来宾市城镇职工基本医疗保险实施细则

来宾市城镇职工基本医疗保险实施细则

第一条 用人单位以整体方式参加城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）的程序。

（一）参保的用人单位需提供组织机构代码证、批准成立证件或其他执业证件复印件，机关事业单位须附市编制委员会核定经费来源、人员编制文件复印件，特困企业还须提供相关证明材料复印件，破产企业附市人民政府批文及人民法院生效裁决书复印件。

（二）填写单位参保登记表。

（三）填写新参保职工基本情况登记表，同时报送软盘。 （四）提供参保人员身份证或本市户口复印件1份，正面免冠半身1寸近照3张。

（五）经医疗保险经办机构审核办理参保手续后，用人单位派专人到医疗保险经办机构按规定缴纳基本医疗保险费，领取《医疗保险证》（以下简称医疗证）、IC卡。

（六）按规定交纳《医疗证》工本费和IC卡费。 第二条 以个人方式参加基本医疗保险的程序。

（一）提供个人身份证或本市户口复印件1份。

（二）提供参加社会养老保险相关材料及个人档案管理的相关证明。

（三）提供正面免冠半身1寸近照3张。 （四）填写个人参保登记表。

（五）经医疗保险经办机构审核办理参保手续后，按规定缴纳基本医疗保险费。

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（六）按规定交纳《医疗证》工本费。

第三条 用人单位名称、所在地、组织机构统一代码、单位类型、法定代表或负责人、开户银行、账号等登记事项发生变更或用人单位发生合并、分立、破产及依法终止的，应及时填报变更表，并附有关机关批准变更证明的复印件，于30天内到所在地医疗保险经办机构办理变更登记手续。

第四条 用人单位人员变动时，应及时填报有关变动登记表，并于每月3日前（国家法定节日顺延，仅指元旦、春节、五一国际劳动节和国庆节，下同），持发生变动的有关材料、证件办理变动手续。

第五条 各级医疗保险经办机构每年1月1日至1月5日对参保人员的医疗保险档案信息进行年度结转，以确认当年的医疗保险缴费及待遇标准。参保单位及参保人员需办理人员档案信息变更、医疗费用报销等相关业务，必须在上年度12月31日前办理完毕。

第六条 每月除5一15日（国家法定节日顺延）外均可办理基本医疗保险参保手续。用人单位及参保人员按时足额缴纳基本医疗保险费后，从次月1日起享受基本医疗保险待遇。

第七条 医疗证、IC卡使用规定。

（一）医疗保险经办机构发给参保人员的医疗证作为参保人员身份认定凭证。

（二）IC卡用于记录个人账户基金及统筹基金的使用情况，作为参保人员就医和支付医疗费用的凭证。

（三）医疗证、IC卡只限参保人员在选定的定点医疗机构使用，就诊时必须出示医疗证、IC卡。

（四）医疗证、IC卡应妥善保管，不得涂改、损坏、伪造、

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转借他人使用或为他人支付医疗费用。

（五）医疗证丢失时，应及时到参保所在地医疗保险经办机构挂失，凭IC卡补办医疗证，并交纳办证工本费。

（六）IC卡丢失或损坏时，应持本人身份证复印件及时到当地医保中心办理挂失手续，从挂失之日起一个星期（七天）后，办理新的IC卡。

第八条 参保人员享受基本医疗待遇。基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费。

第九条 参保人员以方便就医为原则。可在本统筹地区内定点医疗机构就医，异地定居人员可在居住地选择2-3家当地定点医疗机构就医，如因病情需要或单位、家庭住址变更确需更换者，须凭医疗证、IC卡到参保地医疗保险经办机构办理变更手续。

第十条 患急、危、重症在市内非定点医疗机构急诊科（室）就近抢救的病人，因抢救所发生的符合基本医疗范围内的费用，由个人先垫支，凭医疗保险证、IC卡、医用发票原件、疾病证明、病历复印件、费用明细清单到医疗保险经办机构按相应人群标准办理报销手续。

急危重症是指：休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血而危及生命、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等。

第十一条 用人单位和参保人员不按时足额缴纳医疗保险费的，由当地医疗保险经办机构发出《催缴费通知书》，责令其在15天内缴纳。逾期不缴的，医保中心应及时向当地劳动监察机构通报，市劳动监察机构应当及时依法查处，拒不缴纳的，市人力资

源和社会保障行政部门依法申请人民法院强制执行。

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第十二条 按权利与义务对等原则，用人单位和参保人员欠缴医疗保险费达3个月以上的，即暂停止单位及其职工享受医疗保险待遇，在规定时间内缴清欠缴的医疗保险费的，医疗保险经办机构恢复参保人员享受基本医疗保险待遇，其冻结期间在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用，凭医疗证、IC卡、正式发票及相关病历材料，由当地医疗保险经办机构审核后，按有关规定办理报销手续。

第十三条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险经办机构扣除不应由医疗保险支付的费用，并可以按照与其签订的服务协议解除医疗保险处方权、收取违约金，中止或提前解除定点合同；市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令限期整改，或通报卫生行政部门和药品行业管理部门，若不整改或整改无效的，则暂停或取消定点资格；

（一）诊治记账时不认真查验《医疗证》，将非参保人员的治疗费用记入医疗保险账内。

（二）将应由个人承担的医疗费用记入医疗保险支付账内。 （三）将当事人的诊疗费用记入他人账户。

（四）利用各种手段非法获得统筹医疗基金、非法换药。 （五）不掌握急诊抢救标准，任意扩大急诊范围，将不属于急诊抢救的费用记入急救项目。

（六）不坚持因病施治、合理检查、合理治疗原则，滥开药、滥用大型检查、开大处方、重复检查、随意放宽重病监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准。

（七）不严格执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂床住院、伪造病历，分段计账或不按规定将病人收入超标准病

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房。

（八）不执行国家、自治区收费标准，擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不按照药品规定价格计价的。

（九）以医谋私，损害参保人权益，增加医疗保险基金开支及其它违反医疗保险有关规定的行为。

第十四条 各级医疗保险经办机构及其派出机构工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：

（一）在收缴医疗保险费，审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的。

（二）利用职权和工作之便行贿受贿，谋取私利的。 （三）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。 （四）有其它不法行为被投诉，并经查证属实的。 第十五条 用人单位将不属于职工医疗保险范围的人员列入医疗保险范围的，市人力资源和社会保障行政部门责令其退回违法所得。

第十六条 参保人员有下列行为之一者，市人力资源和社会保障行政部门责令其退回违法所得。

（一）将本人《医疗证》转借他人就诊。 （二）持他人《医疗证》冒名就诊。

（三）私自伪造、涂改处方或费用单据而多报医疗费用。 （四）其它违反医疗保险规定非法享受医疗保险待遇的行为。 第十七条 本实施细则自2011年1月1日起施行。

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来宾市城镇职工大额医疗补助保险暂行办法

第一条 为进一步健全和完善本市城镇职工基本医疗保险，减轻参保人员基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《来宾市城镇职工基本医疗生育保险暂行规定》，制定本办法。

第二条 大额医疗补助保险基金实行市级统筹。市人力资源和社会保障行政部门对来宾市城镇职工大额医疗补助保险（以下简称大额医疗补助保险）实施行政管理，市本级、县（市、区）基本医疗保险管理中心（以下简称医疗保险经办机构）具体组织实施，并负责大额医疗补助保险费的筹集、管理和支付。

第三条 参保对象。

参加来宾市城镇职工基本医疗保险的参保人员，必须同时参加大额医疗补助保险。

由用人单位以集体方式办理参保手续。

以个人方式参加基本医疗保险的参保人员，以个人方式参保。 第四条 缴费标准及方式。

大额医疗补助保险费每人每年50元，由用人单位或参保人员按年度一次性缴纳。

第五条 大额医疗补助保险最高支付限额。

年度内大额医疗补助保险统筹基金支付医疗费用的最高限额为城镇职工基本医疗保险年最高支付限额以上15万元。

第六条 保险生效及终止。

（一）初次参保人员缴纳第一年度保险费后，次日起保险生效，90天后参保人员可以享受大额医疗补助保险待遇。

（二）用人单位必须在每年12月25日前确定下年度参保人

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员名单并报送所在地医疗保险经办机构，本年度大额医疗补助保险费必须在1月15日前缴纳完毕。

（三）参保人员因各种原因终止本保险，已缴纳的保险费不予退还。

（四）如参保人员本人的基本医疗保险终止，本保险自动终止。

第七条 保险费的管理。

建立大额医疗补助保险费专户。从大额医疗补助保险费中，按4%提取风险储备金，余额为大额医疗补助保险统筹基金，不设个人账户。

统筹基金是指在基本医疗保险支付范围内统筹使用的医疗费用。

大额医疗补助保险基金实行单独管理、单独核算、专款专用。当年结余的本金和利息结转下年度继续使用，不足支付时，从风险储备金调剂解决。其收支情况接受市财政、市审计部门的监督。

经办业务所需的办公经费由财政预算解决。 第八条 统筹基金支付范围。

符合国家、自治区规定的基本医疗保险支付范围内的费用。 参加住院医疗保险的参保人员，统筹基金只限于支付其住院医疗费用。

第九条 医疗费用支付标准。 （一）普通医疗费用支付标准。

根据就诊医疗机构等级，个人支付比例和统筹医疗费支付的比例按以下标准执行。

医疗机构等级 个人支付比例（%） 统筹支付比例（%） 三级 二级

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一级 （二）住院起付标准。

10 90 参保人员每次住院均设起付标准。起付标准按《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》相应规定执行。

（三）使用乙类药品；乙类特殊材料、治疗；丙类特殊材料、治疗；进口材料先支付比例，按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》相应规定执行。

（四）转外、异地就诊，按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》相应规定执行。

第十条 费用结算。

参保人员到定点医疗机构门诊就诊或住院，起付标准的费用、个人支付比例的费用、个人先支付的费用、个人自付的费用和自费的费用由个人现金支付，其余费用由统筹基金支付。每月市本级、县（市、区）医疗保险经办机构按照与定点医疗机构签订的费用结算办法与定点医疗机构结算。

第十一条 医疗管理、医疗监督与处罚按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》相关规定执行。

第十二条 本保险征缴金额及待遇支付标准，可随我市经济发展作相应调整。

第十三条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第十四条 本办法自2011年1月1日起施行。

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来宾市机关事业企业职工生育保险

医疗管理暂行办法

第一条 为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国妇女权益保障法》、《广西人口与计划生育条例》、《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》等有关法律法规，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的下列用人单位和人员：

（一）国家机关、行政事业单位工作人员。

（二） 各类企业、社会团体、民办非企业单位、外地驻来宾单位（以下简称“用人单位”）及其职工、聘用人员、参加生育保险的人员（以下简称“参保职工”）。

第三条 符合国家计划生育政策的机关、事业、企业等用人单位女职工或男职工配偶（指未参加生育保险的无业或失业人员），可按本办法享受生育保险待遇。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门主管全市职工生育保险工作，负责生育保险政策的制定、组织实施和监督管理以及生育保险费征缴管理和监督检查。县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。市、县（市、区）医疗保险经办机构负责生育保险基金的收支和社会化管理等业务工作。 财政、卫生、人口计生等部门应当按照各自职责，协

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同做好生育保险有关工作。

第五条 生育保险实行市级统筹，按照属地管理原则，全市执行统一政策，统一的缴费基数和费率，统一的生育医疗待遇和生育津贴标准。设立生育保险基金，生育保险基金按照“以收定支，收支基本平衡”的原则征缴。

第六条 生育保险基金缴费率。

（1）属财政全额拨款的行政事业单位缴费率为0.3% 。 （2）各类企业以及其它非财政拨款事业单位、社会团体等用人单位缴费率为0.8%。

第七条 参加城镇职工基本医疗保险的参保人员必须以单位整体参加生育保险（除退休人员，灵活就业人员外）。生育保险费缴纳基数与当年用人单位缴纳基本医疗保险费的基数一致，参保职工个人不缴纳生育保险费。退休人员，灵活就业人员不缴纳生育保险费，不享受生育保险待遇。

第八条 用人单位应当按照《社会保险费征缴条例》的规定按时足额缴纳生育保险费，逾期仍未缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。

第九条 职工调动单位，生育保险基金不转移。

第十条 生育保险费的列支渠道为：财政全额行政机关、事业单位、社会团体等按财政资金渠道预算列支；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其他缴费单位缴纳的生育保险费列入企业管理费用，在税前列支。

第十一条 生育保险基金由下列项目构成： （一）用人单位缴纳的生育保险费。 （二）生育保险基金的利息等增值收入。

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（三）生育保险费滞纳金。

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息转入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十二条 生育保险基金不征收任何税费。

第十三条 职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）所在单位按照规定参加生育保险，领取生育保险卡并按时足额缴纳生育保险费。

（二）符合国家计划生育政策及《广西壮族自治区人口与计划生育条例》规定的生育或流产、引产费用。

（三）符合国家和自治区计划生育法律法规和政策，允许再生育所需施行的取出宫内节育器、输精管和输卵管复通手术费用。

（四）初次参保职工，从参保当日起计算90天后方可享受生育保险相应待遇。

（五）符合城镇职工基本医疗保险支付范围的生育医疗费用。 第十四条 生育保险待遇定额的项目，实际发生额低于或高于定额项目标准的，按项目规定标准核发，低的补足，高的部分由个人自付。

第十五条 生育保险待遇定额支付外的项目，实行按项目实际发生额按城镇职工基本医疗保险规定结算，逐步向定额支付过渡。医疗保险支付范围外的费用由参保人员自付。

第十六条 女职工生育死亡补助费。女职工因生育时难产死亡的，由社会保险经办机构按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》相关条款支付生育保险待遇。丧葬

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补助费和一次性生育困难补助金等费用不在生育保险基金列支，由原资金渠道列支，补助发放标准由用人单位按照国家有关政策规定执行。

第十七条 女职工分娩时并发以下疾病：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC），发生超过定额标准且符合结付范围的医疗费用，经医疗保险经办机构和医疗专家确认后，按城镇职工基本医疗保险规定进行结算，由生育保险基金支付。

第十八条 女职工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的分娩及流产医疗费用由女职工现金结付后，凭就医证、生育保险卡按规定提交相关材料到医疗保险经办机构办理生育医疗费用报销手续。按同类的定额标准结算。

第十九条 生育保险待遇的领取办法。生育保险待遇实行定额包干，超支自付结算办法。女职工生育住院，由女职工个人代垫费用，符合享受生育保险待遇的职工由所在单位填报《来宾市职工生育保险待遇审批表》和相关材料到当地医疗保险经办机构申领生育保险金。

生育保险待遇由医疗保险经办机构审核后，将职工应享受的生育保险待遇，一次性支付给职工所在单位，再由其单位按规定转付给职工本人或其直系亲属。

（一）符合享受生育保险待遇的人员，从办理出院手续之日起，应在40日内将有关申报材料交给本人所在单位，于60日内向当地医疗保险经办机构申报，逾期不再办理。申报材料包括：

1.定额支付的项目：生育保险证卡、准生证、《出生医学证明》、婴儿出生（或死亡）证明、医院出院诊断证明、有效票据原件、

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病历、结婚证；参保男性职工符合领取一次性生育补助金的，应由女方户口所在镇(街道办事处)出具证明。

2.非定额支付的项目：生育保险证卡、医院疾病证明、病历（出院小结）、有效票据原件、费用清单、结婚证等。

3.符合领取休假工资（生育津贴）的人员，提供上述材料外，需提供身份证，产假期办理独生子女证的需提供独生子女证，属于计划生手术的需提供计生部门和单位证明。

4.符合领取男职工一次性生育补助金的需提供女方所在地的乡镇或街道办事处出具证明。

第二十条 企业参保职工在节育手术假、产假期间工资由社保经办机按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》相关条款标准发放；因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。

第二十一条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（本办法统称“生育保险定点医疗机构”）。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。

第二十二条 医疗保险经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务。

第二十三条 女职工妊娠后首次在生育保险定点医院进行妊娠检查时，生育保险定点医院应及时为其建立《围产保健卡》，倡

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导孕妇进行胎儿缺陷筛查，女职工围产保健检查的资料在所有生育保险定点医院间可以共享。生育保险定点医疗机构在为女职工提供产科及计划生育检查治疗与手术服务时，应认真核对《生育保险证卡》（以下简称“就医证卡”）、及计划生育联系单，并通过医保网络确认其生育保险待遇资格。生育保险定点医疗机构应当合理检查、合理治疗、规范收费。对拟行计划生育手术和分娩的参保职工，经治医生应当填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》,书面告知参保职工；在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务项目外，应当严格控制自费率。

第二十四条 以下费用生育保险基金不予支付：有效票据原件丢失的；提供材料不齐的；违法生育的费用；在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）；妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用；因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用；因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用；除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育费用；超出生育保险规定范围和标准的其他费用。

第二十五条 参保职工及其亲属虚报、冒领生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门按照有关规定，追回全部虚报、冒领金额。医疗保险经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成生育保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门负责追回损失的生育保险基金，根据情节轻重，给予相应处理；构成犯罪的，

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依法追究刑事责任。

第二十六条 企业改制、分立、拍卖、兼并、转让、承包、租赁后，职工的生育保险关系应随同职工劳动关系转入新单位，并列入缴费范围。

参保单位发生人员增减变动时，应在每月5日前向医疗保险经办机构办理生育保险变更手续。

第二十七条 职工调入已参加生育保险的单位，按本办法执行；调入未参加生育保险的单位，则不能享受本办法规定的待遇。

第二十八条 生育保险基金实行财务预决算制度，由社会保险经办机构作出年度报告，并接受同级财政、审计部门的监督。

第二十九条 市人力资源和社会保障局、财政局可根据生育保险基金的实际支付情况，对生育保险的缴费比例及相关待遇提出调整意见，经市政府批准后实施。

第三十条 国家和自治区出台有新的生育保险实施办法时，按国家和自治区新办法作相应的调整。

第三十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 第三十二条 本办法自2011年1月1日起施行。

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来宾市基本医疗保险医疗管理暂行办法

第一条 为加强基本医疗保险的医疗管理工作，根据原劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部等部委颁发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》和《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》，结合本市实际，制定本办法。

第二条 市人力资源和社会保障行政部门负责来宾市城镇职工基本医疗保险的医疗管理，市本级、县（市、区）基本医疗保险管理中心（以下简称医疗保险经办机构）具体组织实施。

第三条 本办法适用于来宾市城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助保险、工伤保险、生育保险、城镇居民基本医疗保险和离休人员医疗管理。

第四条 门诊管理。

（一） 参保人员在定点医疗机构门诊就诊时，须持本人的《基本医疗保险证》（以下简称《医疗证》）、IC卡。接诊医师应认真核对《医疗证》、IC卡，并按广西医科大学《病历书写规范》或国家中医药管理局编制的《中医病案规范》）书写病历、处方及各种医疗文件，病历资料应清晰、准确、完整，并按照国家卫生行政部门的有关规定妥善保管。诊治要合理用药、合理检查、合理治疗。

（二）参加综合医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊时所发生的医疗费用，其支付办法按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》（以下简称《暂行规定》）执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，应先告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。

（三）参加单建统筹和住院医疗保险的参保人员，在定点医

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疗机构门诊就诊所发生的医疗费用，由个人现金支付（参加单建统筹慢性病人群除外）。

（四）定点医疗机构要严格按照国家、自治区制定的基本用药范围和检查治疗范围的规定，合理检查、合理用药。药品的使用须严格按照用药原则，每次使用同类药品只限两种以内（结核病除外），治疗过程中只能使用一种辅助治疗。严格掌握用药量：

门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过7天量；精神病、结核病、慢性肝炎、高血压、糖尿病、各种慢性心脏病、脑动脉硬化症、脑血管后遗症、血管闭塞性脉管炎、帕金森氏症、甲亢、甲低、慢性结缔组织疾病、慢性肾功能不全、鼻咽癌放疗手术后、子宫功能性出血、子宫内膜异位症、慢性舌炎等用药量不超过2周；各种输液治疗均限3天量。病人复诊过程中，药物未用完，不准提前开药或重复开药，否则其费用由个人承担。

（五）参保人员本人因病（老年性痴呆、瘫痪等病）不能到医院门诊就诊或到定点药店购药，需由家属代取药时，由医院医疗保险管理办公室（以下简称医保办）、药店管理人员开具证明，到所在地医疗保险经办机构审批，办理家属代取药手续，期限2个月。如因病情需要延长需重新办理手续。

（六）参保人员门诊就诊时，不持证看病、不持证和卡交费，医务人员及收费人员有权拒绝开处方、开检查及治疗单、记账及发药。

第五条 住院管理。

（一）参保人员因病情需要住院治疗时，凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》、IC卡，办理住院手续，并同时向定点医疗机构预交住院预付金，一般情况三级医疗机构病人预交1000元，二级医疗机构病人预交800元，一级医疗机构病人预交400元，定点医院视病人的病情确定预交金的额度，缴纳住院预付金方可入

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院治疗。危急重病人抢救时无法及时交纳预付金的，可先办理入院手续，并在3个工作日内补齐预付金。

（二）住院期间参保人员的《医疗证》和IC卡由医院住院处保管，住院期间参保人员不能在门诊发生医疗费。如确因病情需要到外院使用时需凭经治医师及医院医保办证明到所在地医疗保险经办机构办理住院期间在门诊使用《医疗证》和IC卡的手续。

（三）参保人员在住院期间所发生的医疗费用，其支付办法按照《暂行规定》执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。经参保人员或家属签字同意使用的自费项目，由个人现金预付后使用，出院时结清。抢救时需使用的自费项目，先使用后补齐手续。

（四）定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付；参保人员拒绝出院的，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知所在地医疗保险经办机构。参保人员对出院有异议的，可向所在地医疗保险经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

（五）参保人员出院时，经治医师必须认真填写出院小结。属治愈出院的，可带2日与本次住院疾病相关药物；属好转出院的，可带1周的治疗药品；属转院的，可带必要的满足路途中与稳定病情相关的药物。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。

（六）定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后7天内因同一种疾病再次住院治疗者，需到所在地医疗保险经办机构审核（危急重病人可先入院治疗，并在3个工作日内补齐手续）。确属医院分解住院（指同一次患病，分次住院），医疗保险经办机构按有关规定扣减医院定额。

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第六条 工伤和计划生育范围的医疗管理。

凡属工伤和计划生育范围的医疗，就诊时须凭工伤生育保险卡办理登记手续，医疗费用由用人单位或个人先垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经办机构办理报销手续。

第七条 转院管理。

（一）转院对象：诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院者；因条件限制，本市三级医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者；属约定项目需转院治疗者。

对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不予转院。

（二）转院手续。转往市内定点医院治疗的，在结清原医院医疗费用后按重新住院办理入院手续。

凡需转市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市三级定点医院的专科中级职称以上的医师提出申请、填写《来宾市基本医疗保险转院审批表》，经医院医保办审核后，报所在地医疗保险经办机构审批，办理转院手续。转院治疗时间一般不超过30天，特殊情况超过30天的，须凭就诊医院出具的疾病证明及病情简介向医疗保险经办机构申办延期手续。

（三）经医疗保险经办机构批准转院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗所发生的医疗费用，医疗保险经办机构一律不予报销。

第八条 异地就诊管理。

（一）探亲、出差的参保人员，外出期间因突发疾病，可在当地定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用报销按《暂行规定》执行。

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（二）在外地工作、居住6个月以上的参保人员，由本人提出申请，持单位证明到所在地医疗保险经办机构办理异地定点医疗机构就诊手续。在异地就诊发生的医疗费用，报销按《暂行规定》执行。

第九条 用药管理。

（一）基本医疗保险用药范围按照《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）执行，分为“甲类药品”和“乙类药品”两类。使用“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类药品”所发生的费用，由参保人员先支付总费用的5%，再按基本医疗保险的规定支付；标有“限门诊使用”的，在限制范围内使用；使用自费药品（指《药品目录》以外的药品、单味或复方均不支付费用的中药饮片和药材以及单味使用不予支付费用的中药饮片和药材，具体见附件2），基本医疗保险不予支付。

（二）各定点医疗机构要按照《药品目录》所列的名称备用和使用药品。基本医疗保险药品的备用率和使用率，以及自费药品的使用率，列入定点医疗机构的考核内容。

（三）掌握“乙类药品”的适应症，因治疗需用时，应按照药品的限制使用范围及有关规定，办理审批手续。

（四）使用自费药品，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。

（五）医务人员应根据病情并按规定合理用药，在基本医疗保险支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药必须在医疗证上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。

（六）各定点医院自配制剂须报市医疗保险经办机构审核，经市人力资源和社会保障行政部门批准后才能记账使用。未申报

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或未批准的自配制剂不允许记账使用。申报自配制剂时需提供如下材料：

1.卫生行政部门核发的《制剂许可证》复印件。 2.制剂名、成份、质量标准。

3.卫生行政部门核发的制剂批准文号复印件。 4.物价部门审批的价格批件复印件。

第十条 乙、丙类医疗服务项目、医用材料的管理。 （一）乙、丙类医疗服务项目、医用材料是指基本医疗保险支付部分费用的检查及治疗项目。

（二）乙、丙类医疗服务项目及医用材料的审批程序。 参保人员在门诊或住院如确需作乙、丙类服务项目和使用医用材料，由定点医院根据病情确定使用。

定点医疗机构无乙、丙类医疗服务项目设备的，不能开具相关的申请单，如确因病情需要进行乙、丙类医疗服务项目的，经治医师须写明病情介绍，由具有该设备的医疗机构开出申请单，报所在地医疗保险经办机构审批。

使用乙、丙类医疗服务项目、医用材料，单项费用800元以下，由定点医院经治医师（专科主治医师以上）填写《来宾市城镇职工医疗保险乙类、丙类医疗服务项目申请审批表》，告知参保人员或家属，经同意、签字后，报医院医保办审批后方可使用。

使用乙类、丙类医疗服务项目、医用材料，单项费用800元以上（含800元），由定点医院经治医师填写《来宾市城镇职工医疗保险乙类、丙类医疗服务项目申请审批表》，告知参保人员或家属，经同意、签字后，经医院医保办审核，报所在地医疗保险经办机构审批后方可使用。

医院医保办每月5日前将上月审批的乙、丙类医疗服务项目申请单汇总后装订成册上报所在地医疗保险经办机构，未按规定

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办理的，医疗保险经办机构不予支付费用。

（三）定点医疗机构在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则。对不符合规定的申请，医院医保办及医疗保险经办机构不予审批。

（四）定点医疗机构应加强对乙、丙类医疗服务项目的管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严格掌握适应症，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型医疗服务项目和贵重的医用材料（部分特殊检查适应症见附件3）。

（五）定点医疗机构为参保人员进行乙、丙类检治时，应按物价部门规定的收费标准收费并按审批核定的项目进行检查、治疗。对擅自改变或超出审批核定项目范围和超标准收费的，其发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第十一条 市、县（市、区）医疗保险经办机构根据有关规定对定点医疗机构进行定期检查和考核，市人力资源和社会保障行政部门对违反本规定的定点医疗机构，依法处理。对定点医疗机构违反服务协议的行为，市医疗保险经办机构依据协议进行处理。

第十二条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第十三条 本办法自2011年1月1日起施行。

附件：1.来宾市基本医疗保险医疗费用支付范围

2.中药饮片及药材使用范围 3.部分特殊检查适应症

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附件1

来宾市基本医疗保险医疗费用支付范围

一、基本医疗保险支付费用的项目范围

（一）基本医疗费用：即参保人员在定点医疗机构就医，符合基本医疗保险范围的药品、检查、治疗、床位、手术费用，具体项目按国家、自治区基本医疗保险诊疗项目范围和药品目录的规定确定。

（二）因病情需要输血，符合规定标准的费用。

（三）经市医保中心批准异地就诊和转院检查治疗所发生的符合基本医疗保险范围内的费用。

（四）患急危重症在非定点医疗机构急诊科（室）就近抢救的病人，因抢救所发生的符合基本医疗保险范围内的费用（如休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血而危及生命、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等危重症）。

（五）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用、购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用、到定点医疗机构进行健康体检的费用。

二、基本医疗保险支付部分费用的项目范围

（一）使用《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》内的乙、丙类医疗服务项目。

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（二）使用可单独收费的乙类（100—500元）医用材料及500元以上的丙类医用材料。

（三）国家和广西壮族自治区制定的基本医疗保险基本用药目录中的乙类药品。

三、基本医疗不予支付项目的范围

（一）服务项目类：门诊诊查费、挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优诊费、自请特别护士等特需医疗服务费（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等）、就（转）诊交通费、急救车费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动费及其他特需生活服务费、超标准住院床位费的超出部分、诊疗费、证明费、卫生纸费、保健档案袋费、产妇卫生费、产妇访视费、担架费、押瓶费等。

（二）病人住院用的生活用品费、个人生活材料费、卫生流水线费、体疗健身费、小毛巾费、一次性小方盘、弯盘镊子费、一次性衣被服费、一次性床单（中单）、一次性枕套、一次性尿杯（尿包）、尿袋尿壶费、一次性便盆费、一次性肝素帽费、电子测血压费、一次性药杯药瓶费、一次性床扫费、一次性血压袖带费、一次性面罩、一次性口罩、一次性帽子费、一次性灭菌指示带费、一次性海绵垫费、一次性气垫费、一次性医用胶布、一次性乳胶手套费、一次性治疗巾、一次性薄膜手套、医用胶布、一次性围裙、换被套、换中单、换枕套、床上洗头、床上擦浴、轮椅推车费、水电费、无具体名称的其他费用。

（三）非疾病治疗项目。

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1.各种美容、分头项目及非功能性整容、矫正手术等（如割六指等）。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种婚前检查、游泳体检、出境体检费、国外发生的医疗药品费用。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定（精神病人司法鉴定费、劳动鉴定费、工伤病人工伤鉴定费等各种鉴定费）。

5.疾病普查治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用。 （四）诊疗设备及医用材料类。

1.应用正电子发射断层扫描装臵（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等未列入支付范围的大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3.各种家用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4.各种磁疗用品费。

5.各种生理缺陷的手术、检查、治疗药品等费用，如治疗雀斑、色素沉着、粉刺、黑斑、扁平疣、口吃、兔唇、多毛症、白发、痞痣、唇裂、先天性斜颈、先天性畸形足、平足、O型腿、多指、肢体残缺、对眼、斜眼、单眼皮、打鼾、腋臭等费用；单眼皮改双眼皮，脱痣、穿耳、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、氟斑牙治疗、配眼镜、装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、各种家用检测仪（体温针、血压计、血糖试纸除外）、各种家用治疗仪（器）、综合美容机、洁牙机、免疫测量仪、狐臭治疗仪、荧光肿瘤诊断仪、无痛分娩仪、止痛泵、频普治疗仪、人体信息诊断仪的检查治疗费；各种磁疗用品费、弹性绷带，各种牵引带、皮钢背甲、腰围、钢头领、胃托、护膝带、提睾带、药枕、药垫、药疗、垫敷袋、药棉、酒精棉球、棉签费等。

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6.广西壮族自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（五）诊疗项目类。

1.各类器官或组织移植的器官或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.各种未经市物价部门和市医保中心审批的新技术、新项目的费用。

6.自找医疗单位、自请医师、自寻单方、自购药品的费用。 7.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目、鉴定性病检查诊疗费、违反计划生育的一切医疗费用。

（六）医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费、气功费、体操费、上门检查和治疗所增收的医疗费；属教学科研和临床验证的一切费用。

（七）非健康体检、疾病查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用、住院期间加收的一切保险费。

（八）参与卖淫、嫖娼活动染上性病（艾滋病除外）的治疗、药品等费用。

（九）使用高新技术、大型、精密、贵重仪器设备进行诊断、治疗、不属“基本医疗保险不予支付报销范围”发生的医疗费用。

（十）药品类。

１.不属于基本医疗保险支付的自费药品、营养滋补药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品费用；

２.未经市人力资源和社会保障行政部门、市卫生行政部门、

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市物价部门审批和市医保中心审核同意的医院自制药品费用；

3.疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等。

（十一）其他。

１.各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目。 ２.各种科研性、临床验证性的治疗项目。 ３.无医疗收费标准及超出医疗收费标准的费用。

４.未经批准，又不属于急救范围的在非定点医疗机构发生的医疗费用。

５.定点医疗机构病历无记录的费用或病历记录与实际发生的药品、检查、治疗不相符的医疗费用。

６.非参保人持医疗证、ＩＣ卡就诊的医疗费用。

７.未经市医保中心批准而到康复医院、疗养院、福利院、养老院等进行疗养、康复治疗的医疗费。

８.各种会议提供的医疗服务的医疗费。

９.出国和赴港、澳、台地区（含公派人员）探亲、考查、进修、讲学期间的医疗费。

10.属违法乱纪、犯罪行为或因个人过失应承担责任的医疗费用如吸毒、打架、斗殴、酗酒，故意自伤自残、交通肇事等。属于其他责任人应承担的费用（如交通事故、被人打伤、医疗事故等所发生的医疗费）。

11.意外伤害应得到民事赔偿或工伤赔偿的。

12.从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动而导致意外伤害的。

13.未经所在地医保中心同意转诊、转院和不符合报销规定的医疗费用。超过批准转诊、转院规定时间发生的医疗费用、跨年度未报销的医疗费用（各地医保中心允许超时的除外）。

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14.其他按国家、自治区规定的不予报销范围的项目。 附件2

中药饮片及药材使用范围

一、单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材 白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、

燕窝、野山参、移山参、珍珠 (粉)、紫河车。

各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。 二、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材 阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆鼓、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜(生姜、干姜)、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、

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益智仁、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣 (大枣、酸枣、黑枣)、栀子、紫苏。 附件3

部分特殊检查适应症

一、二维超声心动图检查适应症 1.风湿性心瓣膜病； 2.先天性心脏病； 3.扩张性心肌病；

4.心肌梗塞（限于室壁瘤、乳头肌功能不全、室间孔）；

5.高血压合并主动脉瓣反流； 6.心外大血管畸形； 7.心包积液； 8.心肌病； 9.高血压心脏病；

10.室性心律失常（仅限于疑左心室假键索）。二、彩色多普勒检查适应症 1.风湿性心瓣膜病； 2.先天性心脏病； 3.扩张型心肌病；

4.心肌梗塞（限于室壁瘤、乳头肌功能不全、室间孔）；

5、高血压合并主动脉瓣反流； 6.心外大血管畸形。

隔穿 隔穿-29-

三、动态心电图检查适应症 1.室上性、室性心律失常； 2.冠心病；

3.不明原因的晕厥。 四、动态血压检查适应症

1.确诊高血压，用药治疗效果不满意者；或Ⅱ期以上高血压；

2.疑“白大衣性高血压”。

五、有下列指征可进行心电监护和住入监护病房 1.急性心肌梗塞监护3天，有合并心律失常、休克、心泵衰者可以适当延到7天；

2.不稳定型心绞痛监护3天；

3.恶性室性心律失常好转后仍可监护2天；

4.室上性心动过速转复后仍可监护6小时，快速房颤、房扑转复后仍可监护6小时；

5.急性左心衰、Ⅲ度充血性心力衰竭、心源性休克治疗好转后仍监护24小时；

6.冠状造影、冠状动脉扩张术（PTCA）、二尖瓣球襄扩张术（PBVP）、安装心脏永久性起搏器术后仍可监护24小时；

7.Ⅱ°二型以上房室传导阻滞、病态窦房结综合症经治疗好转后仍可监护24小时；

8.心肺复苏成功后仍可监护24小时；

9.手术病人（含原有心脏疾患者）术中出现严重心律失常或并发休克者术后住入监护病房（或复苏室）并心电监护4小时。

六、介入治疗（PCI）的适应症

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1.急性心肌梗死

2.心绞痛（稳定性和不稳定性）药物治疗效果欠佳，冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄

七、急诊冠状动脉搭桥（CABC）的适应症 1.左主干病变。 2.左主干加三支病变。

3.急性心肌梗死6—8小时内，血管解剖适合接受冠脉搭桥术。

4.急性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁破裂等并发症。

5.急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科治疗无效，血管解剖适合接受冠脉搭桥术。

6、PCI诊断或治疗出现夹层、心脏或血管破裂、心包堵塞等。

八、择期冠状动脉旁路移植术的适应症 1.左主干病变。

2.累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变。 3.左心功能不全的三支血管病变。 4.合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变。 5.合并有糖尿病的多雪血管病变。 6.慢性完全闭塞的部分单支和双支病变。 九、CT检查适应症 （一）需CT明确的肿瘤。 （二）恶性肿瘤的术前分期。

（三）常规检查不能明确的严重外伤（急性颅脑外伤后疑颅内损伤，严重腹部外伤脏器破裂）。

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（四）脑血管疾病及颅内感染。 （1）急性脑出血、脑梗塞。 （2）脑血管畸形。

（3）常规检查不能明确的颅内感染和炎性病变。 （4）颅内寄生虫感染及先天性颅脑畸形。 （五）脊柱感染性疾病。

（六）B超及常规检查不能明确的诊断的梗阻性黄疸。 （七）骨疡性中耳炎、胆汁瘤等手术前需CT定位。 （八）确因病情需要，经专科副主任医师以上会诊，需行CT检查的。

十、磁共振检查适应症

（一）用于肿瘤和占位性病变的手术前定位及分期。 1.脑肿瘤和蛛网膜囊肿手术前定位。 2.脑脓肿需手术治疗手术前定位。 3.脑结核瘤需手术治疗手术前定位。

4.椎间盘脱出、韧带肥厚合并椎管狭窄引起脊髓压迫和神经根压迫症状手术前定位。

5.脊柱外伤椎体骨折移位压迫椎管需手术前定位。 （二）CT检查不能明确的肿瘤及局部转移和占位性病变。 1.颅内占位性病变。 2.脊髓肿瘤椎管肿瘤。 3.脊柱结核有椎管压迫症状。 4.鼻咽癌怀疑有颅底转移。

5.高度怀疑鼻咽癌而鼻咽镜检查阴性及CT检查阴性。 6.眼部肿瘤CT未能明确诊断。 7.鼻窦肿瘤需明确侵犯范围。

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8.喉癌需明确侵犯范围。 9.CT不能明确的纵隔肿瘤。 10.主动脉夹层瘤和主动脉瘤。

11.中央型肺癌术前需了解大血管侵犯。

12.肝血管瘤和肝癌CT未能明确诊断，需MR作鉴别诊断。 13.胆道梗阻需作水成像（MRCP）。 14.肾脏及肾上腺肿瘤。 15.腹主动脉瘤。

16.B超、CT不能鉴别前列腺肿瘤与前列腺增生。 17.卵巢肿瘤B超、CT未能明确诊断。 （三）关节韧带、半月板病变。

(四) CT检查不能明确的神经系统及血管病变。 1.多发性硬化。

2.个别病毒性脑炎需明确损害程度，了解预后。 3.脑血管畸形MR血管成像MRA。 4.急性小脑、脑干梗塞。

5.临床高度怀疑急性脑梗塞而CT检查阴性。

6.临床高度怀疑血管畸形、动脉瘤引起的颅内出血、蛛网膜下腔出血而CT检查阴性。

7.脊髓病变。

8.CT检查无法明确的脑积水。 9.静脉窦血栓形成。

（五）确因病情需要，专科副主任医师以上会诊，需行磁共振检查的。

十一、电子血糖仪测定血糖临床适应症 （一）危重病人抢救治疗时。

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（二）糖尿病病人注射胰岛素，需调整药物剂量时。

来宾市城镇职工基本医疗保险

门诊慢性病管理办法

第一条 为保障患慢性病参保人员的医疗需求，减轻参保人员个人负担，提高基本医疗保障水平，规范医疗保险管理，根据《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》，制定本办法。

第二条 门诊慢性病是指经国家二级以上医疗机构确诊，治疗时间较长，治疗费用较高、门诊可基本满足治疗的一些疾病。

第三条 门诊慢性病人群个人账户用完后，个人支付使用门诊慢性病规定的药品、检查和治疗项目的费用累计达到600元后，由统筹基金按以下比例支付部分费用：三级医疗机构85%，二级医疗机构90%，一级医疗机构95%。

第四条 门诊慢性病确认程序。

（一）对符合门诊慢性病的参保人员，由二级以上定点医疗机构专科医师填写《来宾市城镇职工医疗保险门诊慢性病审批表》，科主任签字，医院医保办盖章，市、各县（市、区）医疗保险经办机构确认并在医疗保险证加盖门诊慢性病专用章。 参保人员在办理审批手续时应提供医疗保险证、卡、医院疾病诊断证明书、相关辅助检查报告单及病史资料等。

第五条 各医疗保险经办机构对有疑问和罕见的病例，如门

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诊治疗时间较长、治疗费用较高，可按门诊慢性病确认程序申报，市人力资源和社会保障行政部门组织市医疗保险专家对参保人员相关疾病资料进行鉴定，经市社会医疗保险专家鉴定后按门诊慢性病享受相应待遇。

第六条 门诊慢性病种。

（一）各种恶性肿瘤；（二）冠心病 （有心肌梗塞和心绞痛史）；（三）脑血管病；（四）慢性肾功能不全；（五）肾病综合征；（六）器官移植术后抗排异治疗；（七）高血压病 血压达140／90mmHg以上，有多次门诊记录并合并以下病变之一：1、高血压脑病或脑溢血、脑梗塞；2、高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭之一；3、肾功能衰竭（尿毒症）；4、眼底出血或渗血、视乳头水肿；5、合并糖尿病；（八）心脏瓣膜病；（九）心肌病；（十）糖尿病；（十一）慢性肺原性心脏病；（十二）慢性阻塞性肺病；（十三）帕金森氏病；（十四）甲状腺功能亢进；（十五）系统性红斑狼疮；（十六）再生障碍性贫血；（十七）特发性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少症）；（十八）肝硬化；（十九）病毒性肝炎；（二十）地中海贫血；（二十一）肺结核；（二十二）银屑病；（二十三）白癜风；（二十四）癫痫；（二十五）精神疾病。

第七条 确认后的门诊慢性病待遇当年度有效，每年1月至2月进行年度审核。

第八条 门诊慢性病诊断标准和用药诊疗范围严格按《门诊慢性病名称和诊断标准及用药诊疗范围》规定执行。

第九条 患门诊慢性病的参保人员，凭《来宾市城镇职工基本医疗保险医疗证》、IC卡到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应坚持因病施治的原则接待门诊慢性病患者，合理检查、合

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理治疗、合理用药、合理收费，并将诊治及用药的情况详细纪录在门诊病历上，每日药品处方不得超过15天量；用药要与确认的病种相符，与核定疾病无关的门诊费用统筹基金不予支付。

第十条 门诊慢性病人群个人账户用完后，只限定在定点医疗机构就诊，不得在零售药店刷卡购药。

第十一条 参加住院医疗保险的参保人员不享受门诊慢性病待遇。

第十二条 门诊慢性病病种范围可根据我市的经济发展水平和城镇职工基本医疗保险运行情况适时调整。

第十三条 《门诊慢性病名称诊断标准及用药诊疗范围》由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第十四条 本办法由来宾市人力资源和社会保障局负责解释。

第十五条 本本法自 2011 年 1月1日起实施。

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来宾市城镇职工基本医疗保险

缴费年限暂行办法

第一条 为进一步健全和完善来宾市城镇职工基本医疗保险制度，强化基本医疗保险基金管理，保证基金收支平衡，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于参加来宾市城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助保险的单位和个人。

第三条 参保人员参加城镇职工基本医疗保险，凡男性年满60周岁并且连续缴费年数满30年、女性年满55周岁并且连续缴费年数满25年，其中2010年12月31日前参加本市城镇职工基本医疗保险的在本市实际连续缴费年数满8年，2011年1月1日以后新参加本市城镇职工基本医疗保险或移入本市，在本市实际连续缴费年数满15年的参保人员（实际缴费年限不足15年的，按15年一次性补足缴纳），退休次年可停止缴纳基本医疗保险费并终身享受基本医疗保险待遇。

第四条 基本医疗保险缴费年数包括实际缴费年数和视同缴费年数。

（一）参保人员在本市参保，实际连续缴纳（含补缴）基本医疗保险费的年数，为实际缴费年数。

（二）从2005年1月补缴基本医疗保险费的参保人员，2005

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年1月1日以前符合国家规定的连续工龄（仅限机关事业单位、国有企业、大集体企业正式职工的工作年限，下同），可作为视同缴费年数。

（三）基本医疗保险关系由其他统筹地区迁移到本市的参保人员，在其他统筹地区初次参保时间在2005年1月以后的，应从2005年1月起补缴基本医疗保险费，2005年1月以前符合国家规定的连续工龄，可作为视同缴费年数。有缴费中断的，按照续保的规定补缴保费。

第五条 参保人员参保（包括在其他统筹地区参保）后应连续缴纳基本医疗保险费。参保期间缴费中断或停保，如不补缴的，按新参保办理，之前的缴费年数（包括视同缴费年数和实际缴费年数）均不再累计计算。

第六条 参保人员经行政主管部门批准退休后，可一次性缴清基本医疗保险费后按退休人员标准享受待遇，也可继续按照在职人员（灵活就业人员）标准缴费和享受待遇，至符合停止缴费条件次年按退休人员标准享受待遇。

选择一次性缴清基本医疗保险费和已符合停止缴费条件的参保人员，应当及时办理“在职”转“退休”的医疗保险变更手续，已符合停止缴费条件的，次年起不再缴纳基本医疗保险费；尚未符合停止缴费条件的，在次年一次性缴清基本医疗保险费，方可按退休人员标准享受医疗保险待遇。

未办理变更手续或未缴清一次性保费的退休人员，以及已满足年龄条件但未得到行政主管部门批准退休的参保人员，仍应按照在职人员（灵活就业人员）标准缴费和享受待遇。

第七条 退休人员缴纳一次性基本医疗保险费的金额按照缴

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费基数乘以缴费比例和缴费年数不足部分计算。其中：

（一）缴费基数：以行政主管部门批准退休时核定的月退休工资或基本养老金金额确定。如个人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%为缴费基数；低于60%的，以60%为缴费基数。

（二）缴费比例：参加综合医疗保险的，用人单位退休人员及灵活就业退休人员为7%；参加单建统筹医疗保险的，用人单位退休人员及灵活就业退休人员为5%；参加住院医疗保险的，用人单位退休人员及灵活就业退休人员为4%。

（三）缴费年数不足部分：根据基本医疗保险缴费年限的规定分别核算年龄、连续缴费年数、实际连续缴费年数，按所差年数中最长的计算。

第八条 尚未参加基本医疗保险，但已由行政主管部门批准退休的人员，或男性已年满60周岁、女性已年满55周岁的人员，在本市新参加基本医疗保险时应一次性缴纳基本医疗保险费，以上年度全区城镇单位在岗职工年平均工资的60%为缴费基数，参加综合医疗保险按7%的缴费比例、参加单建统筹医疗保险按5%缴费比例，参加住院医疗保险按4%的缴费比例，男性一次性缴纳30年、女性一次性缴纳25年的基本医疗保险费。

以上人员参保并缴费后终身享受基本医疗保险待遇。参加综合医疗保险的，个人账户从参保当年度起按照退休人员标准按年划入。

第九条 2011年1月起经行政主管部门批准退休的参保人员，其缴费年限及一次性基本医疗保险费缴纳办法按本规定执行。2010年12月及以前已经行政主管部门批准退休，但尚未办理完

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“在职”转“退休”医疗保险变更及缴费手续的，在2010年12月以前仍可按照原缴费年限及一次性基本医疗保险费缴纳办法缴费，也可选择按照本规定的标准缴费。

第十条 参保人员符合本办法所规定的停止缴费年限后，不再缴纳基本医疗保险费，享受停止缴费前参加基本医疗保险相同的险种待遇。但每年仍需按规定继续缴纳大额医疗补助保险费，方可享受大额医疗补助保险待遇。

第十一条 破产、停止生产经营的用人单位，可为参保人员一次性缴清基本医疗保险费、大额医疗补助保险费。一次性缴费的计算方法：

1.基本医疗保险费：以上年度全区城镇在岗职工平均工资作为当年的缴费基数，计算至符合基本医疗保险停止缴费年限。 计算公式：一次性缴费数=当年缴费基数×缴费年数×缴费率

2.大额医疗补助保险费：

（1）已符合基本医疗保险停止缴费年限的参保人员，以当年大额医疗补助保险的缴费标准，计算20年的保险费。

（2）未符合基本医疗保险停止缴费年限的参保人员，以当年大额医疗补助保险的缴费标准，计算至符合基本医疗保险停止缴费年限后，再计算20年的保险费。

第十二条 本办法所规定的缴费年限仅指城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第十三条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第十四条 本办法自2011 年 1 月 1 日起实施。

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来宾市城镇灵活就业人员参加城镇职工

基本医疗保险暂行办法

第一条 为保障本市城镇灵活就业人员的基本医疗，根据劳动保障部办公厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发?2003?10号）和广西壮族自治区劳动和社会保障厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的意见》（桂劳社发?2003?167号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 凡属非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的来宾市城镇人员（以下简称灵活就业人员），均可以个人方式参加来宾市城镇职工医疗保险。

灵活就业人员可根据自己的实际情况，自行选择参加综合医疗保险、单建统筹医疗保险和住院医疗保险。

第三条 基本医疗保险年度，指基本医疗保险费用征缴和结算年度，从每年1月1日至12月31日为一个医保年度。

第四条 灵活就业人员参加基本医疗保险由个人缴纳保险费。

参加综合医疗保险的灵活就业人员，以上年度全区在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按9％的比例缴费。

参加单建统筹医疗保险的灵活就业人员，以上年度全区在岗职工平均工资60%为缴费基数,按5％的比例缴费。

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参加住院医疗保险的灵活就业人员，以上年度全区在岗职工平均工资60%为缴费基数,按4％的比例缴费。

第五条 每年12月25日前，已参加基本医疗保险的灵活就业人员应确认下年度的缴费基数及险种。在此期间未确认的，新年度参保的险种不变。

第六条 灵活就业人员按年度缴纳保险费，每年12月1日至25日将下年度应缴保费一次性存入医保中心缴费专户。

第七条 已参加基本养老保险的灵活就业人员达到国家规定的领取基本养老金年龄后，应及时到所在地医疗保险经办机构办理变更手续。尚未符合停止缴费条件的，下个医保年度起，必须按《来宾市城镇职工医疗保险缴费年限暂行办法》规定，选择续缴或一次性缴清保险费。

未参加基本养老保险的灵活就业人员，男性年满60周岁、女性年满55周岁后，当年度的1月份由医疗保险计算机系统自动变更人员类别。尚未符合停止缴费条件的，下个医保年度起，必须按《来宾市城镇职工医疗保险缴费年限暂行办法》规定，选择续缴或一次性缴清保险费。

第八条 灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费划分为统筹基金、个人账户、风险储备金。

（一）参加综合医疗保险的，其个人账户由本人缴纳保险费的40％构成；参加单建统筹医疗保险的，不设个人账户，特殊慢性病人群享受门诊慢性病待遇；参加住院医疗保险的，不设个人账户，不享受门诊慢性病待遇。

停止缴纳医疗保险费后，参加综合医疗保险的，每年个人账户按视同缴费基数的4％划入。

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（二）按所缴保险费的4％提取风险储备金。

（三）所缴保险费在提取风险储备金、划入个人账户后，剩余部分划入统筹基金。

第九条 灵活就业人员首次参保，待遇生效等待期为90天。如中途连续停保超过90天，再续保时生效期为90天。

灵活就业人员参保生效期满后，与单位参保人员享受同等的医疗保险待遇。

第十条 灵活就业人员每年12月25日前不缴纳下一年度医疗保险费的，从下一年1月1日起自动停保。停保期间的医疗费用不能报销，由个人自付。

第十一条 灵活就业人员参加基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）提供个人身份证和本市户口，退休人员须提供本市退休证（以上证件均须提供复印件各2份）；正面免冠半身1寸近照2张。需提供计算视同缴费年数的档案材料及复印件。

（二）填写个人参保登记表，持个人私章办理。

（三）经当地医疗保险经办机构审核后，与个人签订参保协议，参保个人按规定缴纳医疗保险费。

（四）领取《来宾市城镇职工基本医疗保险证》（以下简称《医疗证》）、IC卡，同时按规定交纳《医疗证》工本费。

第十二条 单位参保人员转为灵活就业人员的，应及时办理医保变更手续，当年内缴费标准不变，下一年度起按灵活就业人员缴费标准缴费。

第十三条 灵活就业人员进入单位工作的，如已缴纳当年度的医疗保险费，当年度内缴费标准及方式不变，在当年的12月25

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日后按规定由所在单位办理在职人员医保手续。如未缴纳当年度的医疗保险费、已自动停保的，在缴清往年所欠的医疗保险费后，方可办理续保及单位在职人员医疗保险的相关手续。

第十四条 灵活就业人员参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗保险。参加大额医疗保险的缴费标准和待遇按《来宾市城镇职工大额医疗补助保险暂行办法》和《来宾市城镇职工医疗保险缴费年限暂行办法》执行。

第十五条 灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费纳入基本医疗保险基金统一管理，收支单独列账管理，接受政府财政管理部门和社会的监督。

第十六条 本办法自2011年1月1日起实施。

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来宾市城镇职工基本医疗保险

家庭病床管理办法

第一条 家庭病床是住院医疗的补充，为了解决一部分职工患病住院难的问题，在基本医疗保险范围内提供家庭病床治疗。为了发挥家庭病床在基本医疗保障中的作用，根据《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》（以下简称《暂行规定》），特制定本办法。

第二条 家庭病床适用对象：凡参保职工因患尿毒症、晚期恶性肿瘤，需定期、多次到定点医院进行透析或放射性治疗者；因患脑梗塞、脑出血合并严重后遗症等疾病，生活不能自理又需要定期到医院进行治疗者。

第三条 家庭病床申办手续：定点医院经治医师根据病情开具家庭病床入院证和审批单，经医院医保办批准，凭家庭病床入院证和审批单、医保证、卡到当地医疗保险经办机构办理审批手续。其《医保证》、IC卡交定点医院住院处保存，治疗终结时其《医保证》、IC卡退回本人。

第四条 家庭病床医疗费用规定及结算：家庭病床的费用由定点医疗单位6个月结算一次，方法和程序按《暂行规定》住院医疗管理执行，发生的住院人数及费用计入定点医院管理，家

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