学生身体健康情况调查表

学生身体健康情况调查表

尊敬的学生家长:您好!

学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！

学校： 班级： 姓名： 学生姓名： 出生年月 家长姓名 联系方式 家庭住址 家族遗传病史 否□ 是□ 详述： 既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等） 否□ 是□ 详述： 既往外伤史 否□ 是□ 详述： 既往手术史 否□ 是□ 详述： 过敏史 否□ 是□ 详述： 体质情况 良好□ 较弱□ 详述： 能否正常参加体育课体能锻炼的课程 是□ 否□ （给予体育老师的意见 ） 参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能□ 不能□ 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！（请照抄） 家长签字： 学生签字： 班主任签字： 填写日期：

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