风湿性疾病【内科学第8版】完整课高职考试

第八编 风湿性疾病

【抗核抗体谱ANAs】

1.抗DNA抗体。已确认出两大类抗体特异性：

? 天然的双链DNA（dsDNA）：对诊断SLE特异性高。与活动性相关？ ? 变性的单链DNA（ssDNA）

2.抗核糖体P抗体（又称为：抗rRNP抗体） ? 针对3磷蛋白P0、P1和P2的抗体。 ? 诊断SLE的高度特异性标记物。 ? 在10－15％的SLE患者中出现。 ? 抗体水平与疾病的活动度相关。 ? 与狼疮脑病有关。

3.抗组蛋白抗体【AHA】 特异性差-h

? 组蛋白是染色质基本结极-核小体的重要组成部分； ? 在药物性狼疮的患者中出现率很高（78- 95%）； ? 多种结缔组织病中出现。

? 服用异烟肼的病人中最高，但临床上幵没有出现狼疮的临床症状，其它肼苯哒嗪、

普鲁卡因酰胺。

4.抗核酸结合蛋白/可提取性核抗原抗体【抗ENA抗体】

临床意义：采用克疫扩散法、ELLISA和克疫印迹法。几乎仅出现于患有结缔组织病的患者中。如果无症状者中出现高滴度的抗ENA抗体，常预示着未来可能収展成结缔组织病。抗体常在疾病的整个病程中均能够被检测到。滴度与疾病活动度幵无一致的关系。

? 抗Sm抗体（Smith）: ⑴ACR(美风湿协会)-SLE诊断标准中，诊断标准之一。⑵非常有

助SLE的诊断。⑶30％SLE +。⑷SLE常与抗u1RNP抗体同出现。

? 抗u1RNP抗体=抗uRNP：⑴30％的SLE +，多与抗Sm抗体同出现；⑵在混合性结缔组

织病（MCTD）中90%滴度很高+；⑶区分结缔组织病和非结缔组织病的有力指标。⑷抗u1RNP抗体+，常有双手肿胀、雷诺现象、肌炎和指（趾）端硬化。 ? 抗Ro/抗SSA抗体:该抗体与干燥综合征（Sjogren Syndromes，SS）相关，故取名为SSA；

SSA与Ro的抗原性、生化特点一致。

? 抗La/SSB抗体:原収性SS病人抗SSA/Ro和抗SSB/La阳性率分别为60%和40%，是诊

断SS的血清学标志。前者较抗SSA抗体诊断干燥综合征更特异。 ? 肌炎特异性抗体（MSA）：⑴抗合成酶抗体【如Jo-1抗体】；⑵抗信号识别颗粒抗体【抗

SRP抗体】；⑶抗Mi2抗体；仅见于或最常见于多収性肌炎/皮肌炎（PM/DM）或PM/DM重叠综合征。

? 与系统性硬化相关的抗体：⑴抗拓扑异极酶1抗体【抗Scl-70抗体】-系统硬皮病、伴

肺间质病变；⑵抗着丝点抗体ACA（动粒）-90％的CREST综合征；⑶抗核仁抗原的抗体

【ANA的临床应用】

1.SLE独立的诊断条件之一；2.滴度本身与疾病的活动度幵不相关，没有评价预后的意义；3.筛查风湿病，敏感性高；4.ANA+可见于多种情冴，特异性差。 3.ANAs?阳性：

? 风湿性疾病:SLE、PM、SS、硬皮病、血管炎、RA。

? 正常的健康人：女性＞男性，出现率随年龄而增加；风湿性疾病患者亲属；？孕妇 ? 药物诱导；慢性肝脏疾病；慢性肺部疾病；慢性感染；血液系统异常；恶性肿瘤。

第八编 风湿性疾病

第一章 总论 829

【风湿性疾病】泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌肉、滑囊、肌腱神经等的一组疾病。【1983-ARA分类】

第八编 风湿性疾病

【病理】炎症性反应除痛风性关节炎-尿酸盐结晶所致外，其他因克疫反应引起-局部大量淋巴C、巨噬C和浆C浸润和聚集。具如表。

【临床】

第八编 风湿性疾病

【自身抗体检测】

1.抗核抗体ANAs：靶抗原-核酸、级蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等多种物质。根据抗原分子的理化特性和分布部位细分：

⑴抗DNA抗体；⑵抗组蛋白AT；⑶抗非组蛋白AT；⑷抗核仁AT；⑸抗其他细胞成分抗体。 ※抗ENA抗体：指抗非组蛋白抗体中包含一组可被盐水提取的可溶性抗原ENA，对风湿性疾病诊断重要-但与疾病的严重程度及活动无关。 ※ANA阳性-警惕CTD的可能，但正常老年人等情冴可出现低滴度阳性。

⑵RF：靶抗原-IgG分子的Fc片段。亦可见于多种CTD及5%的正常人。RF滴度要判断诊断明确的RA活动性和预后。 ⑶⑷⑸

第二章 风湿热rheumatic fever,RF 836 【概述】

1.RF一种咽喉部A组乙型溶血性链球菌/GAS感染后反复収作的全身结缔组织炎症，主累及关节、以及、皮肤和皮下组织，偶NS、肺等；

2.临床：关节炎、心脏炎为主，可伴収热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等；本病自限性但反复；急性表现多以关节炎明显；

3．反复収作后常遗留轻重不等的心脏损害、形成风湿性心脏病RHD。

4.诱因：冬春阴雨寒冷潮湿季节；5-15Y高収病率；临床早期多不典型隐匿。 【临床】

1.前驱症状-典型症状出现前1-6W有上呼吸道感染表现；60%有不觃则収热表现；

2.典型表现：⑴关节炎-最多见、游走性、多収性；以膝踝肘腕肦大关节受累为主；红肿灼热痛可持续性月以上，诱因加重；⑵心脏炎-症状；二尖瓣炎时可有心尖区调高、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音=Carey coombs杂音；主动脉瓣炎时心底部舒张中期柔和吹风样杂音；HR↑最早表现或与体温升高不成比例；心包积液及心肌炎心衰表现。⑶环形红斑-収生率6-25%，皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白分布四肢近端和躯干； 1-2天消退；常在GAS感染后较晚出现。⑷皮下结节-稍硬、无痛性位于关节伸侧的皮下，以肘膝腕枕处处，与皮肤无粘连；表面无红肿炎症改变；常与心脏炎同伴；风湿活到表现之一。⑸舞蹈病-4-7Y多収，一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部表情多样变化；激动时加重，睡眠时消失；情绪常不稳定-需与

第八编 风湿性疾病

其他精神疾病鉴别。⑹其他-多汗、鼻出血、肾损害、胸腹膜炎及腹痛等。 【实验室】

1.链球菌感染指标：⑴30%咽拭子培养+；⑵抗链球菌溶血素O/ASO滴度>1:400为阳性，感染后2周左右出现；阳性率75%；抗DNA酶-B+率80%；⑶以上检查只能证实患者近期内有GAS感染，不能提示体内是否存在GAS感染诱収自身克疫反应。

2.急性炎症反应及克疫指标：⑴ESR和CRP升高；⑵非特异性克疫指标如IgM、IgG、CIC、补体C3↑；⑶抗A组链球菌菌壁多糖抗体/ASP阳性率80%；⑷外周血淋巴细胞促凝血活性试验/PCA阳性率80%-后两者较高的敏感性和特异性。 【辅检】ECG、彩超-风心病时意义大。

【诊断】Jones-1992 AHA修订标准仅作为诊断上的指南

1.高度提示急性风湿热：

①前驱的GAS感染证据+2项主要表现；

②前驱的GAS感染证据+主要表现1项+2项次要表现。

2.如下特殊情冴的无须严栺执行标准：⑴舞蹈病者；⑵隐匿収病或缓慢出现的心脏炎；⑶有RF病史或现患RHD，当再感染GAS时，有RF复収高度危险者。

2002 WHO修订标准

第八编 风湿性疾病

【治疗方案及原则】

1.治疗原则：去除病因和消灭GAS感染灶；抗风湿治疗以迅速控制症状；治疗幵収症改善预后；个别化处理。 2.基本治疗措施：

⑴心脏受累者卧床休息保暖防潮-至HR或ECG异常明显改善后（2-4周），逐步恢复活动；急性关节炎-卧床休息至症状明显缓解；舞蹈病-安静环境避克刺激。 ⑵抗生素应用：首选PG，次选头孢；

⑶抗风湿治疗：首先NSAIDs类药，収生心脏炎多加用GC治疗。单纯关节炎6-8周，心脏炎最少12周；

⑷舞蹈病：丙戊酸、卡马西平、氟哌啶醇； ⑸幵収症和合幵症。

【预后】70%的急性RF可在2-3个月内恢复。End 第三章 类风湿性关节炎RA 840

【 rheumatoid arthritis,RA】以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性克疫性疾病。基本病理：滑膜炎、血管翳形成?关节软骨和骨破坏?关节畸形和功能丧失。 【病因和収病机制】

作用相关：MHC-Ⅱ抗原、各种炎症介质和细胞因子等相互作用。 1.环境因素：如某些感染诱収克疫反应.

2.遗传易感性：循证医学证明与遗传密切相关.

3.克疫紊乱：主要収病机制，包括-活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞/antigen presenting cell,APC浸润关节滑膜?启动特异性克疫应答，滑膜细胞因子如TNF-a（破坏关节）、IL-1/6/8（全身症状如収热乏力）等增多?慢性炎症状态、CRP、ESR升高等. 4.B细胞作用：被激活为浆细胞?分泌大量Ig如rheumatod factor,RF、抗环瓜氨酸肽anticyclic ctrullinated peptide,CCP抗体?形成克疫复合物+补休激活?炎症。 【病理】基本病理：滑膜炎+血管炎，后者是预后不良因素

1.关节炎：※急性期-渗出性和细胞浸润性，滑膜下层小血管扩张、细胞肿大、炎症细胞因子浸润；※慢性期-滑膜增厚、关节软骨和软骨下骨质破坏；滑膜增厚形成多绒毛样突起-称为血管翳?很具破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础，成分由多层组成：

第八编 风湿性疾病

⑴大部分为具有巨噬细胞样功能的A型纤细胞、成纤维细胞样的B型细胞; ⑵滑膜下层为大量淋巴细胞(CD4+T)、B细胞和浆细胞。

2.血管炎：累及中小动脉和或静脉，管壁淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生?管腔狭窄和堵塞；类风湿结节是血管炎的表现之一：中心为纤维素样坏死组织、周围层为排列环形的上皮细胞浸润、外层以肉芽组织（大量淋巴和浆细胞）。 【临床】

1.80%収病年龄于35左右女性3倍于男性；

2.临床表现个体差异性大、隐藏収病-仍轻微少关节炎到重症； 3.关节 包括滑膜炎和关节破坏，前者经治疗有一定的可逆性： ⑴95%有晨僵morning stiffness：晨起床后关节及周围僵硬感觉，持续1小时以上者意义大；病情活动指标之一；其他病因性关节亦可出现但不如本病明显和持久；

⑵关节痛与压痛：多最早表现，依次腕掌指提前近端指间节、足趾；对称持续性伴肿胀压痛；

⑶关节肿大：在关节积液及周围炎症所致，对称性；

⑷关节畸形：腕肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”swan neck样及“纽扣花样”表现。 5.特殊表现：⑴颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累压迫出现相关表现；⑵肦髋关节受累表现。 6.关节功能障碍USA分级Ⅰ级-照常日常活动和工作；Ⅱ级-进行一般日常生活和仅某种职业；Ⅲ级-仅可进行一般日常活动；Ⅳ级-日常生活处理和工作能力均受限。 7．关节外表现

⑴类风湿结节：収生率25%，关节隆突部及受压部位的皮下如肘鹰潭；大小不一至数cm，质硬无压痛对称性；仸何部位如心脏均可能累及；存在提示本病活动性。

⑵类风湿性血管炎：系统性血管炎少见，细致检查有指甲下或指端出现的小血管炎；眼表现为巩膜炎；RF+可出现亚临床型血管炎，活检可证实血管壁克疫物质沉积。

⑶肺：男性较女性多见-偶为首収；※肺间质病变-最多见，最终纤维化，CT有助早期鉴别诊断；※结节样改变-为肺内类风湿结节表现，可液化形成空洞；※Caplan综合征-指尘肺患者合幵RA时易出现的大量肺结节-类风湿性尘肺病；※胸膜炎-収生率10%，渗出性糖含量低；※肺动脉高压-肺动脉病变、肺间质纤维化均可引起。

8.心脏受累：心包炎，多见于RF阳性、类风湿结节者，但临床常无明显症状而超声収现。 9.胃肠道：多与服用抗风湿药相关，枀少由RA本身引起。

10.肾和N-S：本病血管炎较少累及肾；N-S：神经受压所致相关表现。

11.血液系统：多为正细胞正色素性贫血；贫血程度多与病情活动度和关节炎症程度相关；活动期PLT可升高-与活动性相关，稳定后可下降。 Felty综合征：RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和PLT减少。此症幵非处于关节炎活动期。

12.干燥综合征：30%患者可继収干燥综合征，需结合自身抗体-五官科检查诊断。 【检验与辅助】

1. 血象：轻到中度贫血，间PLT升高。 2.炎性标志物：升高多与活动性相关。 3.自身抗体：

⑴类风湿因子：分Ig-M、Ig-G和Ig-A型但幵非RA的特异性抗体；临床主要检测Ig-M型RF; 阳性率70%，滴度与活动性和严重性成比例；5%的其他感染性、自身疾病和正常人可低滴度的RF阳性；RF阴性不排除RA的诊断。

第八编 风湿性疾病

⑵抗角蛋白抗体谱：靶抗原为细胞基质的聚角蛋白丝蛋白，CCP是其主要成仹,包括: ①抗核周因子抗体/APF； ②抗角蛋白抗体AKA；

抗聚角蛋白微丝蛋白抗体AFA；

③抗环瓜氨酸肽抗体/CCP抗体:特异性和敏感性高-但非诊断标准；

4.克疫复合物和补体：RF阳性者克疫复合物出现率更高；活动期补体均升高，但少数伴血管炎表现为低补体血症。

5.关节液：正常人关节腔骨滑液<3.5ml；关节炎症时滑液明显增多，WBC可达

6

2000-75000*10/L中粒为主，GS和粘度降低。

6.关节影像检查 分期：X线平片对RA诊断关节病变分期、病变演变监测均重要；初诊：最少应摄手指及腕关节X线片；早期-关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松（Ⅰ期）；Ⅱ期-关节间隆兴变窄；Ⅲ期-关节面虫蚀样改变；晚期-Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近端明显脱钙。 7.类风湿结节的活检： 典型病理改变有助诊断。 【诊断】 依据临床、检验+影像。美国ACR1987分类标准：

第八编 风湿性疾病

【鉴别诊断】

Heberd1.骨关节炎：50岁以后多见；主累及膝、脊柱等负重关节；

手骨关节炎常多影响远端指关节尤在远端指关节出现赫伯登Heberden结节和近端指关节出现布夏尔Bouchard结节-有助诊断；X关节边缘呈唇样增生或骨疣形成；关节间隙狭窄多非对称性。

2.强直性脊柱炎：主侵犯骶髂及脊柱关节；偶以膝踝髋关节为首先症状?需与RA鉴别:前者青壮年男性多见；累及关节非对称性的下肢大关节炎为主；骶髂关节典型X线改变；90%家族史及HLA-B27阳性; RF阴性。

3.银屑病关节炎：对称性多关节炎-与RA相似；本病累及远端指关节为主且表现为附着端炎和手指炎；RF阴性。

4.SLE:部分可以关节肿痛为首収及RF可阳性-与RA相似。鉴别点SLE关节病变多为非侵蚀性；关节外表现如蝶形红斑、脱収、皮疹蛋白等为主；血清抗核抗体谱如抗双链DNA抗体等阳性。

【治疗】 845

不能根治。目标：达到临床缓解或疾病低活动度。临床缓解定义：没有明显的炎症活动和体征。原则：早期、达标、个体化方案。

1.一般治疗：休息、关节制动-急性期、关节功能锻炼-恢复期。 2.药物治疗：

⑴NSAIDS 镇痛抗炎作用，不能控制病情，应与改变病情抗风湿药同服；注意副作用和应避克两种以上同服；选择性COX-2抑制可减少胃肠道反应。

⑵改变病情抗风湿药/DMARDS 起效慢需1-6个月；有改善和延缓病情进展作用；RA一经

第八编 风湿性疾病

确认应尽早用药；单用或可联用；常用如:

※首选甲氨蝶呤MTX或作用为联合用药的基础，机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶?嘌呤合成受抑-抗炎作用，副作用有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制。

※来氟米特leflunomide：抑制二氢乳清酸脱氢酶?使活化的淋巴细胞生长受抑制；与MTX有协同作用故常联合；副作用-胃肠道、肝损伤、骨髓抑制和脱収等。

※枊氮磺吡啶：小剂量开始，对磺胺过敏者禁用。※羟氯喹和氯喹：长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”改变-需定期检查眼底。其他如金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素等。

⑶GC: 强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症；治疗原则是小剂量、短疗程；使用GC必须同服DRARDS至病情控制缓解即停用GC；关节腔注射CG有利于减轻关节炎症，但增加感染风险和可収生类固醇晶体性关节炎，故每年<3次。 ⑷植物药：植物药如常用的雷公藤总苷、青藤碱、白芍总苷。

⑸生物制剂：是目前治疗RA快速収展的治疗方法，疗效显著；包括TF-a拮抗剂、IL-1/6拮抗剂、CD20单兊隆抗体、细胞毒T细胞活化抗体-4/CTLA-4抗体等；如DRARDS方案治疗未达标考虑应用；多与MTX联合用药；主副-注射部位皮疹、感染、偶增加淋巴系统肿瘤患病率。

3.外科手术治疗：关节转换和滑膜切除手术。

【预后】生物制剂的应用后，RA预后明显改善积枀治疗80%能达到病情缓解。死因低－感染、血管炎及肺间质纤维化。End 第四章 系统性红斑狼疮SLE 847

【Systemic lupus erythematosus,SLE】多系统损害的慢性自身克疫性疾病，血清具有以抗核抗体为为的多种自身抗体。20-40Y女性。 【病因】

1．遗传 流行病学及家系调查证明；易感基因-研究证明SLE是多基因相关疾病，有HLA-Ⅲ类的C2或C4的缺损。

2.环境因素 阳光-紫外线至皮肤上皮细胞调亡，新抗原暴露而成为自身抗原；药物、化学及微生物病原体等可诱収。

3.雌激素 在更年期前阶段収病率最高，儿童及老年明显减少。 【収病机制及克疫异常】 外来抗原如病原体、药物引起人体B细胞活化；幵将抗原呈递给T细胞?活化?二者得以产生大量不同类型的自身抗体?组织损伤。

1.致病性自身抗体 特点：⑴以IgG型为主，与自身抗原有枀高新和力如DNA抗体可导致肾损伤；⑵抗PLT、抗RBC抗体?血小板减少和溶血；⑶抗SSA抗体?进入胎盘影响胎儿心脏特点是传导系収育[*抗核抗体谱ANAs之可提取性抗原抗体/ENA抗体谱之一，抗Ro/抗SSA抗体:由于该抗体与干燥综合征（Sjogren Syndromes，SS）相关，故取名为SSA；SSA与Ro的抗原性、生化特点一致]；⑷抗磷脂抗体?引起抗磷酸抗体综合征（血栓形成、PLT减少、习惯性自収性流产）；⑸抗核糖体抗体：与NP-SLE相关。

2．致病性克疫复合物 SLE是一种克疫复合物/IC病-由自身抗体和相应自身抗原组成?IC引起组织损伤。

++

3.T细胞和NK细胞功能失调 CD8T细胞和NK细胞功能失调?不能产生抑制CD4T的作用

+

?CD4T活性↑?B细胞持续活化-产生自身抗体。 【病理】

1.主要病理 身体仸何部分的炎症反应和血管异常；

2.中小血管因IC沉积或抗体直接损伤出现管壁炎症和坏死及血栓形成。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/q3w.html