感染的预防和控制组JCI任务分工及明细表1

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JCI任务明细及分工 编号 标准 由一位或一位以上的人员监控全院性的感染预文件支持 现状 存在问题及改进 负责人 预计完成时间 目前感染管理科有5人，4接受过省《感染管理科职责》《感染管理科人员简介》 级以上培训，5年以上感染管理工作经验4人，1人未任何参加培训，2人未取得全国培训基地的合格证。 感染管理委员会作用不能充分发挥；三级感染管理体系中科室层面的管理主要《感染管理委员会成立文件及职责》、《感染管理科职责》、《临床科室感染管理小组职责》《感染管理规章制度汇编与SOP》 已建立临床科室三级感染管理体系，职责明确，建立了耐药菌协作办法、消毒药械管理协作办法 依赖于监测员，而监测员多为护士；与食堂、后勤、药房、实验室设施设备协调机制未建立；感染控制计划中需体现多部门协作分工；探讨发挥感染管理委员会作用的机制，将兼职医生纳入临床感染管理小组。建立与食堂、后勤、药房、实验室等部门的协作机制，协调机制的理解有待探讨 建立科室人员个人简历，整理人员培训档案，提高新上岗人员的专业素质 PCI.1 防和控制活动。此人必须受过院感方面的教育和培训，并有工作经验或有相应的证书。 人力资源部、丁丽丽 2013年4月 医院对所有感染预防和控制活动有一项适合于PCI.2 医院规模和复杂程度的协调机制，包含医师、护士和其他人员 丁丽丽 2013年6月

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《中华人民共和国传染病防治法》 《医院感染管理办法》 《医疗机构消毒技术规范》 《医院隔离技术规范 》 《医院感染监测规范 》 《医务人员手卫生规范 》 感染控制计划应基于当PCI.3 前的科学知识、认可的实践指南及相关的法律法规。 《医院感染暴发报告及处置管理规范》 《血液净化标准操作规程》 《医疗机构血液透析室管理规范》 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》 《医疗机构消毒技术规范》 《医院空气净化管理规范》 《医疗废物管理条例》 医院领导应提供充足资PCI.4 源以支持感染控制计划。 感染管理科有5人；科室抽纸、洗手《手卫生规范》、感染信息控制系统 液、手消毒剂等手卫生用品使用的依从性差，医院新的感染信息系统已运行，其功能有待完善 召开委员会并与相关部门协调医院承担部分手卫生用品的费用，及通过与后勤及联系确定手卫生用品基础用量的落实情况，完善并落实新信息系统的医院感染病例上报功能 人力资源部、李军、信息中心、丁丽丽 2013年6月 目前感染控制计划均是依据医院感染相关法律法规制定的 对此条款的准确理解需得到专家指点或参照其它医院 丁丽丽 2013年4月

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《医院感染管理制度》、《医院感染报告制度》、 医院应设计并实施一项PCI.5 综合性计划以降低患者和医务人员医源性感染的风险。 《医院感染暴发预案》、有降低患者和医务人员医源性感染《医院职工预防保健工作制度》《多重耐药菌感染管理制度》《常见传染病传染源、传播途径及隔离预防》 缺《免疫力低下患者管理制度》、《家PCI.5.1 所有患者、员工和探访者的活动场所都应纳入感染控制计划。 《医院感染质量控制管理办法》、《血源性职业接触处理预案》、 目前感染防控工作侧重于患者活动区域及临床和重点部门医务人员活动区域。 属等候区管理制度》《医院职工预防保健制度》等制度。患者、员工、来访者及活动区域未纳入感染质控工作中。 罗列所有所涉及可以防控的范畴并参照文献建立感控计划及制度。 《导尿相关泌尿道感染医院必须确定医源性感PCI.6 染的预防和控制计划的重点。 SOP》、《导管相关血流感染SOP》《呼吸机相关肺炎SOP》、《医院感染监测指标体系》 《消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装医院应确定与感染风险PCI.7 有关的操作规程和流程，并采取策略以减少感染风险 标准操作规程》 《复用诊疗器械（器具）供应室、手术室、导管室已纳入监测，和物品回收标准操作规程》 《复用诊疗器械（器具）和物品机械清洗标准操作规程》

的风险的相关制度但不完善，缺乏预防医务人员预防医源性感染的制度和流程 结合标准建立降低医源性感染的风险的综合性程序和计划。 丁丽丽 2013年6月 丁丽丽、于湘友等 2013年5月 目标性监测现场工作开展较弱，风险评目前以开展ICU、新生儿、手术部位目标性监测 估内涵把握不准，干预及效果评估不足。完善目标性监测方案，并将监测与风险评估有机结合。 丁丽丽 2013年6月 流程的落实及知晓欠，开展重点部门培训与相关流程落实的干预评估，所有器械的使用次数国内及现有法律法规无明确要求，需与专家进一步沟通 丁丽丽、于湘友、邵丽、马炳娜、张旭 2013年6月 ICU、新生儿、手术部位感染已开展目标性监测，SOP基本完善 新疆医科大学第一附属医院

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《复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作规程》《消毒供应中心医院感染管理制度》《新医大一附院净化手术室医院感染管理制度》 《一次性使用无菌医疗医院确保充分清洗和消PCI.7.1 毒仪器、妥善管理洗衣房和被服，以减少感染风险。 用品管理制度》、《医疗废物管理制度》、《供应室器械清洗技术操作规程》、《供应室灭菌技术操作规程》、《消毒灭菌效果监测规程》、 有制度和程序，明确过PCI.7.1.1 期物资的管理流程，并在法律法规许可的情况下，规定一次性设备可重复使用的条件 太平间与尸检的废弃物的感染未纳入医PCI.7.2 医院妥善处置医疗废弃物以减少感染风险。 《医疗废物管理制度》 医疗废物分类、处置流程各项工作开展较好，感染管理科定期督察 疗废物管理制度，门诊医疗废物管理欠；张旭、丁将其纳入医疗废物管理，加强门诊医疗废物管理 《医疗废物管理制度》PCI.7.3 医院有处置利器和针头的制度和操作程序。 《血源性病原体职业接触防护 及接触后的应急处理预

供应室清洗消毒较规范，临床科室物品的清洁与消毒由护士或护工完成，洗衣房感染控制仅有制度 各病区存在部门物品清洗消毒方法不统一，消毒相关内容知晓率低；进一步完善洗衣房感染管理制度，明确统一清洁与消毒方法，并进行督促落实 马斌娜、丁丽丽 2013年4月 《一次性使用无菌物品管理制度》、《灭菌物品管理制度》 有相关制度待内容不够具体详细，未涵盖部分内容 完善无菌物品及一次性使用物品管理制度，明确可重复使用的物品设备及使用次数。 马斌娜、丁丽丽 2013年5月 丽丽 2013年8月 感染管理科在制度中包含了锐器和针头的制度和操作程序，并定期进行督促落实 探讨是否引进防穿刺针头，以减少锐器伤，继续定期质控督导落实 张旭、丁丽丽 2013年6月 新疆医科大学第一附属医院

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案 》 医疗废物管理条例 新医大一附院医疗废物管理制度 医疗废物暂存点班长职责 PCI.7.3 医院有处置利器和针头的制度和操作程序 医疗废物暂存点工作制度 医疗废物暂存点收集、转运专职人员职责 医疗废物卫生安全防护制度 医疗废物暴露时的紧急处理预案 营养科食品安全管理制度 加工操作卫生要求 原料采购卫生要求 PCI.7.4 医院应减少与食品，机械和工程控制相关的设施操作中的感染风险 原料贮存卫生要求 粗加工及切配卫生要求 烹调加工卫生要求 凉菜配制卫生要求 水果拼盘制作卫生要求 点心加工卫生要求

依照国家法律法规的管理制度 依照医院医疗废物的管理制度 并建立制度，监督医疗废物安全制度的执行 并有医疗废物交接登记本，记录医疗废物处置制度的执行情况 营养科已建立健全合格的食品安全管理制度 并建立督导制度，监督食品安全制度的执行 并有各类记录本，记录食品安全制度的执行情况 李莉、王军段延强 张旭、史爱华

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