新生儿破伤风疑似病例调查表

东莞市新生儿破伤风疑似病例调查表

填报单位:____________________________________ 1.报告与病例基本情况 病例编号： 病例户口类型

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1.本县（区）2.本省（市、自治区） 3.外省 □ 病例户口所在地 现家庭详细住址 患儿姓名 患儿性别 出生日期 出生地点 父、母亲姓名 乡级接到报告日期 县级接到报告日期 是否流动人口 来源地区

2.母亲免疫及产前检查情况 母亲年龄 是否计划内生育

母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 接种次数 有无接种卡（证） 最后一次接种日期 母亲是否接受产前检查 检查次数

3.患儿出生及发病史 患儿由谁接生 发病日期 第几天发病 发病后症状？

出生后吃奶和哭闹是否正常 不能吃奶或进食困难 肌肉强直和/或痉挛

______省_________市_____县（区） ______________________________ ______________________________ 1.男 2.女

_______年__________月_________日 1.县级及以上医院 2.乡医院 3.村卫生所 4.家中 5.其它 ______________________________ _______年__________月_________日 _______年__________月_________日 1.是 2.否 3.不详

______省_________市_____县（区）

______________岁 1.是 2.否 1.是 2.否 3.不详

1.1次 2.2次 3.3次及以上 4.不详 1.有 2.无

_______年__________月_________日 1.是 2.否 3.不详 ______________次

1.经过培训的接生员2.未经培训人员 3.其他（请注明）_______年__________月_________日 _____________天

1.是 2.否 3.不详 1.是 2.否 3.不详 1.是 2.否 3.不详

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患儿是否去医疗单位就诊 如是，初次就诊日期 就诊医疗单位级别 就诊时诊断 是否住院 患儿是否死亡 如是，死亡日期 周围还有类似病例发生 如是，有几例 4.最后结论

该患儿是否新生儿破伤风 报告人姓名 报告人所在单位： 调查日期： 调查人姓名 调查人工作地点： 调查人职称 是否失访

县站收到本调查表时间： 省站收到本调查表时间：

1.是 2.否 3.不详

_________年________月________日 1.村 2.乡 3.县 4.地区 5.省 1.是新生儿破伤风 2.非新生儿破伤风 1.是 2.否 3.不详 1.是 2.否 3.不详

________年________月________日 1.是 2.否 ____________例

1.是 2.否 3.不详 _______________________ 1.乡 2.县 3.地区 4.省 _________年_______月_______日 _______________________ 1.乡 2.县 3.地区 4.省

1.医师及以上 2.医士 3.卫生员 4.无职称 1.是 2.否

________年________月_______日 ________年________月_______日

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