磁共振检查知情同意书

东莞市第八人民医院 磁共振MR检查知情同意书

姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！

欢迎您前来我科行MR检查。在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：

一、 强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都

会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。请务必予以配合，多谢合作！ 二、 对比剂增强检查：

1、 极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至

可危及生命。因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。

2、 极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家

属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。

3、 肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。 三、 被检查者进入检查室前，请确认以下内容： 1、 装有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、药物剂量控制装置、除绝对禁止 颤仪、胰岛素剂量泵、动脉瘤夹术后、冠状动脉支架术后三个月内 MR检查事项 以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。 2、 ① 进入扫描室检查前，必须除去身上所有金属物品：如钥匙、手表、手机、硬 币、项链、耳环、首饰、发卡、磁卡、腰带、带有金属的衣服和内衣等。 相对禁止 ② 有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、 金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况，必须告知医生及护士。 MR检查事项 以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。

请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。

患者签名：_______________ 日期___________ 监护人/家属：_______________ 患者的关系：________ 日期___________ 医师签名：__________护士签名：_________ 日期___________ 日期：________年____月_____日_______时

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