚氨酯泡沫作为吸音材料，不符合《建筑 内部装修设计防火规范 2001 年版》(GB50222—1995)的规定。装修改造时封闭了窗户，导致火灾发生后产生大量有毒烟气无法排出，短时间内充满整个空间，致使 15 人因逃生不及而中毒身亡。

②酒吧安全疏散条件不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)的规定。场所内违章设 置环形阁楼，首层通往阁楼的楼梯坡度较陡，不符合有关技术规范的要求；场所内走道无序摆放桌椅，占用疏散通道，疏散出口设置屏风，遮挡安全出口，安全疏散门未向外开启。 (2)消防安全管理不到位

①经营者明知酒吧属娱乐场所，却未按《中华人民共和国消防法》规定依法取得法定许 可的情况下，擅自违法营业。

②酒吧原设计为办公室和车库，擅自变更为酒吧；违法在住宅区内设置娱乐场所；在出 口处采用易燃的聚苯乙烯泡沫违章搭建遮雨棚，场所高温浓烟向外排放时引燃了易燃的聚苯乙烯泡沫，高温熔渣掉落在向室外疏散的顾客身上，造成二次受伤，同时也影响了火灾施救和火场排烟。

③酒吧顾客的消防安全意识十分淡薄，无视有关法律法规的安全规定和烟花“禁止在室 内燃放”的安全警示，在酒吧内违法燃放烟花；酒吧顾客进入公共场所未能先观察了解场所的疏散出口。从现场监控录像来看，火灾发生后，绝大部分顾客从酒吧东侧的大门逃生，但忽视了酒吧西南角的另一个安全出口；部分顾客在火灾发生初期，没有及时逃生，而是在场内观望或收拾个人物品，甚至仍然进行娱乐，在火势已较大的情况下才开始逃生，贻误了最佳的逃生时机。

④酒吧经营者没有落实安全生产经营单位的主体责任，安全管理混乱，为招揽顾客，酒吧经营者不仅对消费者在酒吧内燃放烟花的行为不予制止，还赠送烟花供消费者在酒吧中燃 放。同时，场所超员营业。当晚酒吧内共有顾客近百名，众多人员拥挤在封闭的、有限的空间内，致使场所内发生险情时无法顺利展开疏散。 ⑤社会消防教育宣传工作薄弱。

“7? ?16 ” 大连中石油保税区油库火灾案例分析

1.事故的直接原因:中石油国际事业有限公司(中国联合石油有限责任公司)下属的大连中 石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下仍继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。

2.事故的间接原因:上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化 氢剂”并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司(中国联合石油有限责任公司)及其下属公司的安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。 3.主要教训:一是在油库内违章加注“脱硫化氢剂”；二是对危险化学品管理不严；三是 防火堤外没有防止“流淌火”的技术措施；四是灭火应急救援力量不足。

4.火灾责任及处理情况:国务院批复同意事故调查组提出的对“7?16\事故有关责任单位和 责任人的处理意见。将 l4 名责任人移送司法机关依法追究其刑事责任，给予 29 名责任人相应的党纪、政纪处分。依据有关法律法规规定，对大连中石油国际储运有限公司、天津辉盛达公司、上海祥诚公司等相关责任单位分别处以规定上限的行政处罚；依法吊销天津辉盛达公司危险化学品生产企业安全生产许可证，对该公司主要负责人张××，除建议依法追究其刑事责任外，还终身不得再担任危险化学品生产经营单位的主要负责人；上海祥诚公司不得从事除商检外涉及危险化学品作业的有关业务。责成中国石油天然气集团公司向国务院国资委作出深刻检查。

5.违反消防法规及标准的情况分析:《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》 第二十二条规定，单位应当遵守国家有关规定，对易燃易爆危险物品的生产、使用、储存、 销售、运输或者销毁实行严格的消防安全管理。“7?16”事故的经济损失和社会影响重大， 严重污染周边海域，教训极为深刻，充分暴露出中国石油天然气集团公司在大连所属部分企业在危险化学品管理中存在管理不严的严重问题。

沈阳皇朝万鑫大厦 “2? ?3 ” 火灾案例分析

1.火灾原因:经调查，2011 年 2 月 3 日 0 时，沈阳皇朝万鑫大厦 A 座住宿人员李××、冯××二人，在位于沈阳皇朝万鑫大厦B座室外南侧停车场的西南角处(与B座南墙距离10.80m，与西南角距离 16m)，燃放了两箱烟花，引燃了 B 座十一层 1109 房间南侧的室外平台地面塑料草坪。随后引燃了铝塑板结合处的可燃胶条、泡沫棒和挤塑板，火势迅速蔓延、扩大，致使建筑外窗破碎，引燃了室内的可燃物，进而形成大面积立体燃烧。 2.主要教训:一是建筑外墙或幕墙使用铝塑板和保温材料的燃烧性能低；二是外保温系统 未做防火封堵、防护层等防火保护措施；三是 A 座与 B 座之间的防火间距不足。 3.火灾责任及处理情况:沈阳皇朝万鑫大厦入座住宿人员李××、冯××二人燃放两箱烟 花引起火灾，现均已被追究法律责任。

4.违反消防法规及标准的情况分析:(1)建筑外墙保温材料易燃且未做防火封堵、防护层等 防火保护措施。根据沈阳支队对现场提取的材料送辽宁省建筑材料监督检验院检验的结果，B座使用的挤塑聚苯乙烯保温板的燃烧性能等级为 B2 级，A 座使用的模塑聚苯乙烯保温板 的燃烧性能等级为 B3 级，这类保温材料一点即燃。建筑幕墙与每层楼板、隔墙处的缝隙，未按《高层民用建筑设计防火规范 2005 年版》(GB50045-1995)的要求采用防火封堵材料进行封堵。A座和 B 座除地上十一层窗户下方的保温材料表面设置了薄抹灰防护层外，其他区域的外墙保温材料表面均未设置防护层。

(2)A 座与 B 座之间的防火间距不足。A 座在使用甲级防火窗后，与 B 座之间的防火间距 缩减至 6.50m，按照《高层民用建筑设计防火规范 2005 年版》(GB50045 一 1995)是符合规定的，但设计时没有考虑到建筑外墙采用了厚达 60mm 和 80mm 的聚苯乙烯保温材料。火灾发生后，在 B 座建筑外墙大面积燃烧时产生的飞火的作用下，A 座外墙的幕

墙保温系统被引燃。

上海静安区火灾

1.起火直接原因：上海迪姆物业管理有限公司雇佣无证电焊工人吴××、王××进行违 章电焊作业而引燃聚氨酯泡沫碎块、碎屑引发火灾。

2.事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标、转 包和违法分包；二是工程项目施工组织管理混乱；三是设计企业、监理机构工作失职；四是市、区两级建设主管部门对工程项目的监督管理缺失；五是静安区公安消防机构对工程项目的监督检查不到位；六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

3.主要教训：一是建筑外墙保温工程不应使用燃烧性能为 B3 级易燃的外墙保温材料；二 是施工现场消防安全管理漏洞多，使用无证电焊工违法施工，且缺乏有效的安全监管；三是关于外墙保温系统的安全技术标准和法律法规亟待完善和补充。

4.火灾责任及处理情况：经国务院批准，依照有关规定，对 54 名事故责任人作出严肃处 理，其中，上海静安区建交委主任、党工委副书记高××等 26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28 名责任人受到党纪、政纪处分。同时，责成上海市人民政府和市长韩××分别向国务院作出深刻检查。

5.违反消防法规及标准的情况分析：(1)改造工程使用的外墙保温材料不符合住房和城乡 建设部、公安部颁布的《民用建筑外墙保温系统及外墙装饰防火暂行规定》。规定要求建筑高度大于 60m 小于 1OOm 的非幕墙式住宅建筑，其墙体外保温材料的燃烧性能不应低于 B2级，但该工程喷涂的聚氨酯泡沫保温材料的燃烧性能是 B3 级，属易燃材料。 (2)无证电焊工违章作业。《中华人民共和国消防法》第二十一条规定，禁止在具有火灾、 爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗并遵守消防安全操作规程。该工程的电焊工是负责搭建脚手架的公司的人员从社会上从事电焊作业的包工头处雇用，无电焊作业人员资格证；电焊动火作业时未办理相应的动火审批手续，也未采取相应的安全防护措施，特别是在未涂抹防护层的聚氨酯泡沫保温材料部位进行电焊，严重违反了操作规定。

广东省某市一处小作坊火灾案例分析

一、起火单位基本情况

起火建筑位于广东省某市，为村民自建住宅，坐北朝南，住宅东侧为住宅、南侧为一建筑工地、西侧和北侧均为空地。该住宅建筑四层，局部五层，钢筋混凝土结构。一层为生产车间和男工宿舍，东西长 15．5m，南北宽 12．1m，建筑面积为 187m2；二层为生产车间，三层为业主住房，四层为女工宿舍和员工活动场所，二至四层的东西长 15．5m，南北宽 13．7m，每层建筑面积为 212m2；第五层原为配件生产车间，已停止使用，五层东西长 15．5m，南北宽 9．5m，建筑面积为 147m2，总建筑面积 970m2。

建筑一层东部设有一部敞开式楼梯直通至各楼层。起火当天，建筑内共住有 35 人，其中 7 名男员工住在一层东北角的阁楼内，业主一家口及保姆住在三层，23 名女工住在四层。 二、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

2010 年 8 月 10 日 7 时许，业主的两个儿子张××、张××早上起床去上学，在住宅三楼门口就听到了噼噼啪啪的声音，然后告诉了业主。业主走出三楼楼门时楼梯里已充满了烟，然后他下到一楼看见一楼西南角货架上层放“青蛙皮”的地方有火在烧，于是用一楼平台处

的室内消火栓灭火，但是无法接上消防水枪，于是又跑上三楼立即打电话报警。7 时 30 分， 该市公安局 110 指挥中心接到某家庭作坊发生火灾的报警，立即调集 5 个公安消防大队、6个公安消防中队共 13 台消防车赶赴火场救火，另外调集了 5 支专职消防队共 9 台消防车增援，总计 154 名消防指战员到场参与灭火救援。大火于当日 9 时许被基本控制，10 时 5 分被完全扑灭。 三、火灾伤亡及损失情况

火灾共造成 13 人因烟熏窒息而死亡(均为女性)，另有 3 人受重伤。死亡人员的位置全部位于四楼，其中 8 人位于东南角的宿舍内，1 人位于靠近北面中间窗户的箱子旁，1 人位于中部地面，3 人位于西北角的厕所处。

据现场调查，该起火灾过火面积 187m2，烧毁机器设备、耳机面料等物品一批。依据《火 灾直接财产损失统计方法》(GA 185—1998)规定，经现场核定，该火灾直接财产损失为 21．6万元。

四、火灾成因分析及主要教训 (一)起火直接原因

起火原因是该业主家庭作坊的一层南墙西端上方穿线孔内电源线短路，引发电源侧距短 路点 70～220cm 范围内的电源线多处短路，产生的迸溅熔珠引燃下方可燃物起火所致。(二)主要教训

(1)业主违反规定在住宅内设置家庭生产作坊和员工集体宿舍，未按规定采取有效的防火 分隔和技术防范措施。

(2)起火建筑一层内堆放了大量可燃材料(聚氨酯海绵等物品)，致使起火后火势蔓延迅速， 释放大量有毒烟气，造成重大人员伤亡。 五、火灾责任及处理情况

火灾发生后，对事故负有主要责任的非法经营家庭作坊业主张×以涉嫌重大责任事故罪 被检察院提起公诉，并被判处有期徒刑。同时，纪检监察机关对该区副区长张 X 等 13 名事故责任人给予了党纪、政纪处分。 六、违反消防法规及标准的情况分析 (一)建筑防火措施不到位

1)业主违规在住宅内设置家庭生产作坊，使住宅变成了家庭生产作坊、住宿、生产及经 营功能混合设置，违反了《中华人民共和国消防法》第十九条的规定。

2)起火建筑一层内堆放了大量可燃材料(聚氨酯海绵等物品)，致使起火后火势迅速蔓延， 释放大量有毒烟气。

3)起火建筑未按公共行业标准《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》(GA 703 —2007)规定采取有效的防火分隔和技术防范措施。

4)业主违法在家庭作坊内设置员工集体宿舍。起火当天，起火建筑内共住有 35 人，其中 7 名男员工住在一层东北角的阁楼内，23 名女工住在四层，致使火灾发生后，四层的女员工没有办法被疏散出来。

5)起火建筑设置防盗网，阻碍员工逃生、延误灭火救援。起火建筑一层到五层的窗户均 设置了防盗网，火灾发生后，外面的群众无法用绳索将四楼人员救下，延误了逃生救援。 (二)消防安全管理不到位

1)基层消防安全责任制不落实，政府、职能部门监管不到位。起火建筑所在的地区兴建 的建筑物大部分未办理规划、建设等审批手续，有关职能部门对该类建筑物的大量存在及用途更改的现象处于失控监管状态。据查，起火建筑物于 2000 年建成，建筑设计为住宅，2001年开始零碎做点加工，2008 年开始大量招收员工生产耳机配件，改变了原有建筑的使用性质，在此过程均未受到有关部门监管，基层的消防安全责任制得不到落实。

2)从业人员消防安全意识淡薄，逃生自救能力差。起火建筑的员工基本上受教育程度较 低，法律意识、消防安全意识淡薄。火灾发生后，四楼员工不懂得阻止烟气进入房间，缺乏消防逃生自救常识，致使 13 名员工因吸人大量有毒烟气而中毒、窒息死亡，伤亡惨重。

北京市丰台区玉泉营环岛家具城火灾案例分析

一、起火单位基本情况

玉泉营环岛家具城位于北京市丰台区玉泉营环岛西南侧，为单层钢架结构，总建筑面积 23000m2，由四部分组成。 (一)第一部分

北京玉泉营环岛家具城(即大厅)，始建于 1996 年 3 月，由北京市丰台区草桥农工商联合公司(以下简称“草桥公司”)报经丰台区规划局批准后出资投建，建筑面积为 13000m2。同年6 月 6 日，北京金源华美装饰公司(私营企业，经理张××)同草桥公司签订租赁合同，并以“玉泉营环岛家具城”(以下简称“家具城”)名称在丰台区工商局注册，法定代表人是夏××，张××任总经理，并于同年 8 月 18 日开始营业。 (二)第二部分

北京玉泉营环岛建材城(即北厅)，建于 1996 年 10 月，由草桥公司出资在未经规划部门批准的情况下在家具城的北侧建成，建筑面积为 4000m2。由张××、张××共同出资 500 万元承租，于 l997 年 2 月以“北京玉泉营环岛建材城”(以下简称“建材城”)的名称在丰台区工商局注册，张××为法定代表人和总经理。 (三)第三部分

精品厅建于 1996 年 11 月，由家具城出资 400 万元，并经丰台区规划局批准在家具城的西侧建成，建筑面积为 5000m2，实际上是家具城的延伸扩大部分。单位已向工商部门补报扩大营业面积，但未办理营业执照。 (四)第四部分

建材城东侧条形建筑由张××于 1998 年 3 月出资建设，建筑面积 1000m2，实际上是建材城的延伸扩大部分。此建筑未报规划部门批准，也未向工商部门补报扩大营业面积，并圈占了玉泉营环岛家具城仅有的两个室外消火栓中的一个。

以上四个部分形成连体建筑，玉泉营环岛家具城实际上是对这四部分连体建筑的统称， 失火前共有 348 个厂家在此外进行家具展销。该家具城内安装有自动喷淋灭火系统、室内消火栓系统；建筑钢结构上喷涂了防火涂料，室外设有两个消火栓和一个储水量为 20m3 的蓄水池。

二、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

1998 年 5 月 5 日 17 时 45 分许，玉泉营环岛家具城北厅 B 通道一进门口第一家摊位的售货员杨××(女，28 岁，汉族)下班整理完账目后，发现大厅里面特别红，就怀疑是起火了，她立即去叫保安员。经保安员查看，发现里面确实是起火了，保安员进到厅内拉出水带，发现没水，又找来灭火器救火，但都无济于事，这时才打电话报警。

1998 年 5 月 5 日 17 时 48 分，北京市消防局 119 调度指挥中心接到火灾报警后，先后于17 时 49 分调出 17 个中队、78 辆消防车、共 600 余名消防官兵前往扑救；同时市公安局迅速组织武警、交通、巡察、治安和丰台公安分局等单位的 1000 余名公安民警、武警战士赶到现场维持秩序、疏导交通。市政府调集了环卫局 10 部水罐车支援供水。由于火灾发生突然，燃烧迅速，在很短的时间内已形成了轰燃。当第一批灭火力量于 17 时 58 分到场时，火势已从家具城的东北部突破了建筑外壳，火焰从顶部及四周窗口向外翻卷，浓烟高达两三百米；在高温作用下，18 时 15 分钢结构屋架发生倒塌。在现场指挥部的统一指挥下，到场灭火力量首先采取措施阻隔火势蔓延，控制燃烧范围，确保现场西

侧油库和配电房建筑、南侧东方家园建材家具城的安全；同时组织消防官兵铺设了 23 条供水干线，部署了 38 支消防水枪，采取四面包围、分片进攻、逐步推进的灭火战术。经过顽强奋战，大火于 l9 时 19 分基本得到控制，21 时 20 分被彻底扑灭。 三、火灾伤亡及损失情况火灾将玉泉营环岛家具城 23000m2 的钢结构建筑及建筑内的各种设施烧毁，家具城内 348 个厂家的高中档家具也被付之一炬。直接财产损失 2087．8 万元，其中建筑损失 1121 万元，家具损失 966．8 万元。火灾中无人员伤亡。 四、灾害成因分析及主要教训 (一)起火直接原因

经现场勘查、人员调查和技术检测、鉴定，火灾是由玉泉营环岛建材城(北厅)内的电铃线圈过热，引燃裹在线圈外部的牛皮纸、塑料布、后盖及底座，掉落在沙发上所至。 (二)主要教训

玉泉营环岛家具城分期建设工程在施工前均未依法向当地消防监督机构申报进行建筑防火设计审核，致使其在建筑的耐火等级、防火分区、消防设施、消防水源等诸多方面存在隐患，以至于在火灾发生时，火势蔓延迅速；建筑结构耐火等级不够，在起火不到 0．5h 的时间内，主体建筑就变形倒塌，给火灾扑救带来了难度，加大了直接财产损失。 五、火灾责任及处理情况

经调查组调查认定，此次特大火灾事故涉及的北京玉泉营环岛建材城、北京市丰台区草桥农工商联合公司和北京玉泉营环岛家具城三家单位，分别违反了《中华人民共和国消防条例实施细则》《建筑设计防火规范》(GB 50016—2006)、《北京市防火安全责任制暂行规定》《北京市建设工程防火设计管理暂行规定》等法律法规，对此起火灾负有同等责任。 1999 年 6 月 2 日，北京市东城区人民法院以消防责任事故罪，判处王××(男，54 岁， 北京市丰台区草桥农工商联合公司副经理)有期徒刑四年；判处张××(男，36 岁，北京玉泉营环岛家具城副经理、北京玉泉营环岛建材城副经理、北京玉泉营环岛家具市场负责人)有期徒刑三年。因北京玉泉营环岛建材城、北京市丰台区草桥农工商联合公司和北京玉泉营环岛家具城对此次特大火灾负有同等责任。根据《北京市防火安全责任制暂行规定》第十条第一款“按火灾的直接损失金额，每起特大火灾处 10％～15％的罚款”之规定，按上限损失总金额的 l5％进行处罚，分别对以上三个单位处罚 1043885．5 元。 六、违反消防法规及标准的情况分析 (一)建筑防火措施不到位

1)玉泉营环岛家具城分期建筑的工程在施工前未向当地消防监督机构申报进行建筑防火 设计审核；工程竣工后，未经消防监督部门验收即投入使用，致使其建筑本身就存在设计缺陷。

2)在设计装修时，未按规定设置防火分区。家具城经多次扩建，单层钢架结构的总建筑 面积达到 23000m2，相互毗连，但未采取任何防火分隔措施，导致火灾发生后蔓延迅速，造成重大经济损失。

3)在装修过程中，建设单位擅自降低施工技术标准，在钢结构防火喷涂时偷工减料，减 少涂层厚度，将消防技术规范规定的耐火极限为 2．0h 的柱、耐火极限 1．5h 的梁均降为耐火极限 0．5h。导致在火灾发生后的 0．5h 内，建筑主体坍塌。

4)建设单位未按要求设置消防泵备用电源；室外消火栓数量也未按设计进行施工，只建 了两个室外消火栓。火灾发生后，水源严重不足，给火灾扑救带来了一定的困难。(二)消防安全管理不到位

1．在装修改造过程中，家具城未执行消防法律法规和消防技术标准 家具城在装修时未按当时的消防标准设计建筑的耐火等级、设置防火分区、设置室内外 消防给水系统和消防供电等，且将可燃材料用于展厅装饰。

2．家具城消防安全管理混乱

家具城内私拉乱接临时电线，室内消火栓被遮挡、圈占，商户占道经营影响疏散，配电 盘及电器开关直接安装在可燃物上，未采取必要的防火措施等问题长期存在，一直没有得到有效解决。

3．家具城领导只注重经济效益，轻视消防安全’

家具城自开业后，消防监督部门多次检查，并提出建筑的耐火等级不够、防火分区、消 防泵房等设备用电源、室外消火栓的数量不足等问题，但家具城却以影响营业等种种理由推脱，直至火灾发生时也未按要求整改完毕。 4．家具城消防安全责任制不落实

家具城在营业闭店后，值班人员没有认真检查、巡查，导致火灾发现不及时；且消防泵 房无人值班；火灾发生后，室内消火栓和自动灭火喷淋系统不能发挥作用，致使火灾蔓延迅速。

5．家具城平时对消防设施、电气设备维护管理不力

对固定消防设施未能做到经常维护、检修，该家具城的消防泵房仅一路供电，且在三期 工程地基施工时，泵房的电源电缆即被打断而停电，未能及时修复，造成失火后消防泵、自动喷淋设备和室内消防设施不能启动，以致“小火酿成大灾”。

北京市隆福商业大厦火灾案例分析

一、起火单位基本情况

北京市隆福商业大厦隶属于北京市第一商业局，位于北京市东城区隆福寺 95 号。占地面积12500m2，建筑总面积 28000m2。该大厦是在原东四人民市场的基础上改建的一座综合性商业大厦，由新、旧两部分组成，新楼 8 层，建筑面积 17000m2，楼内有感烟报警、自动喷淋灭火系统、防火卷帘等自动消防设施，并有墙壁消火栓 57 座；旧营业楼位于主楼北侧，共 4层，与主楼毗连，并有 7 处接合部相通，建筑为钢混结构，南北跨距长 67m，宽 30m，建筑面积 8040m2，一至二层主要经营家用电器、文具用品、日用百货，三层经营金银首饰并设有卡拉 OK 舞厅，四层为办公室。紧邻旧楼西侧为单层的西货场营业厅，长 67m，建筑面积1989．4m2，与旧营业楼的一层连通。 二、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

1993 年 8 月 12 日 22 时许，两名从三层卡拉 0K 舞厅出来的客人(1 男 1 女)发现隆福商业大厦旧楼一层的礼品柜台处起火，并有烟从窗户向外冒，就大声喊“着火了”。当晚值班人员得知起火后，立即组织保安人员自行开展火灾扑救。由于旧楼内无自动喷淋灭火系统，加之扑救不得当，导致火势迅速向周围及二层蔓延，之后才有人拨打“119”报警。北京市消防局于 22 时 18 分接到报警后，先后调集了 17 个消防中队、86 部消防车、822 名消防官兵赶赴现场进行扑救。随后又调集环卫局的 34 部洒水车参加灭火。同时，东城区公安分局、公安交通管理局、武警北京总队、市公安局治安处也分别调出 干警到场维持秩序。经过 7 个多小时的奋力扑救，于 8 月 13 日 5 时 30 分将大火扑灭，保住了主楼及价值 3500 万元的货场，距火场仅 6m 的居民住户无一受灾，整个火场除几名消防队员受伤外，无人员死亡。 三、火灾伤亡及损失情况

火灾将大厦旧营业厅(北楼)一、二、三层大部分商品烧毁，四层办公室局部被烧；地下室存放的商品部分被水渍；大厦新楼二、三层局部过火，一、四、五、六层被烟熏。烧损建筑面积 8200m2，直接财产损失 2148．9 万元，火灾除几名消防队员受伤外未造成其他人员伤亡。

四、灾害成因分析及主要教训

(一)起火直接原因

隆福商业大厦旧营业厅一层中部小礼品货架灯箱内安装的荧光灯镇流器线圈匝间短路， 使线圈产生高温，引燃了固定镇流器的木质材料所致。 (二)主要教训

隆福商业大厦违反了中华人民共和国商业部《商业零售商店消防安全管理规定》中“在 营业终了后，必须断掉营业性用电”的规定，导致在 1993 年 8 月 12 日 22 时许，货架灯箱内的荧光灯镇流器线圈匝间短路起火。另外，隆福商业大厦未按规定设置防火分区，对固定消防设施、设备器材平时维修管理不善，致使自动报警、自动防火卷帘等消防设施在火灾中未能正常发挥作用，使小火变成了特大火灾。 五、火灾责任及处理情况

根据有关消防法律法规的规定，隆福商业大厦未认真贯彻落实《北京市防火安全责任制 暂行规定》，防火安全责任制严重未落实，导致特大火灾的发生，对此起火灾负有全部责任。根据《北京市防火安全责任制暂行规定》第十条，对北京市隆福大厦给予 2148850 元罚款。隆福大厦火灾的相关责任人也分别依法被判处有期徒刑。北京市东城区人民法院(1995)东刑初字第 59 号刑事判决书判决如下： 被告人孙××(男，36 岁，原隆福大厦设备科副科长)犯玩忽职守罪，判处有期徒刑两年。 被告人王××(男，50 岁，原隆福大厦总经理助理兼保卫部部长)犯玩忽职守罪，判处有 期徒刑一年零六个月，缓刑一年零六个月。

被告人邢××(男，48 岁，原隆福大厦钟表搪铝商品部值班经理)犯玩忽职守罪，判处有 期徒刑一年，缓刑一年。

另外，北京市纪委决定给予北京市一商局党委书记王× ×党内警告处分。北京市监察局 给予一商局局长张××行政记过处分。北京市一商局对原大厦总经理兼党委副书记张 X×给予撤销总经理兼党委副书记的处分；对副总经理顾××给予撤销副总经理职务的处分；对副总经理刘××给予行政记过处分；对党委书记刘××给予党内严重警告处分。 六、违反消防法规及标准的情况分析 (一)建筑防火措施不到位

1)在设计装修时，未按规定设置防火分区。新旧营业厅总建筑面积 28000m2，新旧营业 楼之间有 7 处接合部相通，均未采取防火分隔措施，导致火灾发生后蔓延迅速，造成重大经济损失。2)旧营业楼未设置自动喷水灭火系统，未能有效地控制初起火灾。

3)旧营业楼未设置火灾自动报警系统，值班员没有在第一时间发现火灾，错过了火灾扑 救的最佳时期。

4)整个大厦未设置防排烟系统，且装修改造时未将敞开楼梯间改为防烟楼梯问，致使火 灾时有毒烟气蔓延迅速，救火人员难以开展有效的内攻灭火。 (二)消防安全管理不到位

1)在装修改造过程中未执行消防法律法规和消防技术标准。隆福商业大厦在装修改造设 计时，没有按当时的消防标准设计火灾自动报警系统、防排烟系统、安全疏散设施和防火分隔措施等。致使大厦先天存在火灾隐患，“带病营业”。

2)消防安全管理混乱。隆福大厦与 340 多家柜台承租方签订的协议中虽然包含了消防内 容，但管理流于形式。这些出租柜台各行其是，人员调换频繁、用电混乱、违章吸烟、货物乱堆，隐患严重，公安消防部门曾先后提出各类火险隐患 167 件，要求大厦整改，但有的并未落实。

3)消防安全管理制度和岗位责任制不落实。起火当晚，护店员、值班员未履行职责，未 对营业厅进行巡视检查。起火时，几名护店员正在值班室里分奖金，是三楼舞厅的一对男女下楼途经铁门时发现火光后向他们报的警。

4)消防安全检查、巡查工作未落实。消防控制室的值班员不负责任，当晚一上班便在值 班记录上填写所有情况一切正常。旧营业楼起火后，浓烟进入新楼，新楼内的一个火灾探测器当即显示报警，值班员认为其是误报，竟随手将其关闭，致使火灾蔓延。

5)固定消防设施、设备器材的日常维护、保养和管理不善。大厦新楼虽安装了自动喷水 灭火系统，新、旧楼及各层、厅均设有防火卷帘，但早在 1992 年 4 月，自动喷水灭火系统就已损坏，有的防火卷帘无法放下。火灾发生后，这些消防设施无法联动。另外，大楼地下一座 280m3 的储水池无水，室内消火栓管网内也无水。

6)没有制定灭火预案并进行演练。在火灾发生初期，值班经理未能在最短的时间内组织 有效的灭火力量展开扑救，也没有明确的职责分工，在无法扑灭火灾时才有人拨打“119”报警，待消防队到场后，电工才想起将电闸断开。

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