外伤病人入院登记表
更新时间:2024-06-02 04:16:01 阅读量: 综合文库 文档下载
外伤病人入院登记表
患者姓名: 性别: 年龄: 社保编码: 工作单位: 联系电话: 家庭住址: 入院时间: 诊断: 住院号(医生填写): 外伤发生经过(时间、地点、原因、诊治过程): 陈述人: 与患者的关系: 填表人: 患者签名(捺印):
外伤费用报销承诺书
患者姓名: 社保编码: 联系电话: 外伤发生的时间、地点、原因: 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认: 一、是否有责任方 ( )
二、是否对赔偿事宜进行协商 ( ) 三、是否得到相应赔偿 ( ) 四、是否在工作时间发生外伤 ( ) 五、是否在工作场所内发生外伤 ( ) 六、是否因工作原因受到伤害 ( )
现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人(病人)签名(捺印): 所在地有关部门盖章:
申 请 书
本人因外伤住院治疗,现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请,请对以下事项进行调查核实:
一、确认身份; 二、外伤发生经过;
三、诊疗费用的真实性及合理性;
调查以上事项时,可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料,本人愿积极配合。
特此申请!
申请人(患者):
身份证号:
年 月 日
身份证复印件粘贴栏
正在阅读:
外伤病人入院登记表06-02
2016年南阳方城县招教考试报名条件12-30
『天涯杂谈』 贫困标准提至1500元 哥今天又“被返贫”了05-26
心理抑郁测试02-18
危险废物贮存环节记录表04-19
基于VHDL的数字电子钟系统设计08-17
公共关系试题206-20
近年大学生杀人案例集锦03-18
地测职责范围03-16
- 人教新课标必修4 Unit2 Working the land名师导航
- 毕业生“校漂族”大行其道 - 0
- 江苏各市中考作文题出炉 - 0
- 暑期精品班 - 三角形 - 图文
- 情人节送什么礼物好??超强礼物已抵达
- 工程项目管理制度1
- 第四次业务学习 2016
- 会计要素与会计科目
- 欠发达地区小企业会计准则运用问题研究
- 一级锅炉水G4题库
- BBD双进双出筒式磨煤机安装使用说明书 SM-1
- 初一数学有理数教案
- 渝北区房地产评估市场调研报告
- iWebMall 数据字典
- 2018年小学入学教育工作计划
- 计量专业实务与案例分析 - 模拟题三 - 2013年版
- 启示录讲义
- 路基灰土改良(方案)
- 人行反洗钱岗位准入培训测试题集
- 2015电大《学前儿童发展心理学》期末试题及答案
- 入院
- 外伤
- 登记表
- 病人