4.16 医学影像管理与持续改进

4.16 医学影像管理与持续改进

4.16.1 放射科常规、急诊的医学影像专业服务项目清单 4.16.1 医学影像24小时急诊诊疗服务制度 4.16.1 放射科服务承诺

4.16.2超声科人员、设备、技术准入规范 4.16.1 放射科人员、设备和技术准入规范 4.16.放射意外事件应急处理预案 4.16.1其他突发事件应急预案

4.16.1 放射科急危重症患者处理应急预案 4.16.1放射科紧急意外抢救预案

4.16.1 影像科室紧急呼救与支援机制与流程 4.16.2 医疗影像科工作制度 4.16.2 放射治疗科工作制度 4.16.2 医学影像科室人员岗位职责 4.16.1 质量控制标准

4.16.2超声科值班人员制度及交接班制度 4.16.2.急诊超声制度 4.16.3超声科报告管理制度

4.16.2超声科图像资料保存与使用制度 4.16.2超声科组织管理制度

4.16.2.放射科值班人员制度及交接班制度 4.16.2诊断符合率及临床阳性率管理制度 4.16.2放射科各类规章制度 4.16.2 设备管理制度 4.16.2 设备维修保养制度 4.16.2 放射科防护制度

4.16.2 功能科医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 4.16.2 功能科超声影像质量评价制度 4.16.2 放射科图像质量评价内容 4.16.3超声科报告管理制度

4.16.3 报告书写、审核签名及管理制度与流程 4.16.3诊断报告分级审核及签字制度 4.16.3 影像影像报告审核制度与流程 （含报告时限）

4.16.3 错误诊断报告的更正及签字制度 4.16.3 阅片及报告制度

4.16.3 疑难病例误、漏诊讨论制度 4.16.3 放射科重点病例随访与反馈制度 4.16.3 综合读片制度

4.16.3 疑难病例分析与读片会制度 4.16.4 放射安全管理制度

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4.16.4放射科安全管理要求

4.16.4 医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 4.16.4医用放射性废物管理制度

4.16.4 关于调整放射卫生防护管理委员会组成人员的通知 4.16.4放射防护管理制度

4.16.4 放射科受检查者的防护原则 4.16.4 放射科辐射防护制度 4.16.4 放射科技术人员防护培训计划 4.16.4 放射安全事件应急预案 4.16.4 辐射损伤处置流程和规范

4.16.4 关于成立放射诊疗质量管理委员会的通知 4.16.5 放射科质量与安全管理小组工作制度 4.16.5 放射科质量与安全管理工作方案 4.16.5 放射科质量与安全教育、培训计划

4.16.5放射科影像诊断医疗质量管理目标及实施细则 4.16.5 放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则 4.16.5 放射科医疗质量安全（不良）事件报告制度

4.16.5 医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 4.16.5 成都现代医院放射科差错事故管理制度 4.16.5 放射科医疗差错事故处理流程 4.16.5 放射科消毒隔离制度 4.16.5 放射性废物管理规定

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十六.医学影像管理与持续改进

4.16.1 放射科常规、急诊的医学影像专业服务项目清单

一、常规医学影像专业服务项目

普通放射

1.全身各部位CR摄影检查。 2.胃肠造影检查。

3.特殊X线造影检查：IVP、“T”管造影、逆行尿路造影、肾盂穿刺造影、子宫输尿管碘油造影、窦道及瘘管造影、ERCP等。

CT检查

3.全身各部位CT平扫及增强扫描。 4.CT血管成像、CT三维重建成像。

MRI检查

1. 全身各部位MRI平扫及增强扫描。 2. MRCP、MRA、MRV、MRU。

介入诊疗

包括经血管途径和非血管途径的多种介入性放射诊疗项目 二、急诊医学影像专业服务项目

普通放射

1. 全身各部位CR摄影检查。 2. 特殊情况的胃肠造影检查。

CT检查

全身各部位CT平扫及特殊情况下的增强扫描。

MRI检查

特殊情况下的急重症MRI检查

4.16.1 医学影像24小时急诊诊疗服务制度

为保障急诊患者能够得到及时、准确的诊断和治疗，根据卫生部《二级甲等骨科医院评审标准实施细则》（2014年版）要求，结合医院工作实际，特制定医学影像24小时急诊诊疗服务制度。

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1、医学影像主要包括放射科、CT室、B超室等科室；

2、上述科室值班人员要坚守工作岗位。若有特殊情况需离岗，要及时向科主任请假，并待顶替人员到岗后方可离开；

3、值班期间，不准有干私活、聚众聊天、玩游戏等违反劳动纪律的行为；

4、科主任要保持手机24小时畅通，出城区要及时向分管领导请假，以防有急诊患者会诊而找不到人；

5、急诊患者来院就诊，各项检查要快捷、准确，须在半小时及时出具诊断报告； 6、值班期间，遇到疑难危重病人而难以作出判断，要迅速请上级会诊；若遇医疗风险和其它危机情况时，要及时向医院总值班和有关领导汇报。

4.16.1 放射科服务承诺

X线摄影、CT提供24×7天的急诊检查服务 一、 常规检查项目

X线摄影检查：检查完成后2小时提交诊断报告，急诊患者半小时出片。 平扫CT检查：检查完成后3小时提交诊断报告，急诊患者半小时出片。 平扫MRI检查：检查完成后3小时提交诊断报告。 二、 特殊检查

● CT增强检查：第二天上午10时提交诊断报告。 ● CT三维重建：第二天上午10时提交诊断报告 ● 血管成像检查：第二天上午10时提交诊断报告 ● 特殊造影检查：第二天上午10时提交诊断报告 备注：

● 需查问病史及会诊病例，于患者检查结束后2小时内通知患者，待病史解释清楚后，告知患者出诊断报告时间。

● 设备及系统故障及时通报患者及临床科室，并请谅解。

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4.16.2超声科人员、设备、技术准入规范

一、人员准入规范 1．超声科医师

必须具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。超声诊断医师应具有“医师执业证书”（应为医学影像和放射治疗专业）。

（1）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件： ①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

②完成卫生部制定的住院医师规范化培训计划并获得合格证书； ③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；

④从事一般性超声检查，须经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班正规培训，经考试、考核，获得合格证书；

⑤从事专科特性很强的超声检查，如血管超声、超声造影、产前筛查等，须经过专业培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书。

（2）从事介入性超声工作的医师除具备超声科医师规定的所有条件之外，还应符合以下条件：

①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格； ②有3年以上临床诊疗工作经验；

③经过国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业正规培训，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书；

2．超声科护士

应由具备一定的临床经验、经过专业培养合格、并取得“护士资格证书” 者任职。护士从事超声诊断的辅助工作，亦参加宣传、维护秩序、安排病员侯诊、清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。

二、设备准入规范

1．实时超声诊断仪，并配有与检查项目有关的探头及软件。主机具有深度增益补偿(DGC)、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、机内设置的不同脏器专用软件等，彩色超声诊断仪应具有彩色多普勒、能量图、脉冲及连续多普勒、彩色增益、彩标量程、彩色灵敏度、滤波等技术与参数。承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有一台以上彩色多普勒超声诊断仪，并配有较完整的产科软件。承担心血管超声检查的单位配有较完整的心血管科软件。介入超声配有穿刺引导相关装置。

2、超声探头原有性能指标75％以上，无电缆断线或图形黑条、探头表面无开裂或磨损。仿体(标准模块)测试合格。

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4.16.2 医疗影像科工作制度（详见《医院工作制度及人员岗位职责汇编》136）

4.16.2 放射治疗科工作制度（详见《医院工作制度及人员岗位职责汇编》137）

4.16.2 医学影像科室人员岗位职责（详见《医院工作制度及人员岗位职责汇编》211页）

4.16.1 质量控制标准

医学影像质量控制标准制定的目的，是以最低辐射剂量、最好影 像质量，为临床诊断提供可信赖的医学影像信息，以医学影像检查的 成像过程的最优化而实现。

一、以诊断学要求为依据，满足诊断要求为标准。 二、以能满足诊断要求的技术条件为保证。 三、同时充分考虑减少影像检查的辐射剂量。 医学影像质量控制标准：

一、诊断学要求：

1、影像显示标准：指在照片影像上能显示特别重要的解剖结构和细节，并用可见程度来表征其性质。可见程度可分3级，隐约可

见：解剖学结构可探知，但细节未显示，只特征可见；可见：解 剖学的细节可见，但不能清晰辨认，即细节显示；清晰可见：解 剖学的细节能清晰辨认，即细节显示。以上规定的解剖学结构和 细节能在照片影像上看到，有助于作出准确的诊断。这取决于正 确的体位设计、患者的配合及成像系统的技术性能。

2、重要的影像细节：这些标准为在照片影像上应显示的重要解剖学细节提供了最小尺寸的定量信息，这些细节也许是病理性的。

二、体位显示标准：该标准以相应的摄影位置的体位显示标准为 依据。

三、成像技术标准：因X线摄影设备的不同，在成像中未能满足其中一些要求时，要加以改进和提高成像技术条件的参数。

四、受检者剂量标准：该标准提供在各种摄影类型的标准体型下

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患者体表入射剂量的参考值。

五、照片影像上解剖学的密度标准范围：密度是构成影像的基础对比度是影像形成的本质。本标准设定的不同部位特点解剖点的密度范围，可作为定量评价照片影像质量标准的参考值。

标准影像必须遵循的一般规则： 影像显示能满足诊断学要求； 2、影像注释完全、无误； 3、无任何技术操作缺陷；

4、用片尺寸合理、分格规范、照射野控制适当； 5、整体布局美观，无影像诊断的变形；

6、对检查部位之外的辐射敏感组织和器官应尽量加以屏蔽；

7、影像呈现的诊断密度范围应控制在0.25～2.0之间。

4.16.2超声科值班人员制度及交接班制度

1、科室周一至周日均设有一名医师值24小时班。

2、值班医师负责每日中午、夜晚急诊患者的检查，并做好登记。

3、值班医师必须按时到岗，坚守岗位，期间不得擅自离开，脱岗者视情节轻重分别给予行政和经济处罚。

4、遇到急诊床旁病人需离开诊断室时，需挂牌说明去向，必要时可向急诊科医师说明去向。 5、值班医师遇有疑难问题及重大事件时，应请示上级处理。必要时书面报告。

6、每日交班时，应将遗留、疑难、待处理等问题，向接班者或科室主任汇报，以便及时处理。

4.16.2.急诊超声制度

一、在急诊科设立急诊超声检查室，值班医师24小时在岗提供急诊超声检查服务，并有二线高年资医师备班。

二.凡属急诊室请检项目、住院抢救及手术中必要的超声检查均列为急诊任务，应立即进行检查。半小时内送达书面报告；

三.床旁检查仅适用于：急诊室抢救，手术中必要的检查，危重而不能搬动的病人等； 四.凡属危重病人及检查中可能出现意外的病人，临床医师必须到场监护，由检查医生共同配合完成检查工作。

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4.16.2超声科图像资料保存与使用制度

1. 超声科图像资料是医院病案管理的重要资料之一，是医疗纠纷的重要依据之一。

2. 图像资料均要存入计算机工作站，保证资料完整，原始资料由专人负责定期用光盘刻录保存，以免遗失，查看或借用按程序进行。

3. 门诊病人的检查的图文报告交由病人保管，如有遗失，病人自己负责；住院病人的检查图文报告由病区护工送至病房。

4. 报告遗失后如要重新打印报告，门诊病人须经医务部同意，住院病人需管床医师或所在科室主任同意。

4.16.2超声科组织管理制度

1.在院长领导下，实行科主任负责制。随着超声仪器设备的不断更新和检查内容

的扩展，超声科必须实施整体管理，统一管理各种影像设备和诊疗业务内容，均在科主任统一领导和管理下进行工作。科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。

2.不同业务技术在条件成熟的情况下可分成二个诊断组，即：腹部超声诊断组；心血管超声诊断组；

4.诊断组由各级诊断人员组成；由副主任医师任组长，组员由主治医师和医师构成。由护士完成登记和影像资料保管。

5.在科主任统一管理下各诊断组人员对各超声内容实施“相对固定，定期轮转”，以利于专业技术的全面掌握和人才培养，达到的“一专多能”的目标。

6.全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。

4.16.2.放射科值班人员制度及交接班制度

1、科室周一至周日均设有一名医师值24小时班，设一名中高级职称医师值二线班，主任负责三线班。

2、值班医师负责夜晚急诊患者的检查，并做好登记，中午班由白班医生负责。

3、值班医师必须按时到岗，坚守岗位，期间不得擅自离开，脱岗者视情节轻重分别给予行政和经济处罚。

4、遇到急诊床旁病人需离开诊断室时，需挂牌说明去向，必要时可向急诊科医师说明去向。 5、值班医师遇有疑难问题及重大事件时，应请示上级处理。必要时书面报告。

6、每日交班时，应将遗留、疑难、待处理等问题，向接班者或科室主任汇报，以便及时处理。

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知科主任及医院相关部门值班人员。

4.16.2诊断符合率及临床阳性率管理制度

由专人管理临床病例的诊断符合率及临床阳性率，每月统计影像诊断的正确率及阳性率，并进行科内讨论及记录。

4.16.2放射科各类规章制度

1.在院长领导下，实行科主任负责制。随着放射设备的不断更新和检查内容的扩展，医学影像（放射）科必须实施整体管理，统一管理各种影像设备和诊疗业务内容，即：传统X线、CT、MR、介入，均在科主任统一领导和管理下进行工作。科主任一般 应当由学科带头人、高年资医生担任。

2.分设专业组长协助科主任工作。

3.不同业务技术可分成三个组，即：CT/MRI组；普放组；医辅组。做到医、技、辅分工明确，职责分明。

4.CT/MRI组由各级诊断人员、技术人员组成；普放组由诊断人员、技术人员组成（设备维修由设备科专人负责）；医辅组由护士、登记和影像资料保管人员组成。

5.在科主任统一管理下诊疗组和技术组人员对各影像内容（传统X线、CT、MR、介入）实施“相对固定，定期轮转”，以利于专业技术的全面掌握和人才培养，达到影像学的“一专多能”的目标。

6.全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高

第一节 科室任务

1.承担门诊、住院的常规X线、造影特殊检查、CT检查及MRI检查；开展介入放射诊疗工作，满足临床请检要求并确保检查和诊疗的准确性。

2.承担保健、体验和抢救的放射检查任务。

3.承担院内外临床诊断会诊和接受下级医院要求的技术检查和会诊。 4.充分利用现有设备开发新技术、新检查项目。

5.承担临床放射学的教学和进修、实习人员的带教培训工作，指导下级医院的业务开展和提高。

6.开展新的影像技术和诊断的方法学研究及设备的技术革新。 7.引进国内外的最先进技术，配合临床进行专项研究。

注：<放射科常规、急诊的医学影像专业服务项目清单>见附件一

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第二节 登记室管理制度及资料存档保管制度

6.根据疾病、摄影要求及成都市医疗价格标准，正确划价。对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。

7.核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位及核实收费，并登记记录或将所有资料输入电脑。（门、急诊病人留存联系方式，以便随访）

8.为首诊病人编写新号码，为复治病人查找老号码。 9.为造影病人准备片袋，正确登记编号．以利保管。 10.对申请造影患者，详细交待检查前准备事项。

11.坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好窗口形象。 12. X线片、CT片、MRI片、检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。 13.检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。 14.每天对资料整理，汇总，归类

第三节 X线摄影室管理制度

一．每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。

二．进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床取得联系。

三．摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。影像投照按照技术规范执行。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。

四．病人检查结束后，应填写曝光条件、日期；特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。 五．非本机操作人员未经许可严禁操作使用。

六．保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工。

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第四节 CT及MRI室管理制度

一．非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。 二．机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。 三．工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。 四．工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。 五．维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。

六．工作人员应爱护公物，如托架、线圈、高压注射器等，CT及MRI室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。

七．护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。 八．技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。

九．应定期对机器做清洁、CT自检、MRI线圈校正等日常维护工作，并做好每日工作记录。 十．所有病人资料应及时保存，防止丢失。 第七节 DSA室管理制度

一．严格执行各项规章制度和操作规程

二．DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。

三．技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作，由技师记录。

四．DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。 五．DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。

六．在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。 七．进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。 八．入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。

第五节 诊断符合率及临床阳性率管理制度

由专人管理临床病例的诊断符合率及临床阳性率，每月统计影像诊断的正确率及阳性率，并进行科内讨论及记录。

第六节 急诊放射和床旁摄影制度

一.凡属急诊室请检项目、住院抢救及手术中必要的放射检查均列为急诊任务，应立即进行放射检查。会同临床医师作出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准；

二.床旁摄影仅适用于：急诊室抢救，手术中必要的放射检查，危重而不能搬动的病人，骨科牵引病人等；

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三.凡属危重病人及检查中可能出现意外的病人，临床医师必须到场监护，由放射 诊断技术人员共同配合完成检查工作

第七节 放射科值班人员制度及交接班制度

一.为保证急诊病人及时得到诊治，设有值班人员专门负责午间及夜间急诊病人的透视、摄片、CT检查及诊断，技术组及诊断组每天各设值班人员一名。

二.值班时间为正常上班及上班后至次日晨交接班，集体阅片后下班，并填写交班记录，有特殊情况发生者交待接班医师并上报科主任。

三.值班人员应坚守岗位，不得擅自离开工作岗位。

四.及时处理急诊病人的检查，出具急诊报告，当诊断有困难时，应通知上级医师协助解决。 五.值班时负责科室安全工作。

第八节 进修、实习医生管理制度

1．严格管理进修、实习生，高标准要求进修实习生。

2．安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。

3．进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作，学习各种临床检查技能。 4．上级医师负责指导进修、实习生影像诊断报告的书写。 5．定期给进修、实习生上课，提高进修、实习生理论水平。

6．建立进修、实习生早上读片制度，锻炼进修、实习生的读片能力，提高进修、实习生实践能力。

7．建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。

第九节 开展新技术、新项目的申报准入制度

科内开展新技术、新项目必须按照规章制度先向医院申报，得到医院的评审准入后，方可实施

第十节 放射科图像资料的保存、使用流程与制度

一、放射科图像资料的保存制度

1.所有影像检查的图像（包括CR、特殊造影、CT、MRI）是患者重要的医学资料，均需发放给患者一份；

2.所有上述图像资料均应有完整备份存储在科室PACS服务器，并定期刻录成光盘 保存。

CR图像由当班技术人员负责查存

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特殊造影图像由当班医师负责查存

CT及MRI图像由当班医师负责查存

图像资料的关盘刻录备份由科室工程师孙志明负责

二、放射科图像资料的使用流程制度

1.患者因特殊原因，确有需要复制、重新打印图像资料者，均须经我院医教科同意，并办理相关手续后，由我科重新出具资料。

2.相关临床科室因教学、科研或其他原因，需要复制我科图像资料者，均须经医教科同意，并办理相关手续。

3.非本科工作人员，未经允许不得擅自操作本科机器及设备、电脑以及各种工作程序，不得擅自调阅放射科图像备份资料，并严禁使用自带移动存储器，以免造成图像资料的损坏或遗失。

4.因机器设备故障或其他不可抗因素所致我科图像资料的损坏或遗失，应及时上报科主任及医院相关职能部门，并配合及时解决问题。

第十一节 放射科危急值项目及报告制度与流程

一、放射科危急值项目

“危急值”（Critical Values）是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

医学影像检查“危急值”报告项目： 1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血肿急性期； ③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15 ％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸； ③肺栓塞、肺梗死 4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤

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5、消化系统：

①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻； ④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折； ③颌面部、颅底骨折。

二、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床医技科室之间有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查及报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、“危急值”报告程序和登记制度 （一）门、急诊病人“危急值”报告程序

科室工作人员发现门、急诊患者检查出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

（二）住院病人“危急值”报告程序

1、医技人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。（三）登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告，谁记录”原则。医技科室应建立检查“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录，

第十二节 放射科投诉处理程序制度

放射科投诉处理程序

为了更好地服务于患者，加强医患沟通，科室建立了投诉处理程序，具体如下：

1、科室接到投诉后，接到投诉的工作人员应高度重视，并立即向上级医师及科主任汇报情况，同时做好安抚患者事宜。上级医师及科主任立即调查核实投诉情况及事情经过，主动与投诉者面谈，分析事情的原因，确定过错与否，给投诉者以耐心细致的解释和劝解，在让患者满意、并维护医患双方的利益情况下，尽量在科室一级解决问题，并将处理意见和结果回复患者，以维护患者权益。

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对医方确有过错者，在科室医疗缺陷登记册记录。若科室内部不能解决的问题，由科主任或科室管理小组相关负责人，立即上报相关部门（医教科、纪检办公室等）请求协调解决。

2、科室接到医院相关职能部门的反馈投诉事件时，科主任及管理小组相关负责人应积极配合，立即了解情况，分析事情的原因，在调查核实的情况后，对投诉做出相应处理，对有过错的人和事，记录在案，并将处理意见和结果回复患者及医院相关职能部门。

3、即使在科室完全无过错的情况下，在听取病人投诉的基础上也要耐心、妥善解决病人的问题，以消除病人的不满情绪，维护医患双方的利益。

5、事后召开科务会，通报事情经过和处理意见，组织大家讨论，分析缘由，寻找差距，吸取教训，以防类似事件的再次发生。

4.16.2 设备管理制度

影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件，为此，设备的安全管理尤显重要。

1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。 2、非技术人员严禁操作各型机器，本科人员违反将按相关规定处理;非本科人员违反将暂停该科在我 科的该项检查，并上报院部处理。 3、实习生操作各型机器时，必须得科主任或技术组组长的同意并要有老师在场，否则扣当班技师奖金。

4、实行专机专人负责制和机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。 5、严格遵守机器操作规程，定期检查，并有检查运行情况记录，使用中遇有异常应立即切断电源， 切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

6、机器操作应按规定程序进行，严禁违规操作，严禁敲打机器按健。 7、使用完毕后应归位，并切断电源，定期检查机器接地的可靠性,雷电季节应注意防雷击，严禁在打 雷时使用机器。

8、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中 的机器应定时作性能的状态检测。

4.16.2 设备维修保养制度

1、设备定期维护（每三个月进行一次）。（1）设备机械性能维护：配重块安全装置检查，

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（3）.CT扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患者按指令屏气。 （4）.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不符要立刻纠正。告知患者取结果时间和地点，并及时正确地传送影像。

（5）.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师，做好登记。 10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别是护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。

（1）.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

（2）.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30％泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。

（3）.检查前可静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地塞米松，以减少副反应发生的可能。

（4）.检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反应，并签署知情同意书。

（5）. 造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。

（6）造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。

(7).放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。

9、.CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作

10、每月28日组织抽查20-30份照片，对照片质量和诊断质量，按照片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考核。

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4.16.5 放射科质量与安全教育、培训计划

教育主题

持续改进医疗质量，保障医疗安全 二、形式

季会、专家讲座、科室学习、自学等 三、内容

1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。 2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。四、方式

1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。

2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。 3、放射安全小组定期召开组织会议

传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，

通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。

4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。

五、要求

1、从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。

2、按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。

3、对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。

4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。 5、技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。

6、新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训。内容应包括

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设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。

7、配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。

4.16.5放射科影像诊断医疗质量管理目标及实施细则

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量管理目标及实施细节》。

建立质量管理目标：

1．按照《总后卫生部医疗质量评估办法》的规定，达到专业工作质量的要求。 甲片率≥80%、废片率≤2% 诊断符合率≥90%

检查阳性率X线≥60%、CT、MRI≥70% 大型仪器开机完好率≥95%。 杜绝严重差错的发生

2．提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减少放射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价-危害-利益最佳比。

3．从”一切为病人”出发,制定并做好各项便民措施。

放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；

4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。

二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三、管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理

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工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。

五、根据我院实际情况，放射科分为普放、CT及MR三个组。CT、MR由从事多年影像工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由主治以上的CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。

六、CT、MRI扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请上级医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。

七、坚持集体读片和会诊制度正常工作日早晨交接班后为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

八、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员严格审阅，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师会诊，重大医疗事件应上报科主任。

九、认真执行《重点病例随访制度》。病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

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十、严格诊断报告书写标准。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。

1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。参照外院影像片，必须使用观片灯，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。

2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地记录病变的影像特征。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。

3．承诺出报告时间：

⑴X线报告：急诊30分钟，普通2小时；

⑵CT报告：急诊1小时，普通24小时（隔日上午9点30分前）。 ⑶MR报告：急诊1小时，普通24小时（隔日上午9点30分前）。 十一、放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：

1.首先对每个病灶进行认真研读，确定其病变的影像特征。 2.将全部病灶影像特征进行综合分析，作出诊断意见。

3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者可重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。必要时重复X线检查，需要临床医师参与的疑难病历，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。

4.诊断意见用简单的概括语句表达，诊断报告内容包括：X线检查方法、全面有重点的影像描述、客观、全面的影像诊断。

十二、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节，同时也应做好受检人员和工作人员防护工作。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

1.每季度由技师长负责随机抽查40份照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》

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各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。（2）设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。（3）剂量检测：每六个月进行一次。（4）每六个月对 CT、MRI 进行一次水模检查。

2、日常维护（每日进行）。（l）每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有必须先排除。 （2）对于 X 线机和 CT 开机前必先 WARMUP 后才能工作。 （3）每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。 （4）设备管理责任人每周必须对设备进行清洁一次，每月进行一次彻底保养清洁一次。如不在规定时间完成，当事人按科室规定处理。设备维护保养前，须有检查替代方案，并提前通知急诊、门诊等临床医师，以保证医嘱顺利执行。

4.16.2 放射科防护制度

放射科医生防护制度

1所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。

2从事本科工作人员必须身体健康，并按规定定期体检。 3安排人员按规定休放射假。

4本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪。 5对受检者严格控制受照计量，避免一切不必要的照射。 6定期检查防护设备的安全，更换不合格的设备。 7非本科工作人员不得随意进入机房。 8严格按操作程序操作。 放射防护操作使用制度

1、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。 2、为减少受检者和工作人员的受照剂量，应尽量采用摄影检查。

3、在不影响诊断的原则下，应尽可能采用“高电压，低电流，厚过滤”和小照射野进行工作。

4、用X线进行各类特殊检查时，对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护措施。 5、摄影时，X线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除受检者外，其它人员不能留在机房内。

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6、摄影时，X线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野。

7、进行X线摄影检查时，X线工作者应注意投照技术，暗室操作技术，以保证摄影质量，避免重复照射。

8、在放射科临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育，并注意他们的防护；对示教病例严禁随意增加曝光时间。 受检者防护制度

1对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，减少一切不必要的照射，在可获得临床诊断的前提下，避免使用放射线。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。 2 在进行医用诊断X射线检查前应对受检者履行告知义务（告知内容见下面附表），让受检者了解X射线对健康的潜在影响，在征得其同意并签字后方可照射。

3 必须配置X射线防护服，并按规定使用。对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

4建立和健全X射线片资料的登记、保存和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

5对于婴幼儿和孕妇，避免常规使用X射线进行检查诊断。儿童接受医用诊断X射线机检查时必须进行非投照部位的屏蔽防护。

6实施X射线照射操作时，禁止非受检者进入操作现场（病人必须被扶持才能进行检查的除外）；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。 附：告知内容

X射线对健康有一定潜在危害。根据人体接受X射线剂量的不同以及接触射线时间的长短，会产生不同的效应。但是，只要增加防护意识，采取适当防护，可减少这种危害，不会产生不良后果。女性病人摄片前要详细了解其是否处于怀孕期；摄片前须告知患者穿铅衣的重要性并协助其穿好铅衣。摄片中患者要积极配合，尽量一次成功，避免重复照射。

以上内容已告知患者并签字备查。

签名：

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4.16.2 功能科医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施

1、维修人员在科主任的领导下，负责全科机器设备安装，维护与检修工作，并监督和指导各类人员对机器设备的使用与保养。

2、在维护与检修过程中应注意人体与机器的安全，必须有两人在场。

3、每天早晨上班时先巡查每台机器情况，若有问题及时维修，平时坚守工作岗位，机器有故障，随叫随到，在允许的情况下，尽快修复，使之正常运转。

4、主要检测仪器不外借，普通工具外借，必须写借条，及时归还。爱护检修仪器正确操作使用。

5、定期维修，调试设备主要参数，使用达到最佳状态。 6、使用者必须熟练掌握机器的使用程序，精心操作。

7、工作中如机器出现异常，应立即停止使用，做好记录，报告维修人员。 8、工作完毕后，必须按操作程序关好机器，切断总电源。 9、每天工作结束，必须彻底打扫机器卫生。检查有无异常情况。

10、每次使用机器后，必须做好交班，内容应包括病人检查数，机器使用有无异常等。

4.16.2 功能科超声影像质量评价制度

超声影像评价质量指导思想：通过医师对检查质量的评价，促进各级医师强化素养意识，不断提高技术水平。

超声影像质量评价的基本原则：在各级医师诊断质量评价过程中，提高本专业技术水平。坚持客观，全面、统一、公正、公平的原则，科学的评价本科超声工作质量，以提高本科室业务水平及服务质量。

一、对检查过程的各个环节进行有效的规范及控制。

二、建立奖励机制，以评促建，不断提高各级医师整体素质，实现诊断工作的规范化。

三、质量评价的组织领导

由科主任主持，质量控制小组专人协助。

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四、评价内容：

（一）能否使用文明用语接待患者。

（二）检查时能否认真阅读超声检查申请单，核对患者相关信息。能否进行必要的病史询问。

（三）能否向候诊者介绍将要进行的超声诊疗过程及注意事项及耐心回答候诊者的提问。

（四）能否存留阳性及必要的阴性声像图作为诊断依据。 （五）能否按照规范要求进行检查及书写诊断报告。

（六）对急、危、重患者能否及时进行检查，记录接单时间密切观察患者生命体征的变化。

（七）遇有突发事件时，能否及时和相关临床医师联系并进行紧急救治。 （八）能否认证核对超声检查报告单内容，并确认无误后签字，能否在规定的时间内发出报告。

（九）随访工作及资料收集工作。

（十）评价结束，优者被医院规定奖励，差者给予批评并加以指正，同时做好记录。

4.16.2 放射科图像质量评价制度

1、每天在各科度片会上，同时对照片质量进行评价，如乙片超过5份，则反馈至图像质控小组，指出原因，及时改正。

2、一般情况下，每月最后一周的周五下午，质控小组随机抽查普放、CT图像行综合图像质量分析，分析存在问题，提出整改意见。并将存在问题及整改意见通知科室全体人员。

3、对图像评价结果记录到人，做为个人年终考评、履职考核、职称晋升的重要参考材料之一。

4、对图像质量评价结果记录到人，并与当月绩效挂钩，考核评分指标： 1）、工作量60%；

2）、质量20%，出现丙片、废片直接按比例扣除当月考核分； 3）、医德医风15%；

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4）、医疗安全5%。

4.16.2 放射科图像质量评价内容

抽取CR片40-50

CT20-30张评测。参照《放射科管理与技术规范》及《CT 影

一.1.

彭诚明 邱华 副组长 王祥 刘又碧

组员张大域 刘刚 孙传明 周自元 吴峰 2.

，定期检查放射科图像质量评价

3.

发生，出现问题及时向组长汇报并采取措施。 二

，严防差错事故的

CR影像质量要求 一般要求

1、X线照片满足影像诊断要求。 2、X

年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。 3

14英寸。 4

同时间摄片放大比例一致。成人胸片放大比例不小于65%。 5

1、密度合适照片中诊断密度范围控制在0.25-2.023

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11×

织影像

二．每天早上8：00－9：00科主任或上级医师带领全科医生、进修、实习医生进行读片。 三．写报告医师准备前一天所有病例，收集这些病例的病史及各种影像检查的信息。 四．读片时报告医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证；做出最终结论，并审核已写报告的正确性，所有结果全部记录。对错误的诊断报告由上级医师更正， 出具修正报告并签名，同时及时通知相关临床科室或患者。

五．记录疑难的、典型的或具有教学意义的病例讨论结果。

4.16.3 疑难病例分析与读片会制度

一、 对于典型和疑难病例少见罕见病例应视为病案讨论对象，展开讨论工作。 二、 应尽可能多组织病案讨论，坚持至少每月二次。

三、 病案讨论在科主任组织下进行，应尽可能全科人员此参与。 四、 病案讨论应各抒己见，每个人发表自己的意见，讲解自己的观点。

五、 应密切结合临床症状体征，实验室检查资料，其它影像学检查资料和病理学资料

从而讨论得出最准确的诊断结果。

六、 通过病案讨论增长知识，提高业务水平，更好地开展工作。

4.16.4 放射安全管理制度

一、操作员必须经过严格培训，能熟练掌握机器的操作规程，非机器操作员，严禁上机操作，防上事故发生。

二、开机后应观察机器是否工作正常，若有疑点必须及时排除。使用中遇到异常情况应立即切断电源，请专业人员维修。

三、定期对安全装置、各种应急开关的有效进行检查现。 四、按标准设置安全装置和个人防护用品。

五、在放射诊疗工作场所的入口处，在控制区进出口及其它位置设置电离辐射警告标志和工作指示灯。

六、定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护监测，保证辐射水平符合规定和标准。 七、放射诊疗工作人员按规定配戴个人计，建立个人剂量和健康管理档案。

八、不将X线胸部检查列入婴幼及儿童体检的常规检查项目；对受孕后8－15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；应尽量以胸部X射线摄影代替胸部透视检查。

九、检查时，禁止非受检者进入操作现场；病情需要陪检时，对陪检人员采取防护措施。

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4.16.4放射科安全管理要求

放射科诊断、技术人员应知晓放射防护，放射设备、感光器材等安全管理的理论和方法。 （一）病人安全管理要求

1、口服造影剂应密封设专柜存放，盛器必须消毒分用； 2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）；

3、碘造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有过敏反应时放射科医师及时与临床医师联系配合抢救；

4、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。 （二）设备安全管理要求

1、必须保证机器设备随时处于正常状态下；

2、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源；

3、实行专机专人负责制和摄影造影岗位制，责任者负有保管、维护、使用指导监督的责任； 4、机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地可靠性以防电击； 5、凡新安装或经大修后的放射设备需经有关部门验收，合格后方可使用。 （三）暗室化学药品和感光材料安全管理要求 1、暗室实行专人管理，严格室内照明管制；

2、显、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管； 3、胶片应按照其要求存放，拆封后的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施； 4、增感屏应按照其要求的条件存放和经常维修，使用中严防碰撞、撕、粘成损伤； 5、X线像片保管期不少于15年（职业病除外）方可处理。 （四）放射科安全管理要求

1、机器设备和机房防护必须达到国家防护要求，并经有关放射防护检测部门认可再投入使用。 2、必须装备诊断或技术人员个人防护用品。并严格实施穿戴防护用品条件下进行工作。 3、定期对放射人员的身体健康检查，并享有国家对放射工作人员福利待遇有关规定的权利。

4.16.4 医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施

1、维修人员在科主任的领导下，负责全科机器设备安装，维护与检修工作，并监督和指导各类人员对机器设备的使用与保养。

2、在维护与检修过程中应注意人体与机器的安全，必须有两人在场。

3、每天早晨上班时先巡查每台机器情况，若有问题及时维修，平时坚守工作岗位，机器有故障，随叫随到，在允许的情况下，尽快修复，使之正常运转。

4、主要检测仪器不外借，普通工具外借，必须写借条，及时归还。爱护检修仪器正确

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操作使用。

5、定期维修，调试设备主要参数，使用达到最佳状态。 6、使用者必须熟练掌握机器的使用程序，精心操作。

7、工作中如机器出现异常，应立即停止使用，做好记录，报告维修人员。 8、工作完毕后，必须按操作程序关好机器，切断总电源。 9、每天工作结束，必须彻底打扫机器卫生。检查有无异常情况。

10、每次使用机器后，必须做好交班，内容应包括病人检查数，机器使用有无异常等。

4.16.4医用放射性废物管理制度

根据卫生部公布的《GBZ133-2002医用放射性废物管理卫生防护标准》我院影像与核医学科对医用放射性废物管理作出以下规定。

一、医用放射性废物： 系指在核医学工作中产生的放射性比活度或放射性浓度超过国家规定值的液体、固体和气载废物。应根据废物的性状、体积以及所含核素的种类、半衰期、比活度选择相应的处理方法，使之不致在工作场所造成不必要的电离辐射危害，不致造成环境污染。

二、液体废物的管理

1. 放射性废液 方法：核医学单位应具有废水专用处理装置或分隔污水池轮流存放和排放废水。污水池必须恰当选址，池底和池壁应坚固、耐酸碱腐蚀和无渗透性，应有防止泄漏措施。而无废水池的单位，应将废液注入容器存放10个半衰期，排入下水道系统。如废液含长半衰期核素，可先固化，然后作固体废物处理。标准：将废液的降至放射性浓度不超过1×104Bq/L的废闪烁液，或仅含有浓度不超过1×105Bq/L的3H或14C的废闪烁液不按放射性废物处理。放射性浓度小于或等于”公众导出食入浓度”DIC(公众)的废液作非放射性废液处理，可排入下水道系统。

2. 注射过或服用过放射性药物的病人的排泄物必须为使用放射性药物病人提供有防护标志的专用厕所，对病人排泄物实施统一收集和管理。将其排泄物贮存10个半衰期后排入下水道系统。池内沉渣如难于排出，可进行酸化，促进排入下水道系统。注射或服用131I病人的排泄物处理，必须同时加入NaOH或10%KI溶液后密闭存放待处理。

三、固体废物的管理 1. 废物收集

(1)按废物的可燃与不可燃、有无病原体毒性分开收集废物。

(2)供收集废物的污物桶应具有外防护层和电离辐射标志。污物桶放置点应避开工作人员作业和经常走动的地方。

(3)污物桶内应放置专用塑料袋直接收纳废物。装满后的废物袋及时转送贮存室。

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2. 废物存放

(1)贮存室建造结构应符合放射卫生防护要求，且具有自然通风条件或安装通风设备，出入处设电离辐射标志。

(2) 废物袋或废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说明。

(3) 内装注射器及碎破璃等物品的废物袋应附加外套。 3. 废物处理

(1) 焚烧可燃固体废物必须在具备焚烧放射性废物条件的焚化炉内进行。

(2)同时污染有病原体的固体废物，必须先消毒、灭菌，然后按固体放射性废物处理。 (3) GBq量级以下且失去使用价值的废弃密封放射源必须在具备足够外照射屏蔽能力的设施里存放和待处理。

(4)比活度小于或等于7.4×104Bq/kg的医用废物可直接作非放射性废物处理。

(5) 废物经过存放衰变，比活度降低到7.4×104Bq/kg以下后，即可作非放射性废物处理。 四、气载废物的管理

1.凡使用133Xe诊断检查病人的场所，应具备回收病人呼出气中133Xe的装置，不可直接排入大气。

2. 放射性浓度小于或等于“公众导出空气浓度”DAC(公众)的气载废物为非放射性废气，可以直接排放。气载放射性废物中含有两种或两种以上放射性核素时。

五、废物管理制度

1. 有专(或兼)职废物管理人员负责废物的收集、分类、存放和处理。废物管理人员应熟悉废物管理原则和掌握剂量监测技术。

2. 设废物存贮登记卡，废物主要特性和处理过程应记录在卡片上，并存档备案。

3. 必须有预防发生废物丢失、被盗、容器破损和灾害事故的安全措施贮存室的显著位置应设安全警戒信号。

4. 密封放射源的废弃和处理，必须履行登记手续，并存档备查。

5. 废物管理人员作业时必须使用个人防护用具和防护设施，防止超剂量照射。

4.16.4 关于调整放射卫生防护管理委员会组成人员的通知

各科室（部门）：

鉴于学科发展需要，医院对部分科室及负责人进行了调整，经医院院长办公会研究决定，调整放射卫生防护管理委员会组成人员，现将放射卫生防护管理委员会组成人员名单如下：

主 任：张德琼 副主任：任中志 唐天祥

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成 员：江韬 徐心敏 李勇 刘平 李良胜 刘刚 彭成明 沈粘伟 下设办公室在医务部，负责日常工作。

附件：放射卫生防护委员会工作制度及工作职责

成都现代医院 2014年3月1日

附件：

放射卫生防护委员会工作制度及工作职责

为了贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》及《大型医疗设备配置与使用管理办法》等国家法律法规和标准，加强辐射环境保护和监督，做好医院辐射性医疗设备的管理，切实保障放射工作人员和公众的身体健康，确保放射工作的顺利开展，严防差错，杜绝事故，经研究决定成立放射卫生防护管理领导小组。

1、放射卫生防护委员会工作制度

（1）在院长的领导下积极开展工作，督促法规、标准贯彻落实，确保放射工作安全。 （2）认真学习国家颁布的放射卫生防护法规标准，领会精神，掌握标准，严格执法，加强技术培训，不断提高放疗工作质量。

（3）认真配合放射卫生防护管理部门做好监督执法工作，结合医院情况，切实改进放射工作环境和条件，达到国家放射防护条件、技术水平，防护设备达到最优化的原则。

（4）深入调查研究，积极为放射危害的科室解决问题，提供切实可行的办法，探讨实用防护技术，保证法规、标准贯彻落实。

（5）认真改善放射人员工作条件，积极配合有关部门加强预防性放射卫生监督，对防护状况进行评价，提出改进意见，采取相应措施、办法，作出相应处理，达到预防放射危害目的，保护工作人员和公众的健康与安全，推动放射卫生防护法规与标准的贯彻落实。

（6）医院后勤保障科加强对放射科的管理，做好安全检查、防盗、防火。后勤保障科、院总值班人员要加强夜间巡查，做好安全保卫工作，防止意外事故发生。

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（7）深入科室，督促检查放射科工作人员，坚守工作岗位，严格操作规程，要求医务人员应具有高度的责任感，对病人以极端负责任的精神，保证病人检查安全，防止医疗差错事故发生。

（8）建立放射工作人员的健康档案，应包括从业前直至从业后定期检查，逐次不漏的记载，使健康档案管理制度化、规范化、科学化、系统化，为今后的微机管理打下基础。

（9）积极主动的配合有关部门搞好放射工作人员个人剂量监测，为保障从事放射工作人员的健康和安全，提供科学的判断依据，及时了解和掌握放射工作单位的放射防护现状，加强放射卫生监督管理，搞好放射卫生防护工作，减少和防止放射事故发生。

（10）深入科室。了解科室工作情况，协调科室工作，监督检查科室各种制度、操作规程、安全防护卫生管理执行落实情况，总结成绩，找出不安全的因素，及时采取有效措施，作出妥善处理，保证病人和工作人员的安全。

（11）经常检查放射科在科室管理、安全制度落实执行情况，对于擅离职守、不坚持工作岗位、溜岗串岗、不按操作规程办事，对病人不负责任，一经发现要严肃批评教育，扣发绩效工资。情节严重或是造成差错事故，根据情节从严处理。

（12）放射卫生防护管理委员会要积极开展工作，拟定年度计划，做好工作，深入科室协助工作，发现问题，及时解决。协助科室管理，制定管理制度、工作方法、操作规范，开展目标管理，采取切实可行的措施、办法开展工作。

（13）根据年度计划，做好分段检查，认真总结放射卫生防护管理工作，总结经验，找出差距，改进工作。

（14）放射卫生防护管理委员会要分工负责，统筹安排，认真开展工作。经常深入科室监督检查，并认真做好会议记录及监督检查、考核评审等各项记录。

2、防射卫生防护委员会工作职责

（1）全面负责放射防护工作，认真贯彻执行国家放射卫生法律法规和标准。 （2）制定并实施放射防护安全管理制度、安全操作规程。采用有效措施(隔离室、防护屏和防护衣具、个人剂量监测、健康体检等)，保护放射工作人员的健康安全。严格执行国家对放射工作人员个人剂量监测和健康管理的规定。

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（3）制定并实施放射诊疗质量控制制度、放射诊疗质量保证方案。要求医生根据病情选择最佳诊疗方案，做到合理、正确使用各类放射检查方法及放疗治疗方案，保护病员，使病员得到合理正确安全的检查和治疗。教育医务人员，树立良好的医德医风和全心全意为病员服务的思想，关心病人，体贴病人，耐心解释，以精湛的医疗技术、最佳的服务质量、先进的医疗设备、积极为社会医疗保健服务。

（4）制定并落实放射事故预防措施与应急预案。

（5）医务部负责日常工作：①建立放射工作人员健康档案；②组织放射人员接受放射防护法规、专业技术的知识培训；③定期对放射人员进行身体健康检查和个人剂量监测；④监督检查放射防护相关制度、措施的执行情况。

（6）定期监测，确保放射工作场所的房屋墙壁及门窗等有足够的防护安全系数，保护周围居民的安全。设备科负责与厂家联系对放射设备安装维护维修，对放射诊疗设备性能进行检测，与执法所联系对放射防护场所进行监测。

（7）放射防护相关制度、措施的制定及执行情况监督由放射科主任负责。要求医务人员在进行各种放射诊断、放射治疗时，要想方设法采取有效措施，保护患者和受检者，避免不必要的照射。

4.16.4放射防护管理制度

X射线穿透人体将产生一定的生物效应，如果剂量过大或接触时间过长，对人体将产生一定程度的损害；因此，为了保证放射安全，特制定本制度。

一、定期自查和监测制度

在医院放射防护领导小组的领导下，相关科室指定专人每周一次检查每一个场所的射线警示标志和安全指示灯是否完好，否则及时更换；每年进行一次射线装置；每个季度进行一次从放工作人员的个人剂量监测，建立个人剂量档案集中统一保存；每年最后一个季度对本年度射线装置放射防护安全进行管理评审，制定下一年度工作计划与目标，对存在的内容提出改进措施；每年安排一次从放工作人员的健康体检，建立健康档案，集中统一保存；每两年安排从放射工作人员轮训一次放射防护知识及相关法律法规；在省卫生厅、卫生执法监督总队和省环保局的领导下，并根据辐射剂量的大小与工龄长短，组织相关从放工作人员进行保健休假或疗养。

二、保障制度与措施

1、登记预约人员要热情接待患者及其家属，细心介绍检查流程，耐心解释其所关心的问题，告

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知其X线穿透人体将产生一定的生物效应，对人体将产生一定程度的损害，但其产生只是在X线发生器电源开启的瞬间，与可见光一样，当开关关闭之后，没有射线的残留，检查的受益（尽早诊断和治疗疾病）远远超过可能产生损害的风险，放射科的医生和技师已经接受过严格的培训，将使用最小的曝射剂量和最小的曝射范围可得到一幅可供诊断的影像资料；温馨提示其在放射科、放疗室候诊期间注意人身财产的安全。

2、照片技术人员或医生必须按照《放射科医技人员培训及准入程序》培训合格之后方可进行临床操作，对所操作的机器应十分熟悉；对遥控诊断床或机架机械臂的操作，应严格遵守操作规程，并密切注意机件的动作和病人的情况；必须熟悉各机器的应急停止开关，并能对应急情况做出判断。操作中必须注意对患者敏感部位的防护及家属的防护，原则上检查时不需要陪护，确需陪护者请穿铅衣防护，绝对禁止无关人

员停留，杜绝不必要的曝射。如果有疑问，立即向科主任咨询。

3、保证全体放射工作人员定期参加培训，全面掌握放射防护法律法规及其相关知识。医院放射防护领导小组成员每周检查一次放射防护警示标志和放射安全指示灯是否正常工作，个人剂量监测仪是否正常佩戴，场所门窗有无关闭不严的情况。放射防护领导小组成员的联系电话必须随时保持通畅。

4、应定期对各机器，特别是带电动步进设备如诊断床、机械臂、机架等的限位开关、锁死机件和运动情况进行检查，防止机件意外失灵。定期对球管管套、高压电缆与高压易击穿部件进行检查，严防高压电击事故的发生。日常维护由林海技师负责，如果发现疑问，请立即向科主任汇报，并与设备科联系维修事宜。

三、事件报告制度

1、如果个人辐射剂量超标，立即向医院放射防护领导小组及其组长汇报，安排超标人员脱岗休息，分析原因，分类处理；医院放射防护领导小组联系人董琪琦。

2、发生或发现放射事故的科室和个人，工作人员应立即切断装置电源，撤离现场，并迅速向科主任、医务部汇报，启动应急预案。必须立即向报告，

医院必须立即向属地武侯区卫生局、武侯区环保局报告。

4.16.4 放射科受检查者的防护原则

1、

医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。 2、

技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具体情况制定照射条件，尽

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可能采用高电压、低电流、提高射线质量，减少被检者接受剂量。 3、

放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保存、提取和借制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。 4、

严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。 5、

临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。 6、

对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后8-10周，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进行知情告知。 7、

放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者照射剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。 8、

候诊者和防护人员（病人必须需被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。

9、科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。

4.16.4 放射科辐射防护制度

1、

机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2.0和1.0铅当量），合格后方可正式投入使用。 2、 3、

机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。

医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足、并保持完好、清洁、随时可以使用。 4、

操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。 5、

对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。 6、 7、

注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。 使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周

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围人员的防护保护。 8、

无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。 9、

操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。

10、 科室医技术人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情

况。

11、 按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。

12、 科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。

4.16.4 放射科技术人员防护培训计划

1.从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。

2.按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。

3.对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像技术。

4.邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。

5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法，以便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。

6.新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。 7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。

4.16.4 放射安全事件应急预案

根据国家放射同位素与射线装置安全与防护条例及放射诊疗管理规定以下简称规定的要求，为使我院一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，

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