参赛表格

编号：（由组委会秘书处统一填写）

第六届“北斗杯”全国青少年科技创新大赛

作品报名表

作品名称：

参 赛 者：

参赛人数：

参赛者所在学校：

作品推荐单位（没有可不填）：

参赛组别：请在确认的作品类别上划“√”

□ 中学组

□ 大学组

作品类别：请在确认的作品类别上划“√”

□ 科技制作

□ 科技创意

□ 科幻文章 □ 科技论文 □ 应用产品制作 □创新应用方案 □ 其他

“北斗杯”全国青少年科技创新大赛组织委员会制

A、参赛者情况

说明：此表必须由参赛者本人填写； 每件作品限1-4名作者；

此表中必须有辅导教师签字及学校部门（院系、科技处、团委等）签字盖章即为有效。 姓 名 第一学校 作者通信地址 情况 联系电话 姓 名 合作者情况 姓 名 辅 导 教 师 性别 手机 专业/年级 专业 民族 出生年月 班级/院系 邮编 座机 学校 所 在 单 位 照片 学历 联系电话（手机和座机） 性别 年龄 性别 年龄 职务或职称 联系电话 资 格 认定 1．上述参赛者均为在校学生。 2．本作品是作者于2014年10月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名： 校长（或部门负责人）签名： 年 月 日 年 月 日 学同意上报该活动参加第六届“北斗杯”全国青少年科技创新大赛。 校 审 单位盖章： 查 意见 年 月 日

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B、申报作品情况

说明：此表必须由参赛者本人填写；

此表中必须有辅导教师签字及学校部门 （院系、科技处、团委等）签字盖章即为有效。作品全称：中文 ： 英文： □ 科技制作 □科技创意 □ 科幻文章 □ 科技论文 作品分类及分组 □中学组 □ 大学组 □ 应用产品制作 □ 创新应用方案 □ 其他 作品目的 基本思路 作品创意 中英文作品摘要 （限500字以内） 本作品为科技创意类作品，经与大赛组委会协商，中英文作品摘要不需要填写。 □ 作品全文 附件：□ 作品附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 作品提交清单 □ 数据光盘或软盘 □ 报名表 总计： 件。 说明：除报名表之外的作品材料复印有效。

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承诺及授权书

本人确认所有申报资料属实。

本人自愿参加第六届“北斗杯”全国青少年科技创新大赛并愿意严格遵守《“北斗杯”全国青少年科技创新大赛规则》。本人保证所参赛作品不涉及有关保密规定内容，不会侵犯其他任何第三方的专利权、著作权、商标权、名誉权及其他任何合法权益。

本人同意并授权大赛主办方对参赛作品中所包含但不限于所有文本、图片、图形、音频和视频资料等内容和形式无偿进行摘要、汇编、出版、发行及利用上述内容用于公益宣传。

本人同意上述摘要、汇编及公益宣传资料的著作权属于大赛主办方，并授权由大赛组委会秘书处在开展科普活动中无偿使用。

本人服从大赛评委会的决议。

申报者必须同意遵守以上要求并签名确认后方能参赛。

参赛作品名称：

作 者 签 名：

参赛单位（公章）：（学校名称）

年 月 日

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