龙钢公司2015年度安全工程师培训事故案例

事故案例

安全环保部 二O一五年

（内部资料）

一、炼铁厂“1.26”灼烫事故

事故发生时间：2012年1月26日19时30分左右 事故发生地点：炼铁厂4#高炉渣处理区域 事故类别：灼烫事故

事故经过：2012年1月26日8时左右，炼铁厂4#炉渣处理班长吕某发现渣处理2#抽渣泵堵塞，便告知机修主管马某，马某安排人员进行排查检修。机修班长何某签发了派工单，并带领吴某、严某等人对抽渣管道进行分段拆卸并排查处理。18时左右，发现吸水口管道堵塞，何某将2#抽渣泵进水阀门关闭，拆掉抽渣泵与进水阀门前短管，渣处理主操关某联系用1#抽渣泵排空渣水，18时50分左右，机修主管马某确认渣水排完，严某将2#抽渣泵进水阀门部分开启，何某、吴某站在1#抽渣泵和2#抽渣泵之间用锨倒渣，严某用大锤敲打管道。19时16分左右，管道突然疏通，喷出渣水和蒸汽，三人在旁躲避并观察管道处理情况，等了几分钟，由于蒸汽越来越大已看不请人，三人便撤离渣泵房，何某和吴某在向电机小平台攀爬过程中，不同程度被渣水烫伤，后被现场人员从电机小平台吊装口处救出，此次事故造成何某胸部及四肢大面积烫伤，吴某背部区部烫伤。

事故原因：

（一）直接原因：现场作业人员在进行处理抽渣管道堵塞作业时，对该作业方法本身存在的风险认识不足，作业及相关人员对渣水排空情况确认不到位，且作业人员在渣水喷出后未及时撤离现场，导致事故发生。

（二）间接原因：

1、吸水管段的反冲水和排污接口作为重要的清除管道堵塞设施在设备改造过程中被拆除，导致无法用反冲水清除管道残渣，是事故发生的间接原因。

2、炼铁厂对进入受限空间作业日常安全管理不到位，

对作业环境的复杂性和危险程度重视不够，非常规作业审批把关不严，导致事故发生，是事故发生的又一间接原因。

3、渣泵房内未设置必要的过桥和应急安全通道，致使人员在自救逃生过程中受伤，是事故发生的有一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、立即恢复吸水管段的反冲水和排污接口，加强反冲水接口和排污口的焊缝强度和高度，避免接口位置磨穿，出现漏水现象。

2、在渣泵房设置必要的安全过桥和应急安全通道，改善作业环境和岗位条件。

3、组织对渣处理系统进行全面检查，消除同类设备隐患，加强工序监督，从源头上减少此类检（抢）修作业；制定合理的排干渣制度，保证设备定检定修管理制度的有效落实。

4、制作近期事故案例幻灯片、图片，分级分层组织学习讨论；发动岗位员工积极反思排查作业现场各类隐患问题和违章现象，进行事故预想，制定防范对策，并写出个人心得体会。

5、对辖区内所有非常规作业活动进行审视分析，重新界定并提升管控级别，严格申请审批手续，加强现场监督检查，夯实安全责任，确保安全措施有效落实，各类作业安全管控。

6、结合龙钢公司字〔2012〕27号《关于开展安全生产专项行动的通知》及1月29日安全会议精神，扎实部署、细致安排，全面落实各项安全保障措施，夯实各级人员安全生产责任，提升安全管理水平，保障安全生产。

二、炼钢厂“3.2”起重伤害事故

事故发生时间：2012年3月2日7时35分左右 事故发生地点：炼钢厂连三工段3#机平台西侧

事故类别：起重伤害

事故经过：2012年3月2日7时35分左右，炼钢厂连三工段甲班人员换完在线中包后，在3#机平台西侧坐放备用包，中包工倪某站在西侧中包车架上和东侧中包工申某配合坐放备用中包，指挥人员李某指挥天车落放中包，在落放中包过程中，中包摆动将倪某扶在中包支座耳轴上控制中包落放位置的左手挤压，致其左手拇指挤压伤、左手第二掌骨开放骨折。

事故原因：

（一）直接原因：伤者个人操作技能差，未严格按照坐备用包的作业标准进行作业，且现场作业人员相互配合不当，是事故发生的主要原因。

（二）间接原因：

1、日常安全教育培训不到位，针对实习人员，未能有效落实教育培训相关内容，是事故发生的间接原因。

2、日常作业安全管控不力，监督检查不到位，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、认真组织召开事故分析会，教育员工吸取事故教训，切实加强师徒协议的有效落实；利用班组安全活动时间，组织员工对起重设备、压力容器等涉及特种设备作业的培训学习，提高员工日常作业操作技能和相互配合意识；对坐备用包的标准化作业程序进行修订，组织进行学习。

2、加强对实习人员的教育培训和日常管理工作，树立“安全是上岗的第一条件”和“培训不过关，人人都是危险源”的理念。

3、强化对坐备用包等涉及起重、压力容器等特种设备作业过程中的安全监督检查，落实控制防范措施，确保生产安全顺行。

三、华龙公司“3.9”高处坠落事故

事故发生时间：3月9日13时30分左右 事故发生地点：除尘风机平台区域 事故类别：高处坠落

事故经过：3月9日13时30分左右，华龙耐材生产工段机修班3名钳工进行除尘风机安装作业，在安装完毕撤离过程中，钳工郑某手未抓牢，不慎由3米高的风机平台坠落地面，腰右侧撞在底座北边的混砂机部件上受伤，现场人员立即将其送往医院治疗。

事故原因：

1、郑某冒险从风机平台由东向西翻越，不慎滑落，是导致事故的直接原因。

2、伤者郑某为华龙公司试用期新员工，进入公司仅10天时间，无招工档案、无劳动合同，也无安全教育档案，严重违反了用工制度，用工混乱，是导致事故发生的间接原因。

3、生产工段作业活动安排存在管理漏洞，对当班安排的作业活动未认真进行安全交底，未严格执行非常规作业审批和派工单制度，未有效落实非常规作业安全监护人、安全措施等，上下平台不使用梯子、高空作业无可靠的平台和围栏。也未使用安全带，作业过程中存在的违章行为没有得到及时制止，是事故发生的又一原因。

经验教训和防范措施：

1、加强非常规作业的管理，严格执行非常规作业审批和派工单制度。

2、认真落实班前安全讲话制度，对对本班的重点工作或危险作业要进行重点强调和安全交底，认真进行危险源辨识和分析，提出切实可行的防范措施，并监督执行。对涉及高空作业、动火作业等重大危险的作业，必须逐条落实安全防范措施。

3、非常规作业、重大危险作业必须严格落实安全监护制度，明确监护责任，作业过程中全程进行安全监护，及时

制止作业中出现的违章行为。

4、严格用工管理，未签订劳动合同、未接受安全教育培训、无特种作业操作证的人员，坚决禁止上岗作业。

5、明确各级安全管理人员职责，加强安全管理，堵塞管理上的漏洞，真正做到安全管理全员、全过程、全方位、全天候。

四、烧结厂“3.11”起重伤害事故

事故发生时间：3月11日2时30分左右 事故发生地点：新1#破碎机区域 事故类别：起重伤害

事故经过：2012年3月10日下午19:00时左右，新1#破碎机电机发生故障，经电工检查后确认需更换电机。19：40时左右，白二作业区安排钳工班组织人员进行更换。23:40时左右，岗位区域电葫芦发生故障，白二作业区便联系昌龙公司吊车配合安装电机（自重1.5吨，160千瓦，电机支架在距离地面1米处固定，支架高1.5米，支架与地面成垂直，要求电机倒装）。11日2时30分左右，电机被起吊到位，白二作业区钳工班长李某等人先装上了电机上部两个螺丝，后又发现电机不垂直（电机下部北边担在支架支点上，南边悬空，电机下部与支架间隙过大），便用倒链将电机下部向东往支架上拉住固定好。又松开吊车钢丝绳，将钢丝绳重新挂在电机北边上部用吊车拉紧，准备进行调整。钳工班长李某站在电机南边平台与起重工班某沟通如何对位，这时，电机突然产生摆动，将李某扶着电机底座下部的右手夹伤，现场人员随即将其送往医院救治，事故造成李某右手食中环指

末节缺损伤。 事故原因： (一)直接原因：

1、钳工班长李某现场作业安全意识淡薄，对作业过程中存在的危险因素辨识不到位，是导致事故发生的直接原因。

2、昌龙公司起重工作业过程中两人轮换交替作业，作业现场未确定专人操作、专人指挥，且在未接到起重工起吊指令时私自起吊，使电机突然移位，是导致事故发生的又一直接原因。 (二)间接原因：

1、白二作业区未严格执行《非常规作业<派工单>管理规定》，现场作业安全措施不具体，未对起重、安装作业安全技术作重点强调。

2、白二区钳工班班长在填写<派工单>时，对起重作业危险因素辨识不全面，作业方案考虑不慎密。

3、作业区管理松懈，设备主管至始至终未到现场且班组安排现场作业监护人监护不到位。

4、更换电机平台场地狭小，人员站立不稳，现场作业人员相互配合意识差。

5、电工对区域电动葫芦点检不到位，使在更换电机使用过程中电动葫芦电器发生故障，导致临时使用吊车配合进行作业，给现场检修人员作业过程中带来难度和风险。 6、昌龙公司起重工在起吊电机时，现场作业人员对起吊的电机捆绑不符合安全要求，起重工未及时制止，导致起

吊物不平衡发生倾斜，是导致事故发生的又一间接原因。 经验教训和防范措施：

1、加强非常规作业管理，各级管理干部要严格履行管理职责，认真对非常规作业安全、技术措施进行把关审批，并严格执行重大非常规作业包班领导必须亲临现场的规定要求。

2、各单位重新审定《非常规作业清单》、《非常规作业程序及安全注意事项》，对各类非常规作业的安全技术措施进行整理、规范和完善，并在派工及作业过程中监督执行。 3、要求电仪作业区加强对电动葫芦点检，确保电动葫芦完好性。

4、白灰二区在破碎机周边受限作业区域加设检修平台。 5、两个以上单位同一地点作业，做好分工协作，做好配合，相互监督，保证作业过程安全。

6、各单位加强日常班组管理干部及员工安全、技术教育培训，对起重、机械、高处坠落、电气等事故的通用的、常识性的防范措施以及技术要领进行重点组织学习，提升安全作业自防、自控技能，并针对本起事故认真组织员工学习讨论，举一反三，杜绝类似事故的发生。

五、炼钢厂“6.2”高处坠落事故

事故发生时间：2012年6月2日上午6时30分左右 事故发生地点：炼钢厂5#与6#连铸机之间配电室东侧的楼梯

事故类别：高处坠落

事故经过：2012年6月2日上午6时30分左右，炼钢厂5#连铸机中包工高某在准备清理5#与6#连铸机之间配电室房顶卫生，通过配电室东侧的楼梯上房顶，在上至楼梯顶部跨至房顶时，脚未踩稳，不慎从楼梯顶滚落地面，造成其颅骨骨折、颈2椎体骨折。

事故原因：

（一）直接原因：伤者高某安全意识差，对上房顶过程中存在的危险因素辨识不到位，登高时粗心大意，造成高处坠落，是事故发生的主要原因。

（二）间接原因：

1、上变压器房顶楼梯踏板宽度不够，倾角较大，且上房顶安全通道不畅通，是事故发生的间接原因。

2、日常作业管理不严格，对隐蔽区域作业、危险区域作业管控不力，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、各班组利用班组安全活动时间对此次事故进行学习讨论，增强员工安全意识，提高员工的事故防范能力。

2、组织对上房顶等登高作业和清理卫生过程中存在的危险因素进行充分辨识，制定预防控制措施，重新修订标准化作业指导书，并进行培训学习。

3、对区域所有钢斜梯、平台进行安全隐患排查，对不符合规范及标准要求的立即进行整改，同时确保各个出入口及安全通道畅通。

4、有效控制上房顶等登高作业的频次和作业内容，加强员工日常作业过程互保联保制度的落实，确保各类作业活动顺利进行。

5、严格处理违章违规及日常作业中盲目、违反标准化操作现象，落实防范措施，预防不安全事故发生。

六、炼铁厂“7.30”触电事故

事故发生时间：2012年7月30日21时50分左右 事故发生地点：原料作业区2#系统3#4#9#走廊 事故类别：触电事故

事故经过：2012年7月30日21时50分左右，炼铁厂电气维修组电工薛某、赵某在原料作业区2#系统3#4#9#走廊安装临时照明。因天降大雨，薛某的绝缘鞋被雨水 侵湿，正在作业时，雨水突然顺架空电线流至接线部位，造成电工薛某触电，现场人员立即将其送往医院治疗。 事故原因：

（一）直接原因：

突然而来的雨水浸湿接线桩，形成电流回路，是引发薛某触电事故的直接原因。 （二）间接原因：

1、作业人员对异常情况下作业时的危险因素考虑不全面，对非正常情况下的危险辨识能力欠缺；

2、班组安排日常工作时，没有充分考虑到环境因素对作业的影响，对作业项目把关不够，危害预计不足，作业方案不严谨，预防措施不到位；

3、电气维修组对非常规作业管控存在漏洞，现场督查力度不够，行业规范执行不到位；对特种作业的性质认识有偏差，员工业务技能培训单一，自我保护意识普遍差，存在降低安全风险的主观行为。 经验教训和防范措施：

1、责令电气维修组以本次触电事故为例，组织所有员工认真学习，开展讨论，总结教训，每人写出事故体会，交安环科审查；

2、电气维修组重新审视内部非常规作业分级管理标准，细化各类特殊环境、异常情况、恶劣气候、极端状况下的抢检修作业方案和安全防范措施，以及控制等级；

切实起到相互提醒的责任，是导致这起事故的间接原因。

2．作业过程中现场监护不力，未切实履行监护责任，是导致这起事故的又一间接原因。

3．煤气作业区在安全管理上存在漏洞，对员工的安全教育不够，也是事故发生的一个间接原因。

经验教训和防范措施：

（一）在全厂范围内开展互联互保落实情况大检查，特别要求严格落实作业过程中的互联互保责任，互保对子要切尽到到相互监督、相互提醒的责任和义务。

（二）针对此次事故暴露出的员工对作业活动中危险因素辨识不全面的现象，要求各单位结合双述活动开展，将员工对岗位危险源辨识的内容重点进行抽查，要求熟记背诵并现场讲述模拟，确保实效。

（三）分厂加大对作业区专职安全员业务技能的培训力度，特别是危险源辨识与防控措施的落实，加大对非常规作业派工单的检查，严格非常规作业审批，并要求作业区安全员做好传帮带，迅速提高班组日常作业活动中危险源辨识及防控措施落实的能力，堵塞安全管理漏洞。

（四）要求各作业区进一步细化班组兼职安全员考核细则，要将分厂对班组兼职安全员的考核真正落到实处，不搞平均主义，切实起到现场监护纠违作用。

（五）结合“0133”安全管理模式推进重心下移作业区的阶段安排，重点做好三、四级安全教育和日常安全教育的落实，要求教育内容要切合实际，与反习惯性违章相结合，与事故案例相结合，与技术改造和作业环境动态变化相结合。

（六）煤气作业区全方位加强内部安全管理力度，严格

落实各级人员安全管理责任，分厂将煤气作业区作为近期重点帮扶对象进行检查指导，迅速提高其整体安全管理水平。

十二、“12.11”能管中心意外伤亡事故

事故发生时间：2012年12月11日 事故发生地点：烧结新区接引煤气平台 事故类别：高处坠落 事故经过：

2012年12月11日上午11时许，能管中心八万转炉煤气作业区副作业长黄某在检查岗位人员对煤气阀组润滑情况时，由于上楼梯过程中边吃东西，边打手机，致使脚下踩空跌落楼梯，造成其头部严重撞击受伤，井抢救无效死亡。

事故原因：

（一）直接原因：

八万转炉煤气作业区副作业长黄某安全意识淡薄，在检查岗位人员对煤气阀组润滑情况时，由于边吃东西，边接打手机，注意力不集中，脚下踩空跌落楼梯，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、机动厂对该工程所属本单位使用部分设备的安全基础设施验收把关不严，日常安全管理存在疏漏，隐患排查整改不到位，是导致事故发生的间接原因。

2、机动厂对管理人员安全教育和作风建设管理不到位，管理人员安全意识差，是导致事故发生的又一间接原因。

3、工程项目部对施工单位管理不严格，施工质量差，工程验收不细不严，对试车（机）验收提出的问题整改落实不到位，是导致事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、进一步加强领导干部作风建设，教育广大干部员工在高处作业、设备操作过程、骑车、驾驶车辆等过程中，杜绝接打电话等可能造成注意力不集中的行为。

2、加强建设项目施工过程管理，工程管理部（含相关项目部）要严格施工单位资质审查，加强各类工程施工过程管控，及时检查和督促施工单位严格按照设计图纸和国家相关安全技术规范要求进行施工，确保施工质量。

3、加强工程项目验收管理，工程管理部（含相关项目部）在正式竣工验收时必须重新组织所有使用单位、施工单位和相关职能部门进行验收，重点对试车（机）验收存在问题进行复查，合格后方可进行固定资产移交。

4、加强新建项目跟踪管理，各相关单位严格对照国家相关安全技术规范标准，对2012年以来新投运建设项目的安全基础设施状况，进行一次认真细致的检查整改和规范完善。

5、各施工单位要以此次事故为鉴，严格遵守龙钢公司有关安全管理规定，按照设计图纸施工，坚决杜绝各类施工不规范现象。

十二、烧结厂“1.1”机械伤害事故

事故发生时间：2011年1月1日7时50分 事故发生地点：烧结厂烧三作业区配料区域 事故类别：机械伤害

事故经过：2011年1月1日7时50分左右，烧结厂烧三作业区配料岗位丙班和丁班进行交接班，接班的丙班班长董某、配料工田某在开启全部机器后，便一前一后上至二层平台，分东西两个方向逐一检查机器运行情况。班长董某在平台的东边，田某在平台的西边，自北往南检查，田某在

检查完配料16#生灰配消器后，准备接下来对水除尘进行点检，在其左脚踩在生石灰配消器螺旋槽（螺旋槽上密封盖未盖）棱边向上翻越过程中，左脚不慎滑到螺旋中，被正在旋转的螺旋叶片绞入，导致其左腿严重绞伤，班长董某、葛某立即组织人员进行现场抢救，将受伤人员送往医院治疗。

事故原因：

（一）直接原因：

1、伤者在交接班巡查设备过程中，未按正常路线走钢斜梯进行检查，而是违章沿生石灰配消器螺旋槽棱边向上翻越，不慎脚滑到螺旋中，是导致事故发生的直接原因。

2、16#生灰配消器存在动力不足故障，螺旋槽密封盖长期未加盖，是导致事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因：

1、班组对新进员工安全教育培训力度不够，员工的安全意识不强，安全技术素质不高，对存在的危险因素不能有效辨识并采取措施，作业随机性大，无标准，班组建设工作有松动，是导致事故发生的间接原因。

2、作业区因检修改造过程中降低了设备设施本质化安全，作业现场存在废旧水管未拆除以及安全防护设施不健全等问题，是事故发生的又一间接原因。

3、烧结厂安全教育抓的不细不实，对生产作业现场违章隐患查处不力，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、对生石灰配消器螺旋密封盖进行改造，在盖上增设入料口，从根本上杜绝打开密封盖现象。

2、对265配料生石灰配消器处平台进行改造，对平台废旧水管进行拆除、增设过桥，便于员工巡查。

3、严格员工安全教育培训，并对各岗位标准化作业程序进行重新审视和完善；加大现场各类隐患、违章现象查处力度，教育员工严格执行标准化作业程序以及岗位危险因素辨识及预防控制措施。

4、全面扎实开展安全生产大检查，重点对各种设备运转部位轮罩、栏杆、格栅等安全防护装置的有效性和可靠性、各类机械设备点检巡查作业场所、路线是否具备良好的安全条件进行认真细致地排查和整改完善。

十三、泰龙公司“1.24”机械伤害事故

事故发生时间：2011年1月24日7时25分 事故发生地点：泰龙公司钢渣处理作业区 事故类别：机械伤害

事故经过：2011年1月24日7时25分左右，泰龙公司钢渣处理作业区在进行交接班清理卫生时，当班工长派当班员工卫某清理2#单筛卫生。在清理卫生时经常会有一些大块废渣钢夹于筛孔中用手无法清理，卫某按动振筛按钮让振筛震动，使筛孔中的大块废渣钢松动，当振筛动作时，卫某发现大块废渣钢有松动现象，便上到筛体弯腰进行清料，致使后背衣服挂在振筛激震器平衡片上，被卷入激震器轴上，将卫某拉倒头部撞在激震器平衡片上，使头部受伤，清理工李某去2#单筛查看清理情况时，发现卫某出事，随后卫某被送往医院进行救治，经救治无效死亡。

事故原因：

（一）直接原因：

1、操作工卫某安全意识不强，危险源辨识不到位，违章作业（在未停机时清理废钢渣）,是事故发生的直接原因。

2、现场设备安全防护设施缺失，振筛激震器平衡片无防护罩，是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因：

1、班组互保联保制度落实不力，在清理2#单筛卫生的过

程中，现场安全监护不到位，是造成事故发生的间接原因。

2、车间安全管理不力，对职工安全教育培训不到位，是造成事故的又一间接原因。

3、对所管辖的作业场所安全检查不细不实，存在的安全隐患没有及时处理，是造成事故的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、对现场安全防护设施检查恢复，对设备转动部位加装防护装置，清理现场废弃物料，确保现场整洁。

2、增设专职安全员，对现场发现的违章行为及时制止。 3、加强日常检查，加强班前会安全教育，建立班组互联互保对子，每项活动有主有次监护到位。建立标准化班组，执行标准化作业，对各个作业活动进行危险源辨识。

4、加强员工安全知识培训教育，以便提高员工安全操作技能。

十四、“1.29”灼烫事故

事故发生时间：2011年1月29日0时10分

事故发生地点：炼铁厂1#高炉南出铁场炉底 事故类别：灼烫

事故经过：2011年1月29日0时左右，1#高炉看水主操姜某带领看水工张某在没有告知任何人的情况下，到炉底疏通排水通道，作业地点处于渣槽正下方，张某作业，姜某站在距张某约3米处监护（现场无照明），现场蒸汽大，视线不清。作业十几分钟时，姜某感觉有渣块砸到安全帽上，潜意识向上观望，发现上方渣沟大量蒸汽冒出，渣水外溢，就在姜某急忙向正在作业的张某呼喊时，张某从渣槽下往出跑，不慎跌倒，致其双手及腰背部、双足浅Ⅱ度烧伤。

事故原因：

（一）直接原因：

1、1#高炉看水班在南出铁场炉底疏通积水时，信息沟通确认不到位，没有及时告知当班工长，导致监护职责未有效落实，是事故发生的直接原因。

2、现场作业环境差，照明设施不足，导致伤者跌倒，是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因：

1、班组管理存在缺陷，未对现场存在的不安全因素进行充分辨识，导致员工对区域环境认识不足，是此次事故发生的间接原因。

2、炼铁厂安全管理不力，对员工安全教育培训不到位，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、明确各类作业信息沟通、确认的方式方法，在进行各类非常规作业时，必须及时通知到各相关领导、安全员、当班工长及岗位所有员工，切实保证各项安全措施落实到位。

2、认真组织开展事故讨论活动，汲取事故教训，并在全厂范围内开展提高安全意识的教育培训活动，切实提高各级各层人员的安全意识和自我防护能力。

十五、轧钢厂“2.21”高处坠落事故

事故发生时间：2011年2月21日8时20分 事故发生地点：轧钢厂棒材精整跨通廊 事故类别：高处坠落

事故经过：2011年2月21日8时20分左右，轧钢厂精整区域1#车行车工吉某在从东向西退步清扫行车辊道卫生时，不慎从行车梁爬梯预留口（预留口约600mm×2500 mm见方）处掉落，掉落至厂房窗户拉杆上后，拉杆被挂掉后，掉入精整B区成品台架平台下，导致其左胫腓骨粉碎性骨折、右腓骨骨折、右足多处骨折。

事故原因：

（一）直接原因：

1、伤者吉某安全意思淡薄，自我保护意思差，在交接班后清理棒材精整跨通廊卫生的过程中，对现场爬梯预留口存在的安全隐患未进行充分辨识，是导致事故发生的直接原

因。

2、工程项目建设单位，未按规定执行现场安全管理要求，在爬梯预留口处未设置任何安全防范措施及安全警示标识，是导致事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因：

1、班组管理存在缺陷，未对现场存在的不安全因素进行充分提示和告知，且人员调动频繁，导致员工对区域环境危险因素辨识不足，是此次事故发生的间接原因。

2、车间管理人员安全防范意思差，对识别到的隐患，整改不及时、不到位，是此次事故发生的又一间接原因。

3、轧钢厂安全管理不到位，对员工安全教育培训不到位，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、在暂未开始增设通廊爬梯前对其预留口进行封闭，减少现场安全隐患。

2、认真组织开展事故讨论活动，汲取事故教训，并在全厂范围内开展提高安全意识的教育培训活动，切实提高各级各层人员的安全意识和自我防护能力。

3、加大现场各类隐患、违章现象查处力度，严格落实隐患不过夜的原则。教育员工严格执行标准化作业程序以及岗位危险因素辨识及预防控制措施。

4、切实把好项目竣工验收关，督促项目建设单位认真履行安全职责，对项目遗留问题进行整改完善。

5、全面扎实开展行车系统、钢构系统安全专项检查，重点对现场各类施工遗留的轮罩、栏杆、格栅、预留孔等安全防护装置不全及可靠性进行认真细致地排查和整改完善。

十六、炼铁厂“2.21”灼烫事故

事故发生时间：2011年2月21日

事故发生地点：炼铁厂3#高炉渣处理粒化塔

事故类别：灼烫 事故经过：2011年2月21日8时许，炼铁厂钳三钳工王某等2人按照高炉维修作业区安排，到3#高炉准备对粒化塔冲制箱漏水故障进行补焊，渣处理班长王某在派工单上签字后，带两名维修工和两名岗位工进入现场进行相关准备，副班长李某在现场通知主控室操作工李某，先后停止了粒化塔、抽渣泵后，打开了事故阀门抽除粒化塔内蒸汽，待塔内蒸汽消除后，进入粒化塔放掉了内部积存的渣水，告知王某和另一名维修工进去焊补，两名岗位工在旁监护；副班长李某从粒化塔出来后，用对讲机对主控室操作工李某说：千万不敢开泵，人在粒化塔内干活。李某没有确认清楚，以为通知开泵，就将1#、2#抽渣泵开启，再接着开1#粒化泵。班长王某在继续检查时，看见有水从抽渣管口流出，马上督促人员从粒化塔人孔撤出，紧接着，粒化泵也已打开，班长王某急忙用对讲机朝操作工李某喊让停水，王某最后撤离不及，导致其下肢、躯干、双前臂、双手70%浅Ⅱ度-深Ⅱ度烧伤。

事故原因：

（一）直接原因：

主控室渣处理操作工李某在接到对讲机传来的信息后，没有按规定进行复述和安全确认，盲目误操作，启动了渣泵，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因： 1、人员进入粒化塔内进行焊补作业，渣泵开启控制继续由主控室掌握，没有打在就地事故状态并挂牌，渣水管道阀门未关，安全防范措施没有得到切实落实，是事故发生的间接原因。

2、在进行作业时，渣处理班长没有将有关信息通知到当班工长、安全员及主控室操作工，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、炼铁厂要切实吸取事故教训，对各类人员进入粒化塔作业，明确操作标准和相关要求。

2、明确各类作业信息沟通、确认的方式方法，在进行各类非常规作业时，必须及时通知到各相关领导、安全员、当班工长及岗位所有员工，切实保证各项安全措施落实到位

3、进一步规范对讲机使用，加强对传达人与接收人复述和安全确认的监督检查。

4、结合这次事故，举一反三，规范原燃料皮带、高炉本体、布袋除尘、渣处理等涉及远程控制区域在故障处理、正常作业时的安全措施，切实做好事故防范。

5、组织基层班组利用班前会及班组安全活动时间对此次事故进行学习讨论，增强员工安全意识和事故防范能力。

十七、“3.8”物体打击事故

事故发生时间：2011年3月8日10时40分

事故发生地点：轧钢厂18#轧机南侧 事故类别：物体打击

事故经过：2011年3月8日10时40分左右，轧钢厂丙作业区副作业长张某、副调整工张某一起检查完料型后，站立在18#轧机正南侧大约6米处分析料型，突然，轧件从精轧14#轧机出口飞向斜西南侧，两人躲避不及，致副作业长张某左腿胫骨外侧开放性骨折，副调整工张某左耳下侧烫伤、头部轻微脑震荡。

事故原因：

（一）直接原因：

1、伤者安全意识差，在危险区域停留，导致被飞出的轧件打伤，是事故发生的直接原因。

2、轧机出口处未设置有效隔档设施及悬挂安全警示标识，是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因：

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