牡丹人民医院二甲达标评审自查自评表(感染办)

牡丹区中心医院二甲达标评审自查自评表（感染办）

评审项目 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 评审要点 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 评审方法 1、查看医院手卫生管理制度。 2、现场查看3-5个重点部门手卫生设施（非接触式水龙头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及正确使用情况。 评审结果 备注 【B】符合“C”，并 查看感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈，有改进措施。 反馈和改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 1、暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 2、抽查ICU、新生儿等手消毒剂全年领用数量，计算每床日消耗量。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手 卫生培训资料。 2、现场查看3-5个重点部门手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 3、抽查手术室医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否达到100% 1、查阅感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生 设备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈和改进措施。 2、抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否≥90%。 抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否≥95%。 1

评审项目 4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 评审要点 【C】 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 3.进行营养与健康宣传教育服务。 4.在出院时提供膳食营养指导。 【B】符合“C”，并 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。 2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。 【A】符合“B”，并 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。 2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。 4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。 【C】 评审方法 查看相关规定与资料是否符合规定。 随机抽查医嘱，检查住院医师执行膳食医嘱情况。 评审结果 备注 查看相关手册。 查看相关规定，随机抽查病区开餐单。 查看有无独特的治疗膳食种类及制备技术。 查看重点病房治疗膳食医嘱的效果评价记录与资料。 4.9.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 1、提供上述管理组织的名册； 2、提供相应的感染管理相关制度、流程、岗位职责、1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 诊疗规范等； （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。 3、听取传染病防控工作以及承担本单位医院感染管理（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。 工作的口头汇报； 2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、4、提供相应的培训资料。 规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 5、查制度、培训资料 3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4.承担本单位医院感染管理工作。 5.开展相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”，并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 【A】符合“B”，并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

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现场询问传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员对管理制度和岗位职责的知晓率 提供医院相关职能部门在传染病防治和医院感染管理方面的职责以及协调流程。 评审项目 4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。 评审方法 1、现场考察感染性疾病科和感染病综合门【C】 1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和诊的设置是否符合上述要求； 2、现场考察感染性疾病患者就诊流程规定设施基本符合规范，人员完全符合规范。 并公示情况； （1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各3、提交感染性疾病科各项规章制度与流程自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生和岗位职责； 间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。 4、现场询问感染性疾病科医师相关专科的（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于基本理论、基本知识和感染性疾病的诊断能力； 患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。 5、提供对医护人员进行相关制度、规范培（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 训的记录。 （4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。 （5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。 2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”，并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。 【A】符合“B”，并 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。 现场检查。 评审要点 评审结果 备注 提供感染性疾病科人员配置、职称结构一览表； 提供科主任和护士长任职资格证书。 4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。 【C】 提供上述内容的培训计划和培训记录、考1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括： 核记录和再培训记录。 （1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 （2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 【B】符合“C”，并 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 【A】符合“B”，并 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。 检查门诊和住院患者病历，了解诊疗过程是否规范。 检查培训材料中有无近年来制定的新政策、新规定和新知识。

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评审项目 4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 4.9.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 评审要点 【C】 1.落实预检、分诊制度。 2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。 3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 【B】符合“C”，并 1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。 3.职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”，并 1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。 2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。 评审方法 1、提供相应预检分诊制度； 2、检查门诊病历和工作日志，了解传染病患者诊治和疫情上报情况； 3、提供重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组名单。 1、提供协助疾病预防控制中心工作的流程； 2、提供协助疾病预防控制中心工作的记录； 3、提供主管部门履行监管职责的记录。 1、提交评审前1年和当年当地CDC对本医院传染病防控工作的检查记录； 2、感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援的文字材料。 评审结果 备注 1、提交相关分级防护的管理制度和规定； 【C】 1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 2、现场考察消毒与防护用品； 2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，3、现场考察隔离防护制度落实情况。 便于医务人员获取和使用。 3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。 1、提供相应的预案和演练记录； 【B】符合“C”，并 2、提供职业暴露的登记、处置、随访等1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业资料，并依此提出改进意见； 3、提供主管部门定期对落实情况监督检防护工作。 查的记录。 3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 1、现场询问相关人员对职业防护和职业 【A】符合“B”，并 暴露处置知晓率； 1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。 2、提供对制度落实情况进行追踪与成效2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 评价的记录。

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评审项目 4.9.3.2 后勤总务科 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 评审要点 【C】 1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。 2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。 3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。 评审方法 评审结果 1、提交医院医疗废物（包括污水处理）管理制 度与处理规范； 2、现场检查医疗废物、污水处理符合相关规范； 3、提供培训资料，并抽查相关人员对相关规定的知晓率。 备注 提供主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查的记录。 【A】符合“B”，并 提交评审前1年和当年当地政府主管部门对本医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。 医院医疗废物和污水检查的反馈意见。 4.9.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 【C】 1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。 2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。 3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。 5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。 6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。 【B】符合“C”，并 1.落实传染病报告责任奖惩制度。 2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。 3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。 【A】符合“B”，并 传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。

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1、制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告 的制度与流程； 2、现场考察网络直报系统； 3、有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 4、提供传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度及其培训记录，现场了解相关人员对制度的知晓率。 5、制定传染病疫情包干制度和责任追究与奖惩制度； 6、现场考察专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。 1、提交传染病报告责任奖惩制度落实到位的记 录； 2、现场考核传染病网络信息管理情况； 3、检查主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改的文字材料。 提交评审前1年和当年当地CDC对本医院传染病防控工作的检查记录

评审项目 4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 评审要点 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 评审方法 1．查看ICU、手术室、移植病房、新生儿等消毒设备、 设施与消毒剂配备情况。 2．抽查ICU、手术室、导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品3-5件，查物资供应部门对其登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。 3．查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。 4．抽查2个临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。 评审结果 备注 【B】符合“C”，并 1.查物资供应部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消招标、质量验证等，感染管理科参与资料。 2. 查感染管理科对设备、设施及消毒剂监管资料（包毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 括质量验证、定期监督检查、反馈等）。 3. 查物资设备部门对感染管理科质量验证、监督检查问题的整改资料。 【A】符合“B”，并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 【C】 1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3.相关人员知晓相关规范并执行。 【B】符合“C”，并 1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.物流管理实行全程信息化管理。 2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

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查医务、护理、物资设备、药剂科联合对持续改进情况的追踪及效果评价资料。 1．查消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2．查消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测SOP、规范及合格标准。 3．抽查或提问消毒供应中心各个岗位1-2名工作人员对清洗消毒及灭菌技术操作规范掌握及执行情况。 1．现场查看消毒供应中心清洗、消毒、灭菌效果监测记录与监测报告。 2．查护理、医院感染管理部门对消毒供应中心落实情况的监管、评价、问题、缺陷与改进建议。 1．查物流、设备部门对消毒供应中心信息化管理设备和资料。 2．查消毒供应中心、护理、医院感染管理等部门对消毒灭菌质量监测、监管资料，灭菌合格率达到100%。 评审项目 评审要点 评审方法 1．查医院感染监测制度及结果登记资料。 2．查医院感染监测信息汇总与反馈的原始记录。 评审结果 备注 4.19.8.1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测 规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 4.19.8.2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【C】 1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 【B】符合“C”，并 1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 【A】符合“B”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。 【C】 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 1．查医院感染管理科每季度一次对监测信息汇 总、分析等 会议记录或简报。 2. 查每季度一期《医院感染通讯》是否发布监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 查医院感染管理科监测结果记录，是否真实、准确、完整，利用监测结果持续改进医院感染管理工作的资料。 1. 查医院上报省医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。 【B】符合“C”，并 抽查或提问具体负责上报监测信息的专职人员专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、确。 准确。 【A】符合“B”，并 查医院将本单位的监测结果与省市医院感染质1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地量控制中心发布的监测信息比较分析资料。 区的医院感染监测信息比较分析报告。 2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。

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评审项目 4.20.1.1 （医务科、护理部、感染办） 血液透析室设置符合规范。 评审要点 【C】 1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。 2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设臵。 3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 【B】符合“C”，并 有职能部门对血液透析室进行监督管理。 【A】符合“B”，并 血液透析室建设符合标准要求，管理规范。 评审方法 1.与医院执业许可证诊疗科目范围相符 2.现场查看。 3.查现场和相关资料。 查主管部门资料。 根据以上检查结果评价。 1.查现场和相关资料。 2.查现场和相关资料。 3.查现场和相关资料。 4.查科室相关资料。 5.查培训记录 1.查现场和相关资料。 2.查主管部门资料。 查主管部门和科室资料。 评审结果 备注 4.20.1.2 （医务科、护理部、感染办） 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。 【C】 1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。 2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。 【B】符合“C”，并 1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求。

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