2011年社区卫生服务中心慢性病管理工作总结

2011年**社区卫生服务中心慢病管理工作总结

开展社区卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善社区卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好社区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足社区居民群众的健康需求。下面将我中心2011年的慢性病管理工作情况总结如下：

我中心成立由医生、护士、公共卫生人员组成的团队走进社区、走进家庭，实行主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期主动为慢性病患者建立健康档案、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢性病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。

我中心通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度，共测血压5131人次，健康体检和上门建立健康档案等方法，目前共建立慢病健康档案2741份，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用

药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，今年开展慢性病规范化管理2478人，规范化管理率90.4%，慢病随访8612人次，通过健康教育讲座、义诊等方式提高居民的慢性病防治意识，共发放慢性病防治资料2万份。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了百姓的初步认可。

本年度中，我中心在慢性病管理方面虽取得了一定的成效，但仍然存在不足之处：团队医生进社区工作开展的还不够深入；健康体检、慢性病管理工作进展缓慢；新建健康档案使用效率不高。以上不足之处我中心将列为今后慢性病管理重点工作，力争有所突破。我们相信，在上级高度重视、部门的正确指导下，社会各界的大力支持本中心，在职工的不断努力下，我中心的慢性病管理工作一定会迈上一个新的台阶。

**社区卫生服务中心 二〇一二年一月五日

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