高血压综合管理调查问卷

高血压综合管理调查问卷

居委会名称 姓 名： 性别 年龄 家庭住址： 联系电话：

牙克石市疾病预防控制中心健康教育科制

2014年5月25日

给调查对象的一封信

尊敬的居民：

您好！我们是 卫生院/社区卫生服务机构的工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！

填表说明

1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。

2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。

3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。

4．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。 5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。

一、基本情况

1、您的出生日期： 年 月 日 年龄 □2、您的性别： ① 男 ② 女

□3、文化程度 ① 文盲 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/中专 ⑤ 大专及以上

4、身高： cm 体重： kg 5、您目前血压是: / mmHg

6、您何时被医院诊断患有高血压： 年 月 二、高血压的知识

□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？

① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道

□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？

① 知道 ② 不知道

□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？

①容易 ②不容易

□4、您认为高血压应该如何治疗？

① 只需药物治疗 ② 只需非药物治疗 ③两者均要 ④不知道

□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？

① 只看血压水平 ② 综合考虑进行危险分层 ③不知道 三、相关的行为危险因素 1、您的家人有高血压病史吗？ 家 人 有无高血压情况 ① 有 ② 没有 ③不知道 ① 有 ② 没有 ③不知道 ① 有 ② 没有 ③不知道 ① 有 ② 没有 ③不知道 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ a、祖父/外祖父 □ b、祖母/外祖母 □ c、父亲 □ d、母亲 □ e、兄弟/姐妹 □2、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或

6个月以上者，但不一定为连续的6个月。）

①从不吸烟 ②吸烟，现在仍在吸 ③过去吸烟，现已戒烟

□3、您的饮食习惯是

①偏咸 ②偏淡 ③不咸不淡 ④不清楚

□4、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。

①经常 ②有时 ③没有 ④过去过量饮酒，现已戒

□5、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？

① 没有 选 ① 则继续做下面第6题 ② 有 锻炼类型 选 ② 则做下面的表格

是否锻炼 ① 是 ② 否 （若选 ② 则同行后面不做） a. 拳、剑类 b. 乒乓球等 c. 跑步 d. 跳舞 e. 散步 f. 上下楼梯 g. 爬山 h. 踢毽子 i. 其他 每周锻炼次数 ① < 1次 ② 1～3次 ③ 4～6次 ④ 7次及以上 每次锻炼时间 ① 10分钟～ ② 20分钟～ ③ 30分钟～ ④1小时及以上 通常锻炼强度 ① 轻度强度 ② 中度强度 ③ 重度强度 □6、过去一年中，您会感到精神紧张吗？

①经常 ②有时 ③没有 ④ 不知道

7、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□① 增加锻炼 □② 服用减肥药 □③控制饮食 □④ 其他 □⑤没有采取任何措施

8、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？

①很好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤差 ⑥不知道 四、临床表现

1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①头晕 □②视力模糊 □③烦躁 □④面色苍白或潮红 □⑤头痛 □⑥其他 □⑦没有症状 □⑧不知道

2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□① 左心室肥厚 □②蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高 □③视网膜动脉普遍或灶性狭窄 □④没有 □⑤不知道

3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①缺血性卒中 □②短暂性脑缺血发作(TIA) □③脑出血 □④心肌梗死 □⑤心绞痛 □⑥充血性心力衰竭 □⑦糖尿病肾病 □⑧肾功能衰竭 □⑨出血性渗出 □⑩视乳头水肿 □?没有 □?不知道

五、高血压治疗□1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选 ② 则直接跳到第3题，选 ④

则跳到第7题)

①非药物治疗 ②药物治 ③两者都采用 ④ 没有治疗 2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□① 合理饮食 □② 体育锻炼 □③戒烟 □④ 限酒 □⑤控制体重 □⑥其他 □⑦不知道

3、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选 ② 则直接跳到第5题）

□ a. 您是否有忘记服药的经历？ □ b.您是否有时不注意服药？ □ c.自觉症状改善时，您是否曾停药？ □ d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？ ① 有 ② 没有 ① 是 ② 不是 ① 是 ② 不是 ① 是 ② 不是 4、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①经济原因 □③药物不良反应 □④服用不方便 □②忘记 □⑤配药不方便 □⑥不愿意服药 □⑦看不到明显疗效 □⑧ 其他 □5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？(选 ②,③ 则直接跳到第7题)

① 不能 ② 可以 ③ 不知道

□6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？

① 没有坚持非药物治疗 ②不能按医嘱服用降血压的药物 ③两者都有 ④ 其他 ⑤ 没有治疗

□7、您目前看病主要采取付费方式？

① 自付 ② 公费医疗 ③ 劳保医疗 ④城镇基本医疗保险 ⑤ 合作医疗 ⑥ 社会保险医疗 ⑦ 商业医疗保险 ⑧其他 六、高血压管理需求

1、您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（可多选，在选中答案前面的□打“√”）

□①定期到医院检查 □② 社区随诊□③ 其他 □④ □不知道 □2、您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？

① 有必要 ② 没有必要 ③不知道

□3、您是否见到龙凤街社区提供的社区高血压综合管理宣传材料？

① 是 ② 否

□4、您是通过何种途径得到社区高血压综合管理宣传材料？

① 社区卫生中心 ②居委会③家人或邻居、朋友

□5、您对宣传材料上面的内容能够理解吗？

① 全部都可以理解 ②理解大部分 ③理解小部分 ④完全不能理解 6、您倾向于选择哪种高血压管理方式？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①契约管理 □②自我管理 □③家庭管理 □④不管理 □⑤不知道

七、您对社区高血压管理有什么好的建议，请您写下来告诉我们。 问卷结束，谢谢！

调 查 员： 调查日期： 年 月

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/q2bt.html