护理管理制度（第三版） - 图文

赣州市南康区第一人民医院

仁心仁术 精益求精 THE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF NANKANG DISTRICT

GANZHO

护 理 管 理 制 度

（第三版）

赣州市南康区第一人民医院护理部2015年修订

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医院护理管理制度目录

第一部分 护理核心制度 .................................................................. 8 HL—001：护理查对制度 .............................................................. 8 HL—002：护理交接班制度 .......................................................... 9 HL—003：分级护理制度 ............................................................ 10 HL—004：临床输血护理安全管理制度 .................................... 12 HL—005：危重患者抢救制度 .................................................... 13 HL—006：护理首问负责制 ........................................................ 14 HL—007：口头医嘱执行与确认制度 ........................................ 15 第二部分 护理安全管理制度 ........................................................ 15 HL—008：患者身份识别管理制度 ............................................ 15 HL—009：关键流程患者身份识别管理制度 ............................ 19 HL—010： “腕带识别”管理制度 .......................................... 21 HL—011：患者转科制度 ............................................................ 21 HL—012：患者安全转运制度 .................................................... 23 HL—013：患者跌倒防范管理制度 ............................................ 25 HL—014：患者坠床防范管理制度 ............................................ 25 HL—015：患者跌倒/坠床风险评估与报告制度 ...................... 26 HL—016：患者压疮防范管理制度 ............................................ 27 HL—017：患者压疮风险评估与报告制度 ................................ 28 HL—018：压疮诊疗与护理规范 ................................................ 29 HL—019：管道管理制度 ............................................................ 32

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HL—020：管道评估与脱落报告处理制度 ................................ 33 HL—021：患者病情评估制度 .................................................... 33 HL—022：危重患者病情变化的风险评估和安全防范制度 ... 34 HL—023：围手术期护理评估制度 ............................................ 34 HL—024：围手术期护理管理制度 ............................................ 35 HL—025：危急值报告与登记制度HL—026：护理安全（不良）事件管理制度HL—027：护理不良事件自愿上报与激励制度HL—028：特殊药物及高危药物管理制度（护理）HL—029：病区基数药品与物品管理制度HL—030：病区用药安全管理制度HL—031：患者用药与治疗反应观察制度HL—032：急重患者、特殊患者及突发事件报告制度HL—033：护理纠纷相关实物封存管理制度HL—034：护理纠纷相关护理文书封存管理制度HL—035：鼓励患者参与护理安全管理制度HL—036：护理风险防范管理制度HL—037：护理告知管理制度HL—038：用药错误报告处理制度HL—039：护理人员职业防护制度第三部分 HL—040：抢救车、急救药品与物品管理制度HL—041：微量输液泵、微量推注泵使用管理制度

............................................ 36 ............................ 37 ........................ 37 ............... 38 ................................ 39 ............................................ 40 ................................ 41 ........... 42 ............................ 42 .................... 43 ............................ 43 ............................................ 43 .................................................... 44 ............................................ 45 ............................................ 45 仪器设备使用管理制度 ............................................ 46 ........................ 46 ............... 47

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HL—042：监护仪使用管理制度 ................................................ 47 HL—043：呼吸机使用管理制度 ................................................ 48 HL—044：呼吸机使用后的保养和维护管理制度.................... 49 HL—045：除颤仪使用管理制度 ................................................ 50 HL—046：除颤仪日常检查与维护管理制度 ............................ 51 HL—047：病区冰箱使用管理制度 ............................................ 52 HL—048：病区微波炉安全使用管理制度 ................................ 52 第四部分 护理人员管理制度 ...................................................... 53 HL—049：护士职业素质要求 .................................................... 53 HL—050：护士的行为规范管理制度 ........................................ 54 HL—051：护士依法执业管理制度 ............................................ 55 HL—052：护理人员执业准入制度 ............................................ 55 HL—053：护理专项技术操作资格准入管理办法.................... 59 HL—054：护士执业守则 ............................................................ 60 HL—055：护理人员排班制度 .................................................... 60 HL—056：护理人员休假、请假制度 ........................................ 61 HL—057：护理人员分层与能级管理制度 ................................ 62 HL—058：护士层级管理划分标准和工作职责 ........................ 62 HL—059：护理人员考核制度 .................................................... 65 HL—060：护理人员绩效考核制度 ............................................ 66 第五部分 护理行政管理制度 .................................................... 67 HL—061：护理部工作会议制度 ................................................ 67

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HL—062：护理会诊制度 ............................................................ 67 HL—063：护理病例讨论制度 .................................................... 69 HL—064：护理行政查房制度 .................................................... 69 HL—065：护理业务查房制度 .................................................... 70 HL—066：护士长夜查房管理制度 ............................................ 71 HL—067：新业务、新技术准入管理制度HL—068：修订护理制度等文件的制度与程序HL—069：护理人力资源调配总则HL—070：紧急情况下护理人力资源调配制度HL—071：日常工作护理人力资源调配制度第六部分 HL—072：护理质量管理制度HL—073：护理质量管理委员会工作制度HL—074：护理质量持续改进制度HL—075：护理投诉管理制度HL—076：护理质量安全教育制度第七部分 HL—077：病房管理制度HL—078：住院患者管理制度HL—079：病房安全管理制度HL—080：入院、出院护理制度HL—081：优质护理服务工作制度

................................ 72 ........................ 73 ............................................ 74 ........................ 75 ............................ 76 护理质量管理制度 .................................................... 76 .................................................... 76 ................................ 78 ............................................ 79 .................................................... 79 ............................................ 80 病区管理制度 .......................................................... 81 ............................................................ 81 .................................................... 81 .................................................... 82 ................................................ 83 ............................................ 84

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HL—082：健康宣教工作制度 .................................................... 84 HL—083：患者外出检查管理制度 ............................................ 86 HL—084：饮食管理制度 ............................................................ 86 HL—085：物品、仪器管理制度 ................................................ 87 HL—086：护士站微机联网管理制度 ........................................ 87 HL—087：护士站管理制度 ........................................................ 88 HL—088：护理文书书写基本规范与质量监管制度 ............... 89 HL—089：治疗室管理制度 ........................................................ 89 第八部分 护理继续教育、科研、教学管理制度 ................... 90 HL—090：护理人员在职培训与考评制度 ................................ 90 HL—091：新入院三年内护士规范化培训及考评制度 ........... 91 HL—092：护理科研立项、护理论文管理制度 ........................ 92 HL—093：参加护理学术会议的管理规定 ................................ 92 HL—094：临床护理教学管理制度 ............................................ 93 第九部分 特殊部门护理管理制度 .............................................. 94 HL—95：手术室管理工作制度 .................................................. 94 HL—96：手术安全核查制度与流程 .......................................... 95 HL—97：手术患者交接与护送制度 .......................................... 96 HL—98：手术室查对制度 .......................................................... 97 HL—99：物品清点制度 .............................................................. 98 HL—100：医疗安全防护制度 .................................................... 99 HL—101：手术室标本管理制度 .............................................. 101

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HL—102：消毒供应中心工作管理制度 .................................. 102 HL—103：消毒供应中心清洗、消毒、灭菌效果监测制度 . 102 HL—104：消毒供应中心与临床科室联系制度 ...................... 104 HL—105：新生儿病房工作制度 .............................................. 105 HL—106： 新生儿重症监护室患者护理安全制度 ................ 106 HL—107： 重症医学科病房护理管理制度 ............................ 106 HL—108：血透室管理制度 ...................................................... 107 HL—109：急诊科护理工作制度 .............................................. 108 HL—110：急诊分诊工作制度 .................................................. 108 HL—111：产房护理工作制度 .................................................. 109 HL—112：母婴同室护理工作制度 .......................................... 110 HL—113：新生儿沐浴室工作制度 ........................................... 111 HL—114：介入（导管）室护理工作制度 .............................. 112 HL—115：换药室工作制度 ...................................................... 112 HL—116：注射室工作制度 ...................................................... 113

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第一部分 护理核心制度

HL—001：护理查对制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、医嘱查对与执行制度

1．处理长期医嘱和临时医嘱、处方和各种检查治疗申请单时，应查对患者的姓名、性别、年龄、床号及住院号。执行者签执行时间并签全名，若有疑问必须问清后方可处理。

2．医嘱处理做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量和途径不准不执行；自备药无医嘱不执行。

3．执行临时医嘱，需经二人核对无误后方可执行，并记录执行时间并签全名。医嘱班班核对，每周总查对一次，发现问题及时补救。

4．非抢救时，医生不能下达口头医嘱；抢救时，医生下达的口头医嘱，护士应先向医生复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，2人核对无误后方可丢弃。

5．已执行的口头医嘱，应在抢救结束后2小时之内完成医嘱的补记工作，医生将口头医嘱记录于临时医嘱单上并签名，执行护士补签名；特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。

二、操作查对制度

1．严格执行“三查八对”。“三查”：服药、注射和各项治疗，在执行前、中、后各查对一次；“八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。

2．清点药品和使用药品前要检查药品质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

3．易致过敏的药物，给药注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对。用后保留安瓿以便必要时核对。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

三、输血查对制度

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1. 在血液输注前，一名注册（在职）护士应同另一名注册（在职）护士（单人值班时与一名值班医生）一道进行核对。

2 .核对医生的医嘱、血型报告单和输血执行单。

3. 对血液上的信息与临床用血发血单的信息进行“三查、十对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。 十对：对姓名、床号、住院号、 性别、年龄、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）。

4.在病床前再次复核患者的相关信息（包括床头卡、手腕带），如果可能应直接向患者本人核实患者的姓名、性别、年龄、床号、血型。

5. 核对人均在临床用血发血单上签名（双签名）。

6. 经复核无误后，用标准输血器进行输血，输血执行人双人在临床用血发血单上记录下输血的开始时间并签名。

HL—002：护理交接班制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、坚守岗位，履行岗位职责。交班者在接班者未到岗与交接清楚之前，不得离开岗位。

二、交班前要完成本班各种工作任务（交班者必须在交班前完成本班各项护理工作，按护理文书书写要求完成各项记录，处理好用过的物品，清理环境）。

三、做好交班前工作（交班者在交班前应整理和补充常规需要的物品，为下一班做好必须用品的准备。白班应为夜班做好充分的物品准备，以便于夜班工作）。

四、接班者提前30分钟到病房，完成各种物品清点并签名，阅读病室报告、阅读重点患者（危重患者、手术患者、新患者及特殊病情变化患者）的护理记录。

五、做到清清楚楚交接班。书面写清、口头讲清、床前交清。交班中发现毒麻药、急救药品和其他物品器械的数量不符应立即查问、寻找。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

六、严格执行床边交接班。注意查看患者病情是否与交班相符，危重患者的基础护理、专科护理是否符合要求，病室是否达到管理要求。

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七、注意特殊患者。如情绪异常、行为异常、未请假外出的患者应及时向值班医生和护士长报告，并采取相应的措施，交接双方共同处理好后交班者方可离去。

八、交接班方式：书面交班、口头交班、床边交班。 九、交班内容及要求：

1. 交清住院患者总数，包括出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、 死亡人数；以及新入院、明日手术、当日手术、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊治疗等患者的治疗和护理情况、标本收集情况等；按要求书面病室护理交班报告。

2. 床头交班要查看病危、病重、抢救、昏迷、大手术、分娩、特殊治疗、高危药物、生活不能自理的患者的病情（如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况）。

十、严格执行“十不交接”： 1.仪表不规范不交接。

2.治疗室、办公室不整洁不交接。 3.医疗器械物品不齐不交接。 4.抢救物品、药品不完好不交接。 5.危重患者床铺不整洁、不干燥不交接。 6.各种引流管不通畅不交接。 7.输液输血不通畅不交接。 8.本班医嘱或工作未完成不交接。 9.医嘱未查对不交接。

10.交班报告、护理记录未完成或记录不合要求不交接。

HL—003：分级护理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、特级护理 （一）护理对象

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

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2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）护理要求

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。 二、一级护理 （一）护理对象

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要求

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 （一）护理对象

1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 （二）护理要求

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1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 （一）护理对象

1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理要求

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。

HL—004：临床输血护理安全管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、严格执行卫生部管理《临床输血技术规范》。

二、将临床输血护理管理纳入患者安全管理质控，确实做好输血安全管理的监控工作。

三、受血者血样采集管理：在医生开出输血医嘱后护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床边按查对制度的要求，严格核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、诊断，然后按抽血操作规范采集血标本，一个护士每次只为一位患者采集，禁止同时为两位患者采集血标本。

四、血样送检和领血管理：由护士或服务中心工作人员将受血者血标本和输血申请单送交输血科，双方进行核对；取血时凭领血单与输血科工作人员按输血查对要求共同做好“三查、十对” （三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。 十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）。

五、输血：

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1．取回的血液在30分钟内输入，不得放置过久和自行贮血。对于短期不能及时输注的多袋血液，不可在常温下放置过久，应暂时存放在符合温度要求的血液转运箱内或酌情送回血库保存，一袋血液输液时间不能超过4小时。

2．开始输血时，应观察5～10min后才能离开患者，并再次核对患者的信息。 3．输血前将血袋内的血轻轻混匀，避免剧烈震动，血液内不得加入任何药物制剂。

4．输血前和输注两组血之间应用静脉注射用生理盐水冲管。

5．输血应在患者签署《输血同意书》及医生下达输血书面医嘱后方可执行输血。

6．输血前需经两人核对临床用血发血单（即交叉配血报告单）、血型报告单和血袋进行“三查、十对” （三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。 十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量），无误后方可输入。核对人、执行人在交叉配血单上签全名。

7．输血开始和输血结束时间、有无输血不良反应及处理等情况应在护理记录单上记录。

8．在输血的全过程中加强巡视，严密观察输血反应，发现异常及时记录并报告医生进行处理。

9. 一个护士一次只为一个患者输血，执行完后再为下个患者输血，禁止同时为两个患者输血。

10. 输血完毕保留血袋送血库保存、处理。

HL—005：危重患者抢救制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、抢救患者时必须严肃认真，不得谈论与抢救无关的话题。

二、抢救车、抢救设备及药品必须24小时处于备用状态，定位放置不准任意挪动或外借。班班交接，做到账物相符。

三、熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救技术，严密观察病情，并及时记录。

四、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执

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行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

五、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵两遍（抽吸药物前和准备注药前），抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生抢救结束2h内据实补记医嘱。

六、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。

七、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束 6h内补记，并加以注明。

八、及时与患者家属及单位联系，做好患者家属的安抚工作。

九、凡涉及法律、民事纠纷的患者，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。

十、抢救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

HL—006：护理首问负责制

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、护理工作首问负责制是指护士对患者、家属或其他有关人员询问的事项负有问答和解决的责任的规定。首问责任人是指在本病区范围内第一位被患者、家属或其他有关人员询问的护士。

二、护理工作首问负责制要求全体护士必须熟悉本专业的业务知识和相关部门、科室的工作流程，明确自己的岗位职责。

三、护士长必须对本科的护理工作首问负责制负全面责任。 四、每个护士都要树立“患者至上”的护理工作理念。

五、当患者或家属询问护士时，属于本人工作职责范围内的问题要立即给予答复，对其要求给以妥善解决；不能回答和解决时，一定要耐心细致地解释清楚，同时确保通知到相关负责护士，必要时报告护士长。

六、为落实“首问负责制”，护士长负责对科内工作进行统筹安排，采取责任制整体护理。尽可能减少传呼，当患者传呼时，原则上由责任护士前往完成，

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其他护士接到传呼时也应立即应铃，不得以分组为由不理不睬。

七、当患者病情变化时，每个护士都有责任进行及时和主动的应对处理，当患者需抢救时，所有护士都必须服从统一调度，投入抢救。

八、探视者询问时，被询问者必须主动、热情应答。

九、当有电话咨询时，接电话者应给予确切的回答，无法回答时应记录电话号码，帮助联系解决问题的人，做好超前服务以及患者离院的延伸服务。

十、导诊护士必须认真解答患者的询问。

HL—007：口头医嘱执行与确认制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

二、危重患者在抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。

三、执行口头医嘱给药时，须请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量、浓度、给药途径。

四、执行口头医嘱后应保留药瓶到核对无误后方可丢弃。

五、应请医生在抢救结束2h内按照抢救实时记录的顺序补开所下达的口头医嘱。

第二部分 护理安全管理制度

HL—008：患者身份识别管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、门诊就诊患者身份识别：患者出示身份证、户口本、医保卡等有效证件，医务人员为患者进行诊断、开药、治疗前须用上述相关证件与患者本人核对信息；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪诊人员核对患者姓名、性别、年龄或身份证号，由家属或陪诊人员说出患者姓名、性别和

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年龄作为最后确认。

二、医技检查（放射、CT、磁共振、心电图、超声、碘131、放疗等）患者身份识别：患者进行各种医技检查时，医务人员必须将医生开出的检查单与患者本人核对姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪检人员核对上述信息（由家属或陪检人员说出患者姓名）和检查项目，再将申请单与患者“腕带”上的信息进行核对，确认无误方可执行。

三、标本检验（检验科、皮肤检验室、血液检验室等）患者身份识别：检验科（室）工作人员接收标本时，必须将化验单与标本上的信息进行核对（扫条码），确认信息无误方可执行；在出具报告时必须确认患者信息与结果报告单上的信息无误。

四、病理检查患者身份识别：病理科工作人员在接收病理标本时，必须将病理申请单与标本上的信息进行核对，在出具报告时必须确认患者信息与结果报告单上的信息无误。

五、介入患者身份识别：介入患者进入介入室时，接诊医护人员必须将介入申请单与患者本人（意识清楚）或护送人员核对患者姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；再将申请单与患者“腕带”上的信息进行核对，确认无误方可执行。

六、高压氧患者身份识别：患者进仓前，高压氧工作人员必须将申请单与患者本人（意识清楚）核对姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清的等特殊患者，医务人员应和患者家属或护送人员核对上述信息（由家属或陪检人员说出患者姓名），同时核对患者“腕带”信息，确认无误方可入仓。

七、手术患者身份识别：

1.接入手术室前：由病区护士按照“腕带识别”管理制度，给患者戴上腕带。 2.进入手术室前：手术室工作人员与病区护士将病历与手术通知进行核对（患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、手术名称），核对无误后，再到患者床边将手术通知单上的信息与患者本人核对姓名、年龄（由患者说出自已姓名、年龄；小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，由家属或陪护说出患者的姓名、年龄），同时与患者“腕带”上的信息进行核对，核对无误后方可由手术室工作人员将患者接入手术室。

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3.进入手术室或预麻室：患者进入手术室或预麻室时，巡回护士或预麻室护士与接手术患者的工作人员进行核对患者信息，将病历与手术通知单进行核对（患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号），核对无误后再将手术通知单上的信息与患者本人核对姓名、年龄（清醒患者，由患者自己说出姓名和年龄），同时与患者“腕带”上的信息进行核对，核对无误后方可建立静脉输液通道等措施。

4.麻醉前：麻醉师、手术医师、手术护士三方由手术医师负责共同核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可实施麻醉。

5.手术开始前：麻醉师、手术医师、手术护士三方由麻醉师负责共同核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可准备开始进入手术程序。

6.切皮前：麻醉师、手术医师、巡回护士由麻醉师负责共同再次核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可开始手术。

7.离开手术室前：麻醉医生、手术医师、手术室护士由手术医师负责共同核对患者患者身份（姓名、性别、年龄、病区、床号、病案号），确认无误方可离开手术室。

八、无名患者身份识别：对意识不清或沟通障碍等又无家属或陪同人员，无法确认患者身份的无名患者，一律为患者挂上特别警示标识，配上“腕带”，在腕带上、病历上同时标上“无名氏A”或“无名氏B”，有多名无名患者时用大写英文字母依次向后推。核对程序：门急诊留观的无名患者，核对腕带上的“姓名”及科别；住院的无名患者除核对腕带上的“姓名”外还应核对科别及住院号。

九、采集标本时患者身份识别：采集标本时，采集人员必须将标本采集单与患者本人核对姓名、性别、年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄；住院患者还要将标本采集单与腕带上的信息核对），同时还要将标本采集单与标本采集盒或试管上的信息核对，核对无误方可采集（采集血标本，尤其是采集血交叉标本，一次只能为一个患者采血，禁止同时为两个患者采血），标本采集后再次核对标本采集单与标本采集盒或试管上的信息，确认无误方可送检。

十、给药时患者身份识别：给药前必须将给药单与患者本人核对姓名、性别和年龄（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清的

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等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄；住院患者还要将给药单与腕带上的信息核对），确认无误方可给药；给药后再次核对以上信息，确认无误方可离开患者。

十一、输血时患者身份识别：

1.输注前：两人（注册护士与注册护士或注册护士与注册医生）将临床用血发血单上的信息与医嘱和输血执行单、血型报告单核对（9项：患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）；核对无误后，再将临床用血发血单与血袋上的信息“三查、十对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。 十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量），核对无误后，核对双方在发血单上签名。

2.输血时：带临床用血发血单及输血治疗单到患者床旁，由两名医护人员“三查、十对”，再将输血执行单、临床用血发血单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对于小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号）并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），确认无误后方可输注。

3.输血后：再次将输血执行单与床头卡和患者本人核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄），特殊患者对手腕带信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号），确认无误方可离开患者。

十二、输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）患者身份识别：

1.输注前：将执行单与医嘱单上的信息核对（患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、品名、浓度、剂量、用法、时间），核对无误后，再将执行单与血制品上的瓶签核对（对姓名、性别、年龄、床号、住院号、品名、浓度、剂量、用法、时间）。

2.输液时：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可输液（同时由家属或陪护再次确认药名）。

3.输注后：再次将执行单与床头卡和患者本人或手腕带（特殊患者）的信息

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核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），确认无误方可离开患者。

十三、各种侵入性操作（胸穿、腹穿、腰穿、脑室穿刺、深静脉穿刺、骨髓穿刺、取各种活体组织等）患者身份识别：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可执行。执行前应核对有关资料明确操作部位；执行后再次核对以上信息。

十四、发放特殊饮食（管饲、要素饮食、肠外营养）患者身份识别：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可执行。

HL—009：关键流程患者身份识别管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、120与急诊科患者身份识别与交接登记流程：患者由120送到急诊科时，120医护人员要将患者有关证件交与急诊科医护人员，急诊科医护人员将患者的有效证件（身份证、驾驶证、军人证件、医保证等）与患者本人（清醒患者）进行核对（姓名、性别、年龄），并及时为患者配上“腕带”，填写120与急诊科交接记录单；对无名患者按无名患者身份识别方法执行；120医护人员对患者身份识别交接清楚后，并在交接单上签名，120医护人员方可离开急诊科。

二、急诊科与手术室、病房、重症监护室、介入室患者身份识别与交接 登记流程：转出前，由急诊科填写转科交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核无误后，将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后方可转出；到达手术室、病房、重症监护室、介入室时，急诊科医护人员和接收科室医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，急诊科医护人员和接收科室医护人员在

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交接记录单上签名确认后，急诊科医护人员方可离开。

三、手术室（介入室）与病房、重症监护室患者身份识别与交接登记流程：转出时，由手术室巡回护士填写围手术患者评估与交接记录（术后），填写后将交接单再次与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号）；到达病房或重症监护室时，护送手术患者的护士与病房或重症监护室护士共同将围手术期患者安全评估与交接记录单与患者手腕带核对患者信息（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，手术室护士和病房护士或重症监护室护士在交接单上签名，确认无误后手术室护士方可离开。

四、病房、重症监护室、新生儿科、产房与手术室（介入室）之间患者身份识别与交接登记流程：转入时，由病房、重症监护室、新生儿科、产房护士填写围手术期评估与交接记录单（术前），将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号）；核对无误后与护送手术患者的工作人员共同将交接单再次与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号）；到手术室时，护送工作人员与手术室巡回护士共同将交接单与患者手腕带上的信息共同核对，确认无误后将患者接入手术室，并在交接单上签名。

五、ICU与手术室（介入室）、病房之间患者身份识别与交接登记流程：转出前由ICU护士填写围手术期患者评估与交接记录单或患者转科评估与交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，再将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后方可转出；到达手术室或病房时，ICU医护人员和手术室或病房医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，ICU医护人员和手术室或病房医护人员在交接记录单上签名确认后，ICU医护人员方可离开。

六、产房与新生儿科之间患者身份识别与交接登记流程：转出前由产房护士填写产科新生儿转科护理交接单，将转科交接记录单与新生儿病历及医嘱核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号），核对无误后，将转科交接记录单与新生儿小床床头卡和双足腕带上的信息核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号），核对无误后方可转出；到达新生儿科时，产房医护人员和新生儿科医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与新生儿双足腕带上的信息进行核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号）

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核对无误，产科医护人员和新生儿科医护人员在交接记录单上签名确认后，产房医护人员方可离开。

七、病区与病区之间转科患者身份识别与交接登记流程：转出前由转出病区护士填写患者转科评估与交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，再将转科交接记录单与床头卡及患者本人核对姓名、性别和年龄（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清的等特殊患者应与腕带上的信息核对，核对无误后方可转出；到达转入病区时，转出和转入病区医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者本人（由患者本人说出自己的姓名和年龄）或腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，双方医护人员在交接记录单上签名确认后，转出病区医护人员方可离开。

HL—010： “腕带识别”管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、佩戴腕带前必须双人核对（班内只有1名工作人员时，由下一班人员在交接班时进行核对）。手术患者使用蓝色腕带，其它患者使用粉红色腕带。

二、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号等基本信息，字迹清楚，严禁涂（修）改。

三、新生儿必须佩戴“腕带”，其内容包括新生儿母亲姓名、床号、住院号、性别、出生时间、体重，同时做好与家属的核对工作。

四、对于无法确认患者身份的无名患者，腕带上、病历上标上“无名氏A”或“无名氏B”，有多名无名患者时用大写英文字母依次向后推。

五、患者使用腕带松紧适度，以能容入一指为宜，防止过紧，婴儿及新生儿要定期查看，预防皮肤损伤。腕带造成遗失、损坏、字迹不清等，必须及时更换“腕带”，不得在原“腕带”上进行修改。

HL—011：患者转科制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

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一、凡住院患者因病情需要转科者，经转入科室会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科室医生在临时医嘱开出转科医嘱。

二、转出科室护士告知患者和家属，转科的原因和需要配合的相关工作，做好转科准备。

三、评估患者一般情况、生命体征，完成转科护理记录。电话通知转入科室，告知对方病人病情和需做好的相应准备。

四、根据病情备好相应的抢救用物，选择转运工具。

五、转入科室接到通知后，应立即备好床单位，危重患者应根据转出科室的通知要求备好相关的急救用品，通知医生。

六、转出科室护士应整理好患者的病历，检查治疗完成情况、检查费用、填写好患者转科记录单。完善相关工作后，再次通知转入科室，是否准备好，确认后，带上患者和相关资料到转入科室。

七、患者到达转入科室后，双方应共同将患者安置好，并进行认真仔细的交接。交接双方完成转科记录单并签名后，转出科室护士才能离开。

八、患者转入流程：准备床单位，根据需要准备用物→通知转出科室送患者→与转出科室交接（病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤情况等）→填写转科交接记录并双方签名→通知医生→检查病历、查当日治疗、核对护理记录与病情是否相符→根据病情建立患者标识→介绍经管医生、护士长、责任护士、病区环境→执行转科后的医嘱→按医嘱完成各项治疗和护理。

九、患者转出流程：医生开出转科医嘱→通知患者及家属→评估患者一般情况和生命体征→完成转科护理记录→通知转入科室，告知患者病情，并做好相应的准备→根据病情备好随带抢救用物→选择转运工具（危重患者需护士和医生一起转运）→撤销患者所有标识卡及电脑上的信息→床单位终末消毒→如有未返回的检查、检验报告单，待取回后及时送至转入科室。

十、手术室患者转至病房、重症监护室的流程：手术结束手术前→手术室巡回护士应电话通知病房护士或重症监护室护士做好迎接手术患者的准备→转运前巡回护士与手术者、麻醉师共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，查检皮肤完整、动静脉通路、引流管等和确认患者的去向→评估转运途中的风险→选择转运工具→检查和安置好监护仪、微量泵、输液通道、引流管（瓶）等→做好途中监

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护→患者到达病房或重症监护室时→手术室护士、麻醉师、手术医生和病房护士或重症监护室护士共同将患者安置好→按照围手术期患者评估与交接护理记录单中的内容认真仔细的交接→在交接记录单上签名。

十一、急诊科转至手术室、病房、重症监护室的流程：急诊科护士应电话通知手术室护士或病房护士或重症监护室护士，做好迎接患者的准备。患者到达手术室或病房或重症监护室时，陪同的急诊科护士应和手术室护士或病房护士或重症监护室护士共同将患者安置好，按照转科交接护理记录单中的内容进行认真仔细的交接（必要时协助抢救）。交接清楚并在转科记录单上签名后，急诊科护士才能离开。

十二、120与急诊科转接流程：120转入的患者，120护士和急诊科护士应共同将患者安置好，并进行认真仔细的交接（必要时协助抢救）。交接清楚并在交接记录单上签名后，120护士才能离开。

HL—012：患者安全转运制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、患者转运包括所有从原来科室转运到其他科室需要用推床、轮椅等转运工具转运的患者。一般患者转运须有护士或医院内陪检人员陪同。

二、在转运前必须先通知护士长或责任护士（包括患者离开所在科室去其他科室检查或接受治疗），在转运前必须进行全面评估，陪同转运的医护人员必须配合检查科室和治疗科室工作，在整个过程中对该患者的安全负责。

三、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按患者病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）

四、危重患者（手术患者）转运前护士应协同经管医生（麻醉医生和手术医生）对患者的病情作出全面评估，对途中可能出现的风险要做好应急准备，准备充分后再进行转运。生命体征不平稳时，应先进行处理，平稳后才能进行转运，转运前应先清空各种引流瓶，妥善固定各种管道，确保患者各项指征能在转运期间维持平稳方可转运。转运过程中应严密观察患者的病情，确保患者的安全。

五、危重患者需要检查时，医护人员应事先与检查科室沟通，确定检查时间，以减少等候检查的时间，降低转运风险。

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六、危重患者（手术患者）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

七、危重（躁动）患者转运前医护人员应向患者及家属做好解释、交代，签署相关的知情同意书，取得理解和配合后才能转运。

八、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时）医护人员应严密观察患者的生命体征，注意病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

九、转运过程中，患者一旦出现病情变化或发生其它意外情况，医护人员应果断采取措施，利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

十、转运后陪同转运的医护人员应向接诊人员详细交接班。（交接内容为：交接科室与交接人姓名，离开原科室与到达接收科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，卧床患者及昏迷患者的全身皮肤情况，护理文书，目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息。交接完毕双方确认签全名，实施交接者应为在班注册医护人员。）

附1：按危重患者转运要求的患者 1．生命体征不稳定。 2．意识改变。 3．抽搐。 4．气管内插管。

5．使用镇静剂后有意识抑制可能者。 6．带有有创压力监测管道。

7．使用调节血压、心律及呼吸方面药物。 附2：禁止转运的情况 1．心跳、呼吸停止。

2．有紧急气管插管指征，但未插管。 3．血流动力学极不稳定。

附3：危重患者转运前需做好的准备

1．开通留置的静脉输液通道，对于大出血患者，应保持两条以上的快速输液通道。

2．接上心电、血压、血氧饱和度监护仪。

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3．使用血管活性药物者，应用已充电微量注射泵，以保证连续稳定给药，禁止用间断推注或关闭通道。

4．备好合适型号的呼吸球囊和充足的氧气。

5．急救经验丰富、应变能力强的高年资护士和医生陪同护送。

HL—013：患者跌倒防范管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、患者入院时要了解患者的既往史，对有“晕倒”病史的患者应加强安全护理管理，在患者床头牌上插上“防跌倒”标识，并作好交班。

二、对患者所使用药物进行评估，如服用冬眠灵类药物、降压药等的患者，应做好防跌倒宣教，24小时有人陪护，观察服药后反应。

三、了解患者的病情，对贫血、低钾、低钙、低钠以及老年人、视力障碍、高血压及心脑血管疾病等特殊患者，应加强防范跌倒的知识宣教。

四、病区内环境应光线充足，地面保持平整、干燥，病室、走廊等处无障碍物，病室内的摆设简单，过道禁止放陪护床，床铺不能太高。

五、卫生间地面应不能有积水、有防滑设施和设有扶手。

六、患者的衣、裤、鞋不宜过于长、大，不穿拖鞋，鞋底应有防滑的软底；穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。

七、患者在行动前应先站稳，站直后再起步，步态不稳患者应有人搀扶或拄拐杖。

八、出现体位性低血压的患者切忌下床行走。

九、给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁边，不得擅自离开。 十、高危患者医生要开陪护医嘱，告知家属24小时留陪护。

HL—014：患者坠床防范管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重等患者应根据病情使用护栏、约

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束带等保护性器具，防止患者坠床，在患者床头牌上插上 “防坠床”标识，并作好交班。

二、睡眠中翻身幅度较大或身材高大的患者，睡觉时应拉起护拦。 三、对于活动不便的患者，床铺不宜太软，软床不宜翻身和移动体位，并使用护栏。

四、对没有护栏设施的病床，可使用活动护栏妥善固定于病床上，保护患者。 五、家属不应睡在病床上，以保证患者睡眠舒适，防止坠床。

HL—015：患者跌倒/坠床风险评估与报告制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、对高风险人群如有跌倒病史，体位性低血压，肢体障碍，视力障碍，使用高危药物（主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等）的住院患者或入院患者，应进行跌倒/坠床风险评估。①评估频次：总评分1-4分为低度危险，每周评估一次；5-9分为中度危险，每3天评估1次；≧10分为高度危险（医生要开陪护医嘱，每天进行评估）；危重、手术当天、手术后三天内的患者每天进行评估；患者病情发生变化时随时评估。经评估存在危险因素应挂警示标识。②首次风险评估:由责任护士在患者入院当班完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成。

二、在患者入院时必须告知患者和家属跌倒/坠床的风险，签订告知书，并根据评估结果采取相应的防范措施。

三、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知经管医生或值班医生。 四、医生赶到现场后，护士应向医生说明事情经过，并协助医生对患者进行救治及伤情判断。

五、如病情许可，护士和医生可将患者移至病床或推车，并进行后续治疗及必要的辅助检查和体检。

六、当班护士立即通知患者家属，告知患者跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施等，并向家属作好解释和宣教工作。

七、患者跌倒或坠床的经过、伤情与处理或抢救经过，应在护理记录及病程记录中记录。

八、如患方不能认同院方的伤情判断结果，应报告纠纷办公室。

九、护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织讨论，分析原因

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并提出改进意见和方案。

十、报告流程：

发现患者跌倒/坠床→当班护士在1小时内报告护士长或当班责任组长→护士长或当班责任组长接到报告后1小时内报告科主任及护理部→护士长在24小时内使用信息平台报告上报护理部→病区在24小时内召开分析讨论会议→护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部。

HL—016：患者压疮防范管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、建立患者压疮防范护理程序与工作流程。

二、对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者的病情变化随时评估。同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标识，采取积极的针对性预防措施。

三、对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮肤情况要作为重点交班内容之一。转科时，相关记录应随同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续性。

四、手术患者应正确安置体位，注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带，注意约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。

五、注意观察发生压疮的高危人群，如：昏迷、瘫痪者；老年人；肥胖者；身体瘦弱、营养不良者；水肿患者；疼痛患者；石膏固定的患者；大小便失禁者；发热患者；使用镇静剂的患者。

六、掌握压疮好发部位。如仰卧位时：好发于枕部、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟等处，尤其好发于骶尾部；侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝等处；俯卧位时：好发于面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处；坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

六、避免局部组织长期受压。每2小时翻身1次，必要时每30分钟1次，必要时建立翻身卡。

七、避免摩擦力和剪切力的作用。防止患者身体滑动，搬动患者时切忌拖、拉、拽，忌使用破损搪瓷便盆，使用便盆注意保护皮肤。

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八、避免局部潮湿等不良刺激；促进局部血液循环，改善机体营养状况；鼓励患者活动。

HL—017：患者压疮风险评估与报告制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、压疮风险评估：新入院患者应在6小时内完成初次评估，将评估结果记录在《患者入院护理评估单》上，并根据Braden评分结果确定后续措施；若评分≤18分应采取预防压疮的措施并在床头挂“防止压疮”标识，填写压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）、压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）和压疮风险告知书，定时进行评分（评分在15-18分每2周评估一次；评分在13-14分每1周评估一次；评分在10-12分每3天评估一次；评分在9分以下每天评估一次）；评分≤10分还需在床头挂“压疮高危”标识。

二、对院外发生的压疮或住院期间发生的压疮，启动压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）、压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）和压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）和压疮风险告知书，并采取积极的治疗措施。

三、报告制度和程序：

（一）评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，轻度风险报告责任组长；评估≤12分必须报告护士长。

（二）住院期间发生或院外带入压疮，须报告护士长，24小时内在医院综合查询平台上进行网报。

四、会诊制度：对护理效果不明显或Ⅲ期（含Ⅲ期）以上压疮、疑难病例、住院期间发生的压疮需填写护理会诊申请单上报压疮小组，压疮小组进行会诊，提出治疗措施，并定时监控措施的落实。

五、压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在科内压疮小组的指导下处理，Ⅲ期压疮或疑难病例由医院压疮小组进行会诊讨论，确定护理措施，科室按照压疮小组确定的护理措施实施护理。

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六、患者转科时，相关记录单交由转入科室继续填写。转入科室需重新进行压疮危险度评估和在医院综合查询平台上进行压疮高风险上报。

七、患者出院或死亡后，压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）和压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）和压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）及时归入病历保存。压疮转归在医院综合查询平台上填报。

八、难免压疮，实行三级申报。

（一）难免压疮的定义：患者因自身体质和病情因素（如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等），虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。

（二）申报条件：住院期间发生压疮并有以下情形者，强廹体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定（需使用血管活性药物维持血压或心率者、使用呼吸机患者）、重度心力衰竭、重度休克等病情严重，医嘱严格限制翻身，大小便失禁，重度营养不良、极度消瘦可申报难免压疮。

（三）申报程序：科室护士长根据申报条件填写《难免压疮申报表》发至医院资源管理平台上的压疮上报平台，压疮小组进行会诊。

（四）跟踪处理：对压疮小组确认为难免压疮和可避免压疮的病例，护士长应根据压疮小组提出的建议制订护理措施，并组织实施。压疮小组每周1-2次进行跟踪，观察效果，进行评估，及时纠正、调整护理措施。

HL—018：压疮诊疗与护理规范

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

二、好发部位：

1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

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3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断：

（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下： 1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。

2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。

3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。

4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。

6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。 四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）

（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 （二）局部治疗： 1．Ⅰ期压疮处理原则：

Braden评分并上报，卧气垫床减压或局部减压，班班交接，预防其他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施。具体方法：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴、溃疡贴、安普贴、美皮康或者减压贴保护。

2．Ⅱ期压疮的处理原则：

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Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，生理盐水清洗伤口，红色伤口选择水胶体敷料或泡沫敷料，黄色伤口需要清创，转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。具体方法：创面渗液少：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、安普贴薄膜）覆盖；有水泡者，用无菌注射器抽出水泡内的液体，再用无菌敷料包扎。创面渗液多：藻酸盐+泡沫敷料外贴，根据渗液情况实时换药，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。

3．Ⅲ期压疮的处理原则：

Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量，自溶与保守性利器清创相结合，根据渗液量与伤口颜色选择敷料，动态调整至愈合。

4．Ⅳ期压疮的处理原则：

Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味，选择清洗溶液和方法，选择清创方法，正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标。

5．Ⅲ—Ⅳ期压疮处理具体方法： 有针对性地选择各种治疗护理措施

黑色期：干痂使用水凝胶（清创胶）；或生理盐水纱布+3M透明敷料；或＞4层油纱布+3M透明敷料；或水胶体（透明贴、溃疡贴），1-2天换药1次。

黄色期：水胶体或藻酸盐（优赛）+高吸收性敷料外敷，2-3天换药1次；或灭菌纱布（百克瑞水胶体）1-2天换药1次，渗液少至中量用水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）。

红色期：水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）；清创胶或优拓，3-5天换药1次。 窦道（潜行）：生理盐水涡流式冲洗，感染伤口双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，使用灭菌纱布（百克瑞），或银离子敷料（爱康肤银）；渗液多者用藻酸盐敷料填充条或高吸收性敷料（美盐敷料）；渗液少者用水胶体。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据医嘱选用药物治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。增加营养摄入，促进创面愈合。

特别说明：足部（踝部或足跟）稳定的干痂（干燥、黏附牢固、完整，且无发红或波动），作为生物屏障，不予去除。

五、护理规范

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1．对患者进行全面评估（原发病、全身情况、局部情况、营养情况、心理、认知等）。

2．床边标记，严格交接班。

3．使用减压床垫（海绵垫、气垫床），保护敷料；避免剪切力、摩擦力；避免拿捏、按摩骨隆突部位。

4．保持正确的体位：必要时建立翻身卡，增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。协助正确翻身及摆放体位。

5．保持患者皮肤及床单元清洁干燥，避免局部皮肤潮湿等刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑。

6．对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时更换衣服和床单，温水擦洗干净，避免使用过热水及有刺激的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

7．根据医嘱改善患者机体营养状况，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用静脉营养支持。

8.规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

9.加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身多活动，促进血液循环，对患者及家属进行防压疮教育。

10.健康教育：向患者及家属讲解压疮发生原因、临床表现、后果及其进展、治疗护理的要点，使之能重视、参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

11.护士长定期检查护士对住院患者压疮评估及预防措施的落实情况。

HL—019：管道管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、建立患者管道评估与管道脱落后报告流程。

二、所有管道均要有标识（输氧管和输液管除外），标明管道的名称和置管

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时间，并在床头牌上插上“防管道脱落”的警示标识。

三、熟悉患者的病情以及所置管道的名称、性质、作用、部位及数量。 四、对患者及家属做好宣教，告知各管道使用的目的、注意事项及保护方法，取得患者的配合，预防非计划性拔管的发生。

五、妥善固定各导管，防止脱落。

六、加强巡视，患者翻身、排便、下床、搬移时应防止引流管脱出。管道过长的导管应注意有无扭曲缠绕现象，妥善固定于衣服或床单上，穿衣或翻身时先松开，调整好管道位置后再固定妥当。

七、烦躁不安、不合作的患者，应使用保护性约束，放松约束期间有专人守护，防止患者自行拔管。

八、引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重力作用将管道拔出。

HL—020：管道评估与脱落报告处理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、管道评估：按照导管评估监控要求执行。评分≥10分有发生导管滑脱危险，评估者要报告护士长，护士长要到床边评估，并签名。评估频次：I类导管每天评估，其他导管评分≥10分每3天评估，并挂上警示牌；评分﹤10分停止评估。

二、熟练掌握导管脱落的紧急处理预案。当发生管道滑脱时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

三、管道脱落报告处理流程：发生管道脱落 → 立即报告医生、护士长 → 由医生确认处理方法并进行处理（普通患者的胃管和留置尿管可由护士重新置入） → 遵医嘱采取相应措施 → 安抚患者及家属 → 观察病情 → 做好交接班及记录 → 科室讨论分析 → 按不良事件上报护理部。

HL—021：患者病情评估制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

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一、患者入院后6小时内完成初次评估并记录。

二、病危患者至少每班评估一次；病重患者至少每天评估一次。 三、手术患者术前和术后必须及时评估。

四、患者出现病情变化时必须及时评估。

HL—022：危重患者病情变化的风险评估和安全防范制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、危重患者病情随时会发生变化，风险评估的目的是通过评估发现显性的或潜在的变化风险，及时采取或提前做好处理措施，挽救患者的生命。

二、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：生命体征、出入量、意识、瞳孔、压疮风险、坠床跌倒风险、管道脱落风险、心理、营养、自理能力、家庭支持、教育要求。

三、责任护士应根据患者的病情密切观察病情变化，发现变化及时报告经管医生或值班医生，并作好记录与床边交接。

四、患者病情加重时再评估应报告护士长，护士长参加评估并指导落实护理措施。

五、病危患者每班评估一次，病重患者每天评估一次。

六、对危重患者应做好预防压疮、坠床、跌倒、管道脱落等发生，并按相关的护理措施执行。

HL—023：围手术期护理评估制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、术前评估：包括意识、术前准备、皮肤、管道、带入物品和药品、手术风险评估执行情况、腕带执行情况、切口标识情况等。

二、术中评估：包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。

三、术后评估：包括意识、生命体征、静脉通道、各种管道、皮肤、带出物、

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术中出血、术中尿量、术中余血、特殊用药等。

四、择期手术患者术前评估由病区责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成（急诊抢救手术除外）。手术室责任护士（巡回护士）负责入手术室和手术后的评估。

五、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。

HL—024：围手术期护理管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、手术前管理

1．护理人员应向患者作入院宣教，全面了解患者的身体、心理、社会等情况。

2．护士必须通过良好的语言交流，按患者的个体差异进行健康教育。 3．术前做好常规准备工作（皮肤、血交叉、药敏实验、胃肠道、手术前晚、手术日晨的准备）。

二、手术中管理

1．洗手、巡回护理人员应按规定手术时间提前到达，做好灭菌准备。 2．巡回护士应坚守工作岗位，物品准备齐全。

3．护士应掌握“十四查”内容：科室、姓名、性别、年龄、床号、术前备皮、术前用药、术前禁食、血型、药物过敏试验结果、术前诊断、手术名称、手术部位、切口标识。

4．术后患者应由巡回护士送回病房，并与病区护士交接清楚。

5．洗手护士配合手术应迅速、准确，并严格执行无菌操作，与巡回护士查对术中所有器械和用物，并及时准确记录。

6．标本浸泡符合要求，标签清楚，严格按照标本送检流程执行。 7．及时准确记录手术护理记录单和围手术期患者评估与交接记录单，字迹清晰。

三、术后管理

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1．详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、术中输液、输血和用药等情况。

2．交接患者时应及时观测生命体征、神志、切口和引流管位置及固定等情况。

3．根据手术大小、麻醉情况按常规监测生命体征、病情、切口和各种引流情况，并及时、准确记录。

4．及时做好手术后护理及术后康复教育。

HL—025：危急值报告与登记制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、“危急值”的定义：“危急值”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、记录与报告流程（电话或口头接获）：

1．记录：接获检验信息后，准确记录检验结果（床号、姓名、住院号、检查名称及结果）、报告者（姓名、电话）、时间（接获报告的日期、时、分）。

2．复述：对接获信息与检验科进行复述核对，核对患者的科室、姓名、床号、检查名称及结果、报告者的姓名和电话，复述完毕后签名。

3．通知：立即通知医生，接获医生确认后签全名。 4．处理：护士遵医嘱进行相应的处理，并做好相关记录。

三、接到书面报告的危急值时，接获者要立即交给医生做相关处理，并按照上述要求将检验结果、时间、送报告者的姓名、电话记录在危急值报告登记本上。

四、接到危急值的护士将化验结果通知责任护士，应加强病情观察，出现病情变化时应做好记录。

五、对于患者病情平稳，而化验结果与病情不符的危急值，护士要核实标本采集过程中是否符合要求，必要时重新采集标本。

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HL—026：护理安全（不良）事件管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，所发生的预期结果之外的非正常事件。

二、护理不良事件分级：

1.近似错误：因提前介入，使可能发生的是事件并未真正发生于患者身上。 2.无伤害：事件发生在患者身上，但是没有造成任何的伤害。

3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额外照护。

4.中度伤害：事件造成患者伤害，需额外的探视、评估、观察或处置。 5.重度伤害：事件造成患者伤害，除需额外的探视、评估观察外，还需手术、住院或延长住院处理。

6.极重度伤害：造成患者永久性残疾或功能障碍。 7.死亡：造成患者死亡。

三、不良事件发生后，当班护士应立即通知值班或经管医生和护士长，采取及时有效的措施进行救治处理，将患者身体的损害及影响降至最低。

四、发生护理不良事件科室应积极主动上报（详见医院不良事件报告制度与近似错误无责主动报告制度（暂行）报告制度）。

五、科室要针对发生的护理不良事件要组织护士及时讨论，分析事件发生的原因、制定整改措施，并将记录上报护理部。

六、发生重度护理不良事件，科室应在6小时内组织护士进行讨论，并通知护理部参加，分析事件发生的原因，制定整改措施，提出处理意见，并将记录上报护理部。

七、护理部每月对不良事件进行案例分析，完善护理工作制度、工作流程，进行持续改进。

HL—027：护理不良事件自愿上报与激励制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

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一、各科室建立不良事件登记本（册）。

二、当护理不良事件发生后，当班护士应立即通知值班或经管医生，采取及时有效的措施进行救治，将患者身体的损害及影响降至最低。

三、当事人应在事件发生后立即向护士长报告，报告时要陈述发生差错、事故的经过、原因、后果，护士长及时登记。

四、病区护士长应将事件过程调查清楚，上报护理部。一般不良事件科室应在24小时内用院内运行监测平台上报护理部，如遇节假日等特殊时段，应在24小时内电话上报护理部，警讯事件应立即（30分钟内）电话上报护理部。事件发生后，护士长应及时在科室组织不良事件讨论分析会议，分析原因，及时整改，每月底将不良事件分析会议记录及汇总表，上报护理部。

五、发生严重的不良事件时，各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，并及时向医院纠纷办报告，进行封存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

六、激励：对主动上报不良事件的科室和个人按照康一医字【2015】24号文件由质管科审核后给予表扬、奖励等激励措施。

七、惩罚：对瞒报者（一般护理不良件事发生24小时内未主动上报者；警讯事件30分钟内未主动上报者），视情节轻重给予相应的处理。

HL—028：特殊药物及高危药物管理制度（护理）

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、特殊药品：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等。 二、毒、麻、精神类药品管理：严格遵照相关的法律法规执行，加锁双人保管；病区内存有毒、麻、精神类药必须建立专用登记本，班班交接，护士长每周要检查一次。使用毒、麻、精神类药时要经过反复核对处方、医嘱，执行时需双人核对。麻醉药品使用后要保留空安瓿。

三、对于高危药品的存放，要有特定位置并有醒目的标识。

四、对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药物存放区应有醒目标识（警示标识）。

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五、护士行执行高危药品时，应高度警惕，使用时应双人核对。

六、高危药品使用后15分钟内应密切观察，使用过程中加强巡视，注意疗效和反应。

附：高危药品的定义--当一种药物在使用时，有很高的机率使患者造成伤害危险。主要分两大类：一类为没有固定规则化使用剂量的药品；二类为安全指数狭的药品，若不当使用易危及患者生命安全。

HL—029：病区基数药品与物品管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、基数药品应根据科室特点设立药品的品种及数量，每个品种基数不宜过多，以防过期。

二、急救药品有效期在2个月内的应及时到药房更换，按照药品的有效期远近采取“先进先出”、“上取下放”、“左进右出”的原则进行摆放和使用，近效期药品有3个以上批号时，安瓿上应有醒目标识（红、黄、蓝），红色为最先使用，黄色其次，蓝色为最后使用。

三、基数药品专人负责每天清点并补齐基数，药品负责人每月对基数药品必须盘点一次并按要求如实记录在《病区基数药品管理登记本》上。

四、药品按种类、规格及性质分类放置（注射、口服、外用等）整齐放置；并有醒目标识，药品发生沉淀、变质、过期、药瓶无标签及标签字迹模糊等不得使用。

五、高危药品不得与其它药品混合存放，并有醒目标识。

六、药品存放应严格按照药品说明书执行，根据药品的性质和对储藏要求，分别置于干燥阴凉处或冷藏于冰箱（2-8℃）。按照我院避光药品目录，所有需要避光保存的药物均应采用避光袋进行避光，输注时使用避光输液器进行避光。

七、所有药品物品标识应按照规定颜色、字体和格式进行标识：外用药（红底、白字、黑体字体加粗）、口服药（白底、黑字加蓝框、黑体字体加粗）、注射药与大输液（白底、黑字加蓝框、黑体字体加粗）、高危药（红底、黑字、黑体字加粗），其他物品（白底、黑字加绿框、黑体字体加粗）。

八、药品摆放：1号抽屉摆放能量类，之后摆放专科用药品,11号抽屉放精

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神药品，12号抽屉放高危药品，13号抽屉放备用急救药品，14号抽屉放备用口服药；1-2号橱柜分别摆放NS,5%GS，之后摆放专科用液，6号橱柜放危险品，7号橱柜放外用药。

物品摆放：23号抽屉放30ml、50 ml注射器，24号抽屉放1ml、2.5/5

ml注射器，25号抽屉放20ml注射器，26号抽屉放10ml注射器，27号抽屉放输液器，28号抽屉放留置针、胶贴、肝素帽、延长管，29号抽屉放瓶口帖、输液贴、棉签、胶布、头皮针，之后摆放专科用物品。

HL—030：病区用药安全管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、结合本病区专科特点，确定药品基数，实行基数管理，定位放置，禁止混放，摆放整齐。

二、保持药柜清洁。

三、注射药、口服药、外用药分开放置，各类药物有醒目标记，药物与标签要做到定位对应，药柜内外均有药名标识。

四、使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求的药品不得使用。

五、用药时注意药物配伍禁忌。

六、用药时应严格执行“三查八对”，询问过敏史，患者或家属提出疑问应重新核对医嘱，确认无误后方可执行，并向患者或家属做好解释；核对后发现有问题时及时与经管医生取得联系，并及时报告护士长。

七、用药过程中加强巡视，注意疗效和用药后的反应，询问患者有无不良感觉，如出现不良反应要立即停止用药、报告经管医生和护士长，按医嘱及时作好相应处理，并作好记录。

八、病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，并及时更新，必要时与药剂科主任联系提供用药指导。

九、如发现给药错误，应立即终止用药并通知经管或值班医生、护士长，积极采取补救措施（错误给药认定：错误的患者；错误的药物；错误的途径；错误的剂量；错误的时间即未按照医嘱明确指定给药时间执行）。

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十、掌握给药时间、方法，药物配制后要及时使用，避免久置引起药物污染或药效降低。

HL—031：患者用药与治疗反应观察制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、掌握使用药物的药理作用、用药注意事项以及不良反应。执行治疗后，要观察治疗反应。

二、用药前询问患者是否用过此种药、有过何种不良反应等，并详细告知患者或其家属将要使用的药物的名称、用法、用量、可能存在的不良反应及注意事项等。

三、静脉滴注给药时，护士应根据病情和药物性质调整输液滴速，定时巡视患者，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应。口服药品时，护士应详细交待服药时间和方法，指导患者服用。

四、用药后应按时巡视病房，询问患者用药后有无不舒适感、有无不良反应等，对使用易导致过敏药物的患者、过敏体质的患者、初次使用某种药物的患者、化疗药物的患者等，应进行重点观察。

五、患者用药后有不舒适感或不良反应时，护士应及时通知医生，遵医嘱给予停药、换药、抢救等处理。注意与患者或家属的沟通方式与技巧，避免误解，提高患者依从性。

六、用药后如有过敏、中毒等反应，立即停药，报告医生和护士长，并做好记录。

七、发生药品不良反应的处理流程：患者发生药品不良反应→及时停止给药→报告医生→采取相应的治疗护理措施→加强病情观察→做好交班记录→将药品不良反应的情况用信息平台上报药剂科。对患者有争议的药品不良反应，应报告医患纠纷投诉办公室，封存所用药物，按要求存放，并报告药剂科。

八、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，要密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，报告医生和护士长、药剂科。

九、科室专人收集药品使用说明书，定期组织学习。

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HL—032：急重患者、特殊患者及突发事件报告制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、各科室发生重大抢救及突发事件时，当班护士应立即报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部，以便及时协调处理和组织力量进行及时有效的救治。

二、有涉及突发公共卫生事件（灾害、事故、甲类传染病疫情、中毒、社会安全事件等）和涉及政治、法律相关事件的患者入院时，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。

三、科室内有精神疾患、自杀倾向等特殊情况的患者，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。

四、科内有特殊干部、特殊背景患者入住院时，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。

五、科室内有潜在医疗纠纷和投诉的患者，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。

六、科室内有猝死患者抢救时，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并报告护理部。

七、本院职工住院抢救，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并报告护理部。

HL—033：护理纠纷相关实物封存管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、患者在治疗过程中出现不良反应时，如输液、输血、注射、用药等，当班人员应立即终止治疗，并报告经管医生和护士长以及上报告相关部门（正常工作日上报医患纠纷投诉办公室；非正常工作日上报总值班）。

二、出不良反应时，应将相关实物留下，进行封存，包括剩余药液或血液、标签、配制药品的注射器、安瓿、输液器具、稀释液体、输液执行单等）。

三、封存应由医患纠纷投诉办公室工作人员在现场封存，封存实物由医患纠

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纷投诉办公室管理。

HL—034：护理纠纷相关护理文书封存管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、当患者或家属提出要封存病历时，应立即向经管医生和护士长报告；经管医生立即向医患纠纷投诉办公室报告，护士长立即到科室进行处理。

二、在患者（家属）、医患纠纷投诉办公室工作人员共同监督下，对所要封存的病历进行复印。

三、当班护士应立即检查、完善护理相关文件数量是否齐全。包括体温单、医嘱单、护理记录单、各项护理评估单、护理告知书等。

四、检查护理记录是否规范、完整，医嘱执行情况（抢救医嘱是否及时补开），执行后签名情况，体温单有无缺项漏填，费用三单是否相符等。

HL—035：鼓励患者参与护理安全管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、护士在为患者护理的过程中，要为患者提供相关的健康知识教育，主动邀请患者参与护理安全管理，尤其是患者接受有创治疗和药物治疗时，对患者基本信息的确认要有患者参与。

二、协助患方对诊疗方案的理解与选择。

三、指导患者在就诊时应提供真实病情和信息，并告知真实的信息对诊疗服务质量与安全的重要性。

四、及时征求患者意见和建议，按要求召开护患工休座谈会。

HL—036：护理风险防范管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

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一、定期将医院护理不良事件鉴定小组对全院的护理差错缺陷评定结果通报至各护理单元，使全院护士从中吸取教训，减少类似事件发生。

二、坚持“以人为本”，提供优质服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，严格执行三查八对、交接班制度、分级护理制度等核心制度。

四、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，按各班职责履行工作职责。 五、强化沟通意识，搞好医护配合，加强护患沟通。 六、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 七、按要求执行护理评估、告知及上报制度。 八、按要求执行院内感染制度及规范。

九、执行患者安全管理制度，防止各种意外发生。

HL—037：护理告知管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属告知目的和操作方法及配合方法。

二、护士在解释时应使用通俗易懂的语言，对文盲、聋哑等特殊患者使用图片或手语、文字资料。

四、根据病情选择告知对象，清醒患者可对患者和家属告知，意识不清患者对家属或陪同人员进行告知。

五、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如PICC置管）时，应首先告知患者或家属，经患者或家属签名同意后，才能进行操作。

六、患者入院后应对患者和家属进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

七、对压疮风险评估分值在危险范围的高危人群，应告知患者或家属风险的存在，填写压疮风险告知书，取得患者或家属对防范压疮护理措施的配合。

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HL—038：用药错误报告处理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、护士在执行给药时，若发生错误应及时报告经管医生和护士长。给药错误包括（患者错误、剂量错误、途径错误、速率错误、剂型错误、溶酶错误、时间错误、微量泵或输液泵失误）

二、报告及处理程序：

1.护士在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告医生和护士长，护士长按不良事件上报要求及时上报护理部。

2.按规定上报医务科、药剂科；严重用药错误需立即上报（2小时内）。 3.护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院领导。 三、用药错误发生后，应检查用药的医嘱、处方、审方、配方、给药等的各个环节，以便持续质量改进。包括医师的医嘱或处方是否有误；药师审方、配发是否有误；护士执行是否有误。

HL—039：护理人员职业防护制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。

二、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。

三、以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：

1．接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时； 2．接触患者粘膜和非完整皮肤时；

3．清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。

四、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。

五、配制化疗药物时需穿隔离衣，戴好口罩、帽子和双层手套等，摘掉手套

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后应认真洗手。

六、在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。

七、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。 八、及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。

九、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。

十、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。

第三部分 仪器设备使用管理制度

HL—040：抢救车、急救药品与物品管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、急救车、急救物品、急救仪器定位放置，不得随意移动更换位置。值班人员要熟练掌握急救车内物品、药品和仪器的放置位置，并能熟练使用各类抢救仪器。

二、抢救车内配有物品和药品及仪器清单，专人管理。车内各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置，并可按专科需要配备其它抢救物品和药品。药品要求保持原包装，护士长、质控员每月共同检查一次车内药品和物品。

三、保持抢救车清洁、整齐，车上和车内不能放置其它任何杂物，应处于完好的备用状态。车内药品非急救不能随意取用，车内物品和药品使用后及时补充（不能超过2小时）。

四、护士每班检查抢救车封条的完好性，护士长、质控员每周各检查一次，并在登记本上做好记录。

五、无特殊情况，抢救物品不得外借，特殊情况需护士长同意。

六、其它急救物品应处于完好的备用状态：氧气吸入装置接上输氧管芯和湿化瓶，配备输氧管；吸引装置接上吸引管，配备吸痰管（如有电动吸引器，应保持性能完好，清洁无灰）；复苏球囊接上氧气连接管，配上面罩放入专用放置盒

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内；照明灯性能完好，充电备用状态；心脏按压板置于抢救车背面。

七、护士能熟练使用抢救车内仪器，掌握抢救车内抢救药品的药名、浓度、剂量、用法、主要作用和副作用，能快速地取出指定的物品和药品，熟悉抢救车使用和管理要求。

HL—041：微量输液泵、微量推注泵使用管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、定位放置，放于阴凉处，工作人员知晓存放位置。

二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁、整理。 三、输液泵、微量推注泵上应有使用程序，方便护士速查。

四、定期培训，有培训记录（新入科护士应培训合格后才能独立操作；新购进的不同型号，应全科培训），护士操作熟练。

五、输液泵上做好编号，班班交接，及时记录。

六、定期做校正及检测，确保正常运转，可疑异常或发现异常时应及时停止使用，并悬挂“障碍”标识，及时送维修，并作记录。

七、输液前，检查输液管路，确定连接正确，方可开始输注。

八、更换药液时，应两人再次确认药名、浓度及剂量、泵速无误；换药后，药物剂量或输液速度若有更改，必须及时记录。

九、使用过程中加强巡视，检查输液泵的性能，注意查看药液的剩余量是否与泵速一致；出现报警时，应及时查找报警原因，进行处理；出现残余量报警时，应配好下一管药。

十、做好床头交接班。

HL—042：监护仪使用管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、定位放置，放于阴凉处，工作人员知晓存放位置。

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二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁、整理（整理导联线时禁止用Z型 或S型方法整理，应使用打圆圈的方法整理，以防止导联线内的纤维丝断裂）。

三、监护仪上应有使用程序，方便护士速查。

四、定期培训，有培训记录（新入科护士应培训合格后才能独立操作；新购进的不同型号，应全科培训），护士操作熟练。

五、监护仪上做好编号，班班交接，及时记录。

六、定期做校正及检测，确保正常运转，可疑异常或发现异常时应及时停止使用，并悬挂“障碍”标识，及时送维修，并作记录。

七、妥善固定导联线和电源线，禁止将导联线及电源线放于地面上，加强巡视，定时检查线路及电极片有无脱落，及时发现监护仪数据的异常变化，发现异常应及时报告医生进行处理；选择监护导联时应选择P波较好的导联（II导联）进行监测。

八、对可能要进行体外除颤时，安置电极片时禁止安置在除颤部位（胸骨右缘第二肋间和心尖部），以免影响除颤的及时性。

九、监护仪数据与患者的实际情况相出现异常时，应及时查看患者的实际病情，注意显示的数据是否与患者实际情况相符，不可完全信赖仪器，必要时描记标准导联心电图。

十、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他患者；报警音出现必须及时进行查看和处理；做好床头交接班，定时检查血氧饱和度测试部位末梢血运。

HL—043：呼吸机使用管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、定位放置，放于阴凉处，工作人员知晓存放位置。

二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁、整理（线路禁止使用打圆圈的方法整理）。

三、呼吸机上应有使用程序，方便护士速查。

四、定期培训，有培训记录（新入科护士应培训合格后才能独立操作；新购

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进的不同型号的呼吸机，应全科培训），护士操作熟练。

五、呼吸机上做好编号，班班交接，及时记录。

六、定期做校正及检测，确保正常运转，可疑异常或发现异常时应及时停止使用，并悬挂“障碍”标识，及时送维修，并作记录。

七、妥善固定电源线，禁止将电源线放于地面上，加强巡视，定时检查线路，及时发现呼吸机的异常变化，发现异常应及时报告医生进行处理。

八、呼吸机出现异常变化时应与患者的实际情况相结合进行分析，保证患者安全。

九、报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他患者；报警音出现必须及时进行查看和处理。

十、做好床头交接班。

HL—044：呼吸机使用后的保养和维护管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、呼吸机一次使用时间无论长短都要清洗、消毒和保养。应严格按照要求选择消毒方法，对于贵重易损件如呼出流量传感器必须按使用说明书介绍的方法进行消毒。

二、还应定期更换易损件、调试或校正有关参数，特殊情况下，需随时检查机器的工作状态，以便发现问题并及时解决，保证临床使用。

三、备用呼吸机应放置在干燥通风处，呼吸机连接管口用无菌纱布包好后套一次性手套防尘；贴标识注明消毒时间，有效时间为一周。

四、每天进行性能检查。定期校正各种度量表、传感器、报警装置等，以确保呼吸机处于良好状态，严禁违章开机或带故障工作。

五、要设有医疗仪器设备使用管理登记本，对呼吸机每日使用情况进行记录（主要记录工作时间、设备工作状况以及各种维修、更换配件耗品信息，校正也要及时记录备案，以便以后核查，同时为维修提供便利）。

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HL—045：除颤仪使用管理制度

生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日

一、定位放置，放于阴凉处，工作人员知晓存放位置。

二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁、整理（整理导联线时禁止用Z型 或S型方法整理，应使用打圆圈的方法整理，以防止导联线内的纤维丝断裂）。

三、除颤仪上应有使用程序，方便护士速查。

四、定期培训，有培训记录（新入科护士应培训合格后才能独立操作；新购进的不同型号，应全科培训），护士操作熟练（工作人员应熟知操作面板上按键的功能；熟知仪器指示灯状态、文字提示、声音提示的含义，尤其是出现报警提示后的应对措施，如交流供电指示、机内蓄电池充电状态指示、机内蓄电池能量不足提示等）。

五、除颤仪上做好编号，班班交接，及时记录。

六、定期做校正及检测，确保正常运转，可疑异常或发现异常时应及时停止使用，并悬挂“障碍”标识，及时送维修，并作记录（每周监护功能检测方法。可将导联选择在Paddles[桨形电极]，用双手分别接触胸骨电极板和心尖电极板，如屏幕上显示出心电波形，说明监护功能基本正常；每周检查除颤功能的方法：可用肥皂作介质，观察放电火花。具体操作为：从机器上取下手柄，用一块肥皂夹在两电极板中间，然后进行“除颤充电”，充电完成后，同时按下放电按钮。此时，在夹持肥皂的电极板处，可以看到放电火花。火花的大小与选择的能量大小有关。放电时要注意人体不要触及电极板，也不能将两个电极板直接短路。上述方法不能代替严格的检测，但如果连上述检查都不能通过，则仪器必须进行修理）。

七、根据患者适应证选择同步除颤或非同步除颤，并根据不同的机型，按照仪器操作手册的提示选择能量。

八、操作时应使电极板与皮肤充分接触并施以一定的压力，确保接触良好；体外除颤最好使用导电膏，以使电极板与患者皮肤有良好的接触（超声耦合剂与导电膏性状相近，但性质不同，所以不能用超声耦合剂代替导电膏，以免造成接

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