CSCSF 2020中国急性心肌梗死后心室重构防治专家共识解读

更新时间:2023-05-15 11:07:01 阅读量: 实用文档 文档下载

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CSCSF 2020中国急性心肌梗死后心室重构防治专家共识解读

急性心肌梗死后心室重构是机体的一种适应性反应,与心力衰竭的发生发展密切相关;然而,多年来国内外指南共识始终未对AMI后心室重构给予明确界定,相关治疗推荐亦较为笼统。为进一步规范急性心肌梗死后心室重构的诊断和治疗,提高我国急性心肌梗死后心室重构临床诊治水平,在参考现有指南与公开发表文献后,我国推出了AMI 后心室重构领域首部专家共识——《2020急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》,首次对该疾病的定义及诊断全流程进行了明确。

疾病定义新界定

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在最新发布的《2020中国急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》(以下简称“共识”)中,AMI后心室重构的定义首次得到了完整阐释。该定义指出:急性心肌梗死(AMI)后心室重构是指AMI后心室持续发生的心脏大小、形态、结构和功能的改变过程,可表现为左室扩大、左室射血分数(LVEF)降低和/或局部室壁活动异常,是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。

按发作时间不同,AMI后心室重构可分为早期心室重构与晚期心室重构,前者常在AMI后24-72 h发生,初始梗死面积通常为广

泛性,伴中度至重度LV收缩功能不全;后者则可能在潜伏期延长后数月甚至1年发作,初始梗死面积通常受限,伴临界或轻度LV 收缩功能不全,进展速度高度可变,具有隐匿和缓慢进展的模式,且很可能诱发恶性心律失常和/或心源性猝死(表1)。

表1. AMI后早期重构与晚期重构特点

从临床数据统计来看,心室重构显然是AMI后心衰发生发展的重要病理基础。AMI后患者左室收缩功能障碍的发生率约为30%-60%[1];尽管接受了PCI治疗,仍有30%的AMI患者在术后6个月内发生了心室重构[2]。与无心室重构患者相比,AMI后心室重构患者的死亡、CV死亡、以及死亡或心衰等不良事件发生率显著增高[3];此外,另有研究提示,AMI后心室重构与心血管不良事件独立相关[4]。强化AMI 后心室重构的预防、诊断及治疗工作无疑具有重要的临床意义。

诊断流程新构建

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AMI后心室重构的发生受多重危险因素的共同影响,主要包括:性别、年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、心梗部位、多支血管病变、CTO病变以及合并瓣膜病等。《共识》首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程,建议针对AMI后早期心室重构做到早预防、早检测、早诊断和早干预(图1);而对于AMI后晚期心室重构患者,则应侧重长期防治,延缓重构进展(图2)。

图1. AMI后早期心室重构处理流程

图2. AMI后晚期心室重构处理流程

目前而言,经胸超声心动图(TEE)、心脏核磁共振(CMR)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)等心脏影像学检查是AMI后心室重构的主要诊断工具。遗憾的是,MI后心室重构的诊断尚无统一的明确标准,有台湾学者建议通过超声心动图双平面法测量患者AMI后的左室容积,左室收缩末期容积从初始检测到随访6个月,如增加>15%可定义为左室重构;MI后无症状左室收缩功能障碍的患者LVEF阈值范围<50%即可诊断为MI后心室重构;左室舒张末期容积增高达到20%可诊断为心室重构。另外,基质金属蛋白酶、白细胞介素-6、半乳糖凝集素-3、肌钙蛋白I和T、利钠肽、可溶性ST2等生物标记物

均对AMI后心室重构有着重要的预测价值,不过多数尚不适合于临床常规应用[5]。另有多因素回归分析显示,AMI急性期NT-proBNP>463.4 pg/mL(中位值)与EF<55%独立相关,也可用于预测AMI 后心室重构。

管理理念新突破

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针对AMI后心室重构患者群体,《共识》指出其临床治疗目标为预防、减缓、或逆转心室重构以降低心衰与死亡发生风险,并应从危险因素预防、心肌再灌注治疗、器械辅助治疗以及药物治疗四大方面进行综合干预。其中,心肌再灌注治疗主要包括抗血小板治疗、静脉溶栓治疗、PCI、CABG等,这也是防治和逆转AMI 后心室重构的根本措施,故AMI患者应尽早行血运重建。

图3. ARNI类药物作用机制

在药物治疗上,除却传统的ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,《共识》首次推荐将ARNI类药物用于AMI后心室重构防治(图3),并明确指出:在EFrHF患者中,沙库巴曲缬沙坦不仅能降低NT-proBNP水平,而且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB;沙库巴曲缬沙坦能缓解心脏电重构的发生;应按指南要求将ARNI滴定至靶剂量或最大耐受剂量。

此外,《共识》认为:严重心室重构,且心衰症状重、药物治疗效果差的D期患者,必要时可植入LVAD。在电重构猝死的预防上,建议MI后至少40天,或血运重建后至少90天,在接受合理药物治疗的基础上,如果LVEF仍≤35%,NYHA心功能II级以上,可考虑ICD;或无症状的AMI后患者,LVEF仍≤30%,并且期望有1年以上良好生活质量的患者,可考虑ICD。

当然,AMI患者的术后随访管理亦不容忽视。《共识》推荐MI患者出院后每2周随访1次,病情稳定后改为1~2月1次;随访内容应包括测量血压、心率,临床评估心功能分级、肾功能与电解质、治疗依从性及不良反应等,并根据病情行BNP/NT-proBNP、TEE、动态心电图检查;推荐每6个月进行1次病情评估,根据病情调整药物治

疗;同时建议对患者进行药物治疗依从性教育、饮食指导与生活方式干预等。

总结

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《2020急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》是我国首部在心肌梗死后心室重构领域推出的共识,首次明确完整地阐述了AMI 后心室重构的定义,并首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程,同时指出了应尽早从危险因素预防、心肌再灌注治疗、药物治疗以及器械辅助治疗等方面进行综合干预以有效预防、减缓或逆转心室重构。在临床诊断过程中,影像学检测有着重要的指导意义,而经胸超声心动图则是临床评价心脏收缩与舒张功能的首选方法。另外,以沙库巴曲缬沙坦为代表的ARNI 类心衰治疗药物表现出了优异的治疗效果,或将为AMI后心室重构患者治疗开启新篇章。

本文来源:https://www.bwwdw.com/article/q2ue.html

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