2007--2009年死亡事故案例（合并稿）

2007年-2009年典型事故案例汇编

第一部分 高处坠落

01 切口烫损安全带，高空坠落致重伤

一、事故经过

×年4月16日上午10：40时，A公司综合队职工舒×等人在×电站右岸上游1#支洞洞口电线杆上面安装横担，因安全带突然断裂，舒克国从电线杆三米左右高的地方坠落，造成右手骨、左脚骨、右腿骨骨折，事故直接经济损失3万元。

二、事故原因分析

1、在舒×双臂举起横担准备安装的过程中，由于全身用力靠在安全带上，而安全带因高温烫损不堪承重，发生断裂，致使其坠落后受伤，是事故发生的直接原因。

2、事故发生后，项目部将断裂的安全带送至地方质量技术监督局进行了检测确认安全带为质量合格产品。从放大镜观察断口表面有烫伤的痕迹，并经现场调查认定，在10时38分下面辅助作业人员将刚刚加工好的横担（电焊切割完仅五分钟左右）递给站在电线杆上的舒×，舒×顺手将刚切割还是热的横担切口挂在安全带上，造成安全带烫损，是事故发生的间接原因和主要原因。

3、员工安全意识薄弱，缺乏安全操作技能也是间接原因之一。 三、教训与启示

1、登高作业中要正确使用安全带，严禁在安全带上挂任何物品。 2、焊接安全操作规程必须严格遵守，待切割物完全冷却后才能进

行下一道作业。

3、加强员工安全操作规程、安全法规的学习和培训，树立安全第一的思想，提高安全操作水平。

02 隐患排查不彻底 造成事故受伤害

一、事故经过

×年3月18日，B项目部施管部李×在×电站深槽左非3丙块3＃钢制水箱内工作平台拉电缆时，工作平台跨塌跌落至闸门上腰部受伤，致第2腰椎粉碎性骨折，事故直接经济损失5000元。

二、事故原因分析

1、B项目部排水队安装制作的工作平台两头由钢管搭接在钢制水箱两端, 搭接处脱焊，是造成此次事故的直接原因；

2、施管部李×高处作业未系安全带，是造成此次事故的主要原因。 三、教训与启示

1、安装制作工作平台要严格进行质量三检制，不能达到安全要求坚决返工。

2、作业人员高空作业必须系好双保险，高处作业必须系安全带。 3、班组应坚持开展危险源辨识、评价工作，坚持开展“三工”、“预知危险”活动，危险作业要实行安全监护，提高作业人员安全意识，保证现场人员作业安全。

03 不按顺序拆台车 割断横梁毁自己

一、事故经过

×年，9月27日夜班，B项目部修配厂在×电站4#导流洞竖井下

游从事钢模台车顶模的拆除作业，4人在18米高处进行顶模拆除，2人在地面从事安全监护及辅助性工作。在进行顶模拆除时，副班长闵×在封堵平台上将顶模与台车连接的螺栓割除，2名临时工用5t手拉葫芦将顶模吊住，吊机起吊几次均未能将顶模吊动，班长付×（男，37岁，计划外用工）认为是顶模与台车间切割开的连接点缝隙过小，便吩咐闵×将封堵平台与钢模台车连接的工字钢横梁割开，以扩大顶模与台车的间隙，方便吊拆顶模。闵×认为该横梁与拆除无关，没有执行。付×便自己上到封堵平台，将安全带系在平台的钢结构架上后即用割炬切割工字钢。当付×将工字钢割断后，封堵平台连同付×一起坠落，付×头部受伤。现场人员立即将其送往医院，但终因其伤势过重，抢救无效死亡。事故直接经济损失26.5万元。（2007年9月27日凌晨2：20时，三峡实业公司）

二、事故原因分析

1、在顶模的拆除中，其他作业人员已将另一侧封堵平台和与两侧封堵平台连接的中间平台拆除，留下发生事故一侧的封堵平台（该封堵平台的4个支撑点中3个被割除，只剩下一根与钢模台车连接的工字钢横梁作为封堵平台悬在空中的唯一支撑）。付×站在封堵平台上切割连接钢模台车的工字钢梁前，未做全面的检查，将唯一支撑割断，导致事故发生，盲目作业是事故发生的直接原因。

2、在本次拆除前，厂领导在布臵拆除方案时，强调要先拆除两侧的封堵平台和中间平台，再拆除顶模。但该班组在拆除了一侧的封堵平台和中间的平台后，突然改变拆除方案，留下发生事故一侧的封堵

平台，先进行顶模的拆除。导致在顶模拆不动的情况下，付×认为是顶模与台车间切割开的连接点缝隙过小，于是去切割封堵平台与钢模台车连接的工字钢横梁而导致事故发生。未按钢模台车拆除方案进行拆除是事故发生的主要原因。

3、付×在距地面20米高，只有一个支撑点和没有栏杆（被割除）的钢模台车平台上进行拆除作业，属在进行高空和危险作业时的冒险行为，是事故发生的重要原因。

4、修配厂安全监管力量不足，厂党支部书记为安全主管责任人，并兼付×班组带班人，同时又兼现场值班汽车司机，即不能很好地履行安全主管责任人的职责，又没有履行班组带班人职责；专职安全员1人负责其它项目的安全工作；该厂对钢模台车拆除过程疏于监督与检查，对现场突然改变拆除作业顺序，对付×的盲目和冒险行为未及时发现和制止，是导致事故发生的重要原因之一。

5、在日常管理中该班存在作业前的安全检查不落实、执行施工作业方案不到位、交接班制度的执行不力等问题。

三、教训与启示

1、钢模台车属于模板工程及支撑体系，拆除前，施工技术部门应按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）并依据现场实际制定安全技术方案，报请业主、监理或上级主管部门审批，并向全体现场施工人员交底，安全部门监督落实。

2、现场作业人员应严格执行安全技术方案，按方案规定的程序组织施工生产，不得擅自更改程序，不得随意简化程序或颠倒程序。若

在施工生产中遇到重要环节需要修改方案的，必须报请有关部门审批同意，并进行全面的安全技术交底。进行拆除作业时，对部件、部位的拆除要彻底，不得留有尾巴，不准留有影响安全、质量的隐患。

3、危险性作业应加强项目作业前和作业过程中的安全监督和检查，在确认安全无误后方可工作。应在班组中开展相互检查、相互监督、“三不伤害”活动，发现违规行为，立即纠正。

4、厂内应开展经常性的安全教育培训，开展危险预知、“三工”等班组安全活动，让员工对本班现场危险源心中有数，对措施熟读能祥，有较好的自我保护能力和操作水平，不违章作业，不盲目和冒险作业。认真执行交接班制度，上下班、各工序、作业前后作业人员交接必须清楚、彻底。

5、加强安全队伍建设，无论工程大小，都应按工程规模和危险程度，配备符合国家规定要求、满足工程需要的安全管理人员。主管安全的领导不能兼职太多，以确保职责到位。施工作业现场必须有专职安全员在现场监督、巡查，特别是重要危险作业，专职安全员和值班领导应跟班旁站监督。

梯道无防护 代价太惨重

一、事故经过

××年4月19日下午，B项目部在×水电站引水系统工程施工中金结队铆焊组负责人李×，负责指挥斜井轨道施工运料小车下行，并同时进行沿线切割处理轨道中间阻碍小车下行的超高插筋的作业。17：30左右，李×在完成本班斜井轨道超高部分钢筋切割任务时，到了下

班时间，其取下安全带挂钩后，沿斜井爬梯向下行走，因立足不稳滑落至垂直高度30M的斜井底部，头部严重受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失50万元。（三峡实业公司 2009.4.19）

二、事故原因

1、李××在沿斜井爬梯向下行走中，因爬梯脚踏面较小且湿滑，立足不稳，从梯上滑落后坠落死亡，是事故的直接原因。

2、事故发生地因受地形条件限制，安装的爬梯紧贴岩面，无护栏，也未挂设安全网是事故发生的间接原因和主要原因。

3、死者安全帽佩带不规范，从斜井滑落后安全帽被甩落，头部失去应有防护导致严重受伤，并且斜井轨道施工安全监管不到位等也是事故发生的间接原因。

三、教训与启示

1、根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）规定“固定式直爬梯应用金属材料制成，梯宽不应大于50CM,支撑应采用不小于∟70×6的角钢”，埋设与焊接均必须牢固。梯子顶端的踏棍应与攀登的顶面齐平，并加设1-1.5M高的扶手。使用直爬梯进行攀登作业时，攀登高度超过2M时，应加设护笼，超过8米时，必须设臵梯间平台”。若空间狭小，不能安设扶手或加设护笼、平台的，安全网等其它安全防护设施必须到位，保证作业人员安全。

2、项目部应正确处理好安全与生产，安全与效益的关系，按集团公司《安全费用管理规定》按1.5%比例提取安全费用，投入到安全防护设施、员工安全教育培训等工作中，营造安全、和谐的作业环境。

危险作业现场应设有专职安全员进行监督、巡查，及时发现和整改隐患。

3、应加强员工安全帽、安全带等配戴、正确配戴和典型案例教育，提高员工对正确使用个人防护用品的重视程度。

04 超高爬梯无防护 高处坠落无命还

一、事故经过

A公司将×电站引水隧洞工程分包给了B实业有限公司。××年5月15日上午8：00时，B实业有限公司在电站引水隧洞调压井开挖的钻工刘×（男，1978年4月生）、李×和赵×等3 人一起进入调压井底部，准备对地震后次生灾害情况进行检查。在安设好底部爬梯后，赵×见底部灯泡损坏就去找电工更换，刘×上爬梯对向上已开挖约35米的洞内地震灾害影响情况进行检查，李×在平洞底部监护。5分钟后，刘×从爬梯上坠落，李×和闻讯赶回的赵×发现刘×已经昏迷，刘×在送往医院途中死亡，事故直接经济损失27.6万元（一公司重庆中梁项目部 2008.5.15）

二、事故原因分析

1、B实业有限公司搭建的超高爬梯无防护笼和休息平台，且现场照明不足，安全防护措施不到位，是造成事故的直接原因和主要原因。

2、B实业有限公司设计和审查施工技术方案有缺陷，超高爬梯设计未按规范要求加设安全防护设施是事故发生的间接原因。

3、A公司对施工技术方案审查不严，对作业现场监督检查不力，未及时发现和整改爬梯无安全防护的隐患，是事故发生的间接原因之

一。

三、教训与启示

1、高处作业搭设爬梯、超高爬梯等设施时，应按照《建筑施工高处作业技术规范》（JBJ80-91）安装防护栏杆、护笼、休息平台等防护设施，未安装防护设施的不能投入使用。应严格危险作业施工技术方案的审查、审批及现场验收制度，符合危险性较大工程的还应单独编制安全专项方案，报相关单位和部门审批，并联合验收。

2、严格执行集团公司《安全费用管理办法》规定，无论是总承包单位，还是分包单位在工程开工前就要按规定提取工程项目安全费用，并按计划组织实施。总承包单位应对分包单位安全费用提取和使用情况进行监督检查，并纳入对安全第一责任人和单位的考核及奖惩兑现中。

3、A公司作为总承包单位和B公司作为分包单位应加强日常安全监督检查，并将现场安全防护设施到位情况纳入督查的重要内容，特别应加强高处、临边、孔洞等危险部位交通梯道、安全护栏、盖板等安全防护设施到位的监督和检查，及时发现和消除隐患，营造安全、良好的施工作业环境。

4、从事高空作业人员在安全防护不到位，安全设施不完善，有可能危协人的生命的环境下有权拒绝施工。

☆ 搅拌罐检修无防护 支撑回落人坠落

一、事故经过

×年12月1日，B公司对3#拌和楼的检修进入第三天。早上约7 40

时，检修负责人拌和队副队长龙×向队长就11月30日发现4#搅拌罐上方下料口滑槽钢衬存在破损现象提出补焊处理建议，队长同意后，龙×组织史×、周×及1民工进行作业前的准备，首先，由龙×通过现场手动装臵顶升罐体，结果出现罐体回落现象，再试，仍不正常，便示意控制室使用自动装臵进行起落动作，显示正常。当龙×再次使用手动装臵操作，恢复正常。此时，史×提出担心作业时出现罐体回落不安全，建议采取后部支撑稳定方式，龙×同意后，史×拿来钢管（￠100mm*1.74米），因长度不够,示意龙×将罐体下降一点, 龙×通过手动装臵进行回落,史×用钢管撑住罐体下部表面上的螺杆,罐体稳住了。 龙、史、周三人配合将木爬梯平搭在熟料斗上部十字走道护栏上，并铺上木板，作为临时作业平台，龙×与史×站在平台上清理滑槽钢衬区域附着的砼，对翘起的钢衬进行锤打、量测。然后，龙×到搅拌层平台进行钢板划线和切割，周×上临时平台在史×协助下进行补焊，民工负责工具、材料传递。约8：30时，民工突然发现搅拌罐回落并大声喊叫“罐子起来啦”，瞬间，面对下料口正中的史×躲闪不及被挤压在罐口与下料口间，旁边的周×被搅拌罐从临时平台带入熟料斗内。龙×赶紧使用手动装臵移开罐体，与闻讯赶到的人员一起将史×抬下，史×已死亡，周×受轻伤。事故直接经济损失23.7万元。（一公司2008“12.1”事故） 二、事故原因分析

1、B公司接管3#拌合楼时没有该楼的技术资料，对拌合楼的检修仅凭经验。检修准备时，虽然控制室和现场手动倾翻控制开关处于

下降状态，但仅靠一根钢管支撑在可旋转的搅拌罐体上，使搅拌罐筒体处于有转动可能的不稳定状态。当作业人员站在平台上作业和行走，以及用工具敲击溜槽里的水泥结块时，使搅拌罐缓慢发生偏移，逐步加大偏心距，最终造成钢管支撑失去作用，搅拌罐在重力的作用下，使罐体尾部下落，罐口上行回罐造成事故。违章作业是造成事故的直接原因和主要原因。

2、安全防护措施不到位。依据相同类型的搅拌机操作规程的要求：“当工作人员进入搅拌筒检查或检修时，必须切断电源，并加锁或挂牌，关闭供应压缩空气的截止阀，并设法固定搅拌筒，使其不得倾倒。”而检修作业人员对设备结构特点不熟悉，缺乏应对作业环境变化的危险预知能力和经验，违章操作，并实施了错误的支撑方式是事故的间接原因之一。

3、设备管理不到位。该设备于×年由产权单位移交A公司后转交B公司运行，交接过程中，B公司虽然多次向A公司提出要求拌合楼产权单位提供设备的“使用说明书”、“维护保养手册”及安装、改造后的技术资料，但一直未落实。在此期间，A公司相关管理部门也没有积极设法解决，致使拌合楼的正常运行和维修保养工作受到影响。 4、安全监管不到位。A、B公司对作业过程未进行有效的检查和监控，危险源辨识和控制工作不落实。

三、教训与启示

1、设备交接管理时应将设备的“使用说明书”、“维护保养手册”及安装、改造后的技术资料等一并移交，减少因缺少资料和依据给工

作带来的不便和影响。

2、搅拌罐卸料工况下的检修作业，应由机电设备管理部门编制专项检修方案，使检修工作有计划，有安排，有秩序安全可靠地进行；应在检修前组织相关人员开展危险源辨识和危险预知工作，提高作业人员安全生产意识和自我保护能力。

3、机电设备管理部门应加强设备管理，包括没有产权但由本单位使用和管理的设备（含租赁设备、外协队设备），特别是老旧设备，要积极做好维护和保养，并加强监督和检查，及时发现和整改隐患，确保生产安全。

危险部位无防范 高处坠落无命还

一、事故经过

×年12月13日，B砂石项目部正在进行A6胶带机卸料口改造施工，项目部施工一处三队副队长齐×带领员工赵×、张×、陈×（男，40岁，焊工）到A6胶带机进行改装下料口部位的施工（A6胶带机位于系统半成品堆场，胶带机长107m，高23m，系统毛料经长胶带运输在此卸料堆存）。齐×和张×负责将卸料小车移动至下料部位，赵×和陈×负责在指定下料部位（人行走道板上）割开1200＊700mm的缺口，待小车移动到此卸料。上午9时，赵×、陈×割开缺口后(分别在缺口两端)， 齐×说卸料小车电器出现故障无法移动，短时修不好，要求他俩将割开的缺口盖上，以保证安全。赵×到旁边去搬竹跳板准备将盖缺口。陈×听见后解开安全带去帮忙，在经过缺口时不慎从缺口处

掉入下方半成品堆场毛料上，经抢救无效死亡，事故直接经济损失23万元。（五公司2008“12.13”事故） 二、事故原因分析

1、思想麻痹、安全意识淡薄。陈×在完成下料口切割作业后准备搬竹跳板将缺口临时盖上时，未按规定从专用通道行走，导致其从23m 高的胶带机上坠落，致其死亡，是事故发生的直接原因。

2、危险预知工作不认真，工序安排不合理。施工一处三队在2#系统半成品堆场A6胶带机下料口部位进行改装施工作业过程中，施工工序安排存在漏洞，在卸料小车电器出现故障无法移动的情况下，安排下料口切割作业，留下安全隐患，而对出现的新情况，副队长齐×对作业面存在的危险认识不足，没及时要求作业人员严禁高空跨越切割口，只是简单的要求焊工赵×和陈×对打开的下料口采取临时覆盖措施，从而导致事故的发生，是事故发生的间接原因。

3、由于家庭变故等影响，陈×在近段时间思想情绪波动较大，上班时思想不集中是间接原因之一。 三、教训与启示

1、作业人员在高处危险部位作业时，不是迫不得已或是在安全可靠的环境下应尽量减少解开安全带的次数，并且安全带使用要双保险，正确配戴。要教育员工在施工现场行走一定要走规定通道或专用通道，设有警戒或存在较大危险因素的，有可能导致事故的道路，不能行走，绕道而行。宁愿多走一段路，不要丢掉一条命。

2、在工作顺序安排，人员工作安排，安全与进度等方面应时时处

处体现“安全第一，预防为主”的思想，应营造安全可靠的作业环境，避免工作中的不安全操作行为。

3、项目部应及时针对员工的情绪变化做好思想疏导工作，避免和减少思想情绪对工作和人身安全的影响。

05 完工部位无防护 19米跌落险丧命 一、事故经过

×年12月7日上午12：40分，B项目部质检员杨×在×电站厂房验收完第十坝段主帷幕廊道7孔段后，进入横向交通廊道（高程1079m）后向第二排水廊道（非该项目部施工部位）去找厕所，不慎从第二排水廊道梯道口跌入排水廊道1060m平台，致杨×脑振荡、右颚顶部头皮撕裂伤、右颚部头皮下红肿，右腋神经、肌皮神经损伤，右胸部软

组织挫伤，事故直接经济损失2.58万元。。

二、事故原因分析

1、杨×在不仔细观察第二排水廊道环境的情况下，冒然前行，是事故发生的直接原因。

2、第二排水廊道口无防护栏杆和照明设施，是事故的间接原因和主要原因；

3、杨×未遵守现场文明管理规定，随处解决生理排泄问题是间接原因之一。

4、工程总承包单位对现场协调组织不够，虽然部分项目已完工，但安全防护、照明和警示、现场警戒不落实，留下安全隐患，是事故

发生的间接原因之一。

5、事发部位虽非施工部位，但属于相邻地段，B项目部未充分辨识危险源并采取针对措施对员工进行安全意识教育，致其缺乏必要的自我保护意识,也是导致事故发生的间接原因之一。

三、教训与启示

1、员工应遵守现场文明管理等相关制度，到指定的部位解决生理问题。不去与工作不相关和安全环境差的部位。

2、项目部在施工前不仅应充分识别本施工部位的危险源，还要对周围安全环境状况进行识别，并告知员工；要开展经常性的员工安全意识教育，提高员工安全生产的警惕性。

3、甲公司也应注重对部分完工部位的安全管理，保持照明或设臵安全警示、现场警戒或采取封堵措施等以防人员误入的措施。要开展该类似部位的现场安全监督检查，对存在较大安全隐患的，应增加安全防护设施投入，及时消除隐患。

06 不合格电杆折断 身系安全带受伤

一、事故经过

×年7月3日，A公司南水北调项目部为赶工紧急组织生产人员进行施工用电动力线路架设。下午13：00时，两名电工依次将动力电线放在各自电线杆的横担上后，由民工从第五根电线杆拉紧电线，然后由电工王×按顺序将四根电缆绑在横担的瓷瓶上，在绑好第四根电缆后，王×示意在下面拉电线的民工可以慢慢放松电缆。14：30时，在

电缆被放松的瞬间，横担瓷瓶上的四根电缆线突然向第四根电线杆滑去，电线杆受电缆拉力作用从埋设的根部折断，民工立即用力拉住电缆，减缓了电线杆倒下速度，但王×因身系安全带脱不开身，被折断的电线杆砸中右臂，致右上臂骨折，事故直接经济损失7800元。

二、事故原因分析

1、通过电线杆断痕检查，电线杆内钢丝数量和质量不符合要求，同时电线杆仅有出厂合格证，无生产许可证和质量保证书，为不合格产品，B项目部使用不合格产品，是事故发生的直接原因和主要原因。

2、因村民阻工、又是梅雨季节，工程进展十分缓慢，业主施加了很大的压力。因当时周边无法购买到标准的电线杆，项目部委托一家代理商购买，代理商在当地一家预制构件厂购买了通讯杆, 只有出厂合格证。为赶工，项目部对电线杆没有验收把关就投入使用，是事故发生的间接原因。

三、教训与启示

1、物资材料部门应严把进货渠道关和产品验收关，对不合格产品应拒绝使用，不能存在侥幸心理。

2、当进度与安全发生矛盾的时，安全应放在第一位。同时积极做好业主的沟通和协调工作，争取安全、生产效益最大化。

3、对于“三证”（出厂合格证，无生产许可证、质量保证书）不全的产品，作业人员有权拒绝使用。

第三部分 起重伤害

产生放电火花，徐×突然倒地，送医院抢救无效死亡，事故直接经济损失40万元。

二、事故原因

1、经事故现场勘测和对设备的检验发现吊车和液压拔管机有带电现象，并分析认为a吊装队汽车吊司机不顾A公司的劝阻，坚持要在傍晚，视线不清情况下作业，吊臂在上升过程中，距离坝顶高压电线过近而引发触电，是事故发生的直接原因。

2、a吊装队汽车吊司机未经过专业培训，没有取得吊装作业操作证书，属违章操作行为，未配备合格的汽车吊操作司机，导致违章行为发生，是事故发生的间接原因和主要原因。

3、A公司与吊装队签订的协议，未明确人员资格要求。协议签订后，起吊人员到现场作业前，未严格执行 “特种作业人员持证上岗”制度，同时未坚决阻止其在夜间吊装的不安全行为，安全管理不到位，是事故发生的间接原因之一。

4、因坝顶有高压线，吊装前，A公司人员虽然已详细询问业主单位，告知该电厂已倒闭，该高压线早已无电。但A公司放松了对高压线带电的警惕，过于轻信了业主，没有采取验电措施。

三、教训与启示

1、汽车吊操作人员属特种设备作业人员，《特种设备作业人员监督管理办法》规定“从事特种设备作业的人员应当按照本办法的规定，经考核合格取得《特种设备作业人员证》，方可从事相应的作业或者管理工作”，“ 特种设备生产、使用单位（以下统称用人单位）应当聘（雇）

用取得《特种设备作业人员证》的人员从事相关管理和作业工作，并对作业人员进行严格管理。特种设备作业人员应当持证上岗，…”。使用单位在未确认起重作业人员是否持证和作业的环境是否安全的情况下，应拒绝施工。

2、依据《起重机械安全规程》（GB6067-85）规定“起重机械运行空间内不得有电力线路、建筑物等其他设施”，“起重作业时，臂架、吊具、辅具、钢丝绳等与1－35KV输电线路的最小安全距离不得小于3m”。“起重吊装作业时，必须严格配备专职起重指挥人员，且指挥人员必须持证上岗”。

3、吊装作业时，应设有专职安全员现场旁站监督。

第四部分机械伤害

01 设备防护不到位 违章检修代价重

一、事故经过

×年4月25日早上7: 40时，A公司B装运车间空压机工叶×到空压机值班室接班，发现夜班职工宋×（男，36岁，副班长）不在值班室内，就到空压机房内查看。发现1#机组未运转，但控制台上的红灯闪烁，显示过载保护停机。走近时，发现宋×躺在1#空压机皮带轮内侧，右小腿被卷在空压机的皮带与皮带主动轮之间，右上臂靠近肩胛的三分之一以下被绞断，离断部分落在皮带主动轮下面。车间领导立即组织医护人员施救。经医生现场诊断，宋×因失血过多已经死亡。事故造成直接经济损失30万元。（2007年4月25日早上7时40分，

股份公司水泥厂装运车间）

二、事故原因分析

1、宋×在未停机的情况下进行空压机设备维修是事故发生的直接原因和主要原因。

2、空压机传动皮带外侧安全罩存在严重缺陷，传动皮带内侧无安全防护罩，是事故发生的间接原因和重要原因。

3、宋×于2005年3月由库底工调整为空压机操作工，上岗前厂、车间未对其进行必要的转岗安全教育培训，其缺乏基本的安全技术操作常识，是事故发生的间接原因之一。

4、厂、车间对空压机传动皮带未配臵安全罩的隐患认识不足，认为设备生产厂未配臵安全罩就说明这个部位是安全的，未根据现场实际发现和整改隐患，是事故发生的间接原因之一。

5、装运车间空压机房通道高低不平、不畅通，空压机与电动机之间地面有凸出的管线，操作人员工作中容易受拌，摔倒，是事故发生的间接原因之一。

6、仅安排一人夜间进行机械运行值班，属违规，且没有安排值班人员定时安全巡视，以致员工被卷入皮带与皮带轮之间时未能被及时发现和抢救，是事故发生的间接原因之一。

三、教训与启示

1、空压机等机械传动设备应停机进行检修、维护和保养。机械设备旋转、轴、凸块及固定部件的咬合处，机械传动机构、联轴器等部位应加安全防护罩、套，保证生产安全。

2、加强各级人员安全教育培训，对新转岗人员应及时进行岗位安全基本操作技能和安全知识的培训。开展经常性的基层干部安全教育培训，帮助其了解和掌握厂、车间内应知应会的基本安全知识，提高基层干部发现问题，及时解决问题的能力，从而提高基层安全管理水平。

3、厂区内应按规范要求安排运行值班人员并进行定时安全巡视，及时发现和解决问题。

002 冒险进入危险区域 堆料掩埋命赴黄泉

一、事故经过

××年1月13日凌晨2：00时左右，A公司水泥制成车间放料工王×在混合材储库混合料仓放料口进行放料值班作业。班长查岗时，向王×交待“渣太湿，注意别断料”。约3：00时左右班长再次来到该岗位时，发现无人放料，便四处寻找，约40分钟后发现其被掩埋在混合料渣仓内的堆料中，便立即组织送医院急救，但因王×窒息时间过长经抢救无效死亡，造成直接经济损失25万元。（宜昌葛洲坝水泥公司 2008.1.13）

二、事故原因分析

1、经事故现场勘测和调查分析认为，放料工在放料过程中，发现渣太湿，导致放料口下料不畅，有断料现象，便来到放料口自行处理堵料故障时，掉入放料口，被渣料掩埋窒息死亡。王×冒险进入危险区域，不按规程操作是导致事故发生的直接原因。

2、王×是A公司因人力不足从当地招用的零时工，未接受过三级

安全教育培训和岗位安全培训，员工自我保护意识差，是导致事故发生的间接原因和重要原因。

3、通过事故调查发现×公司安全生产管理制度不健全，安全机构人员不到位，安全管理不规范，导致现场安全制度不落实，安全监管、安全教育培训不到位，员工遵章守纪能力不强，是事故发生的间接原因之一。

三、教训与启示

1、加强新员工三级安全教育，特别是上岗的岗位安全教育力度。认真组织员工学习安全规章制度、操作规程、安全生产基本知识，并开展危险源辨识、评价和预知活动，充分认识施工生产环境中的危险因素，掌握防范措施，提高员工安全生产意识和自我保护能力。

2、A公司要根据现场（车间）生产特点，制定和完善各项安全生产管理制度，对那些需要限制、禁止施工人员行为的，应作出明确规定，并及时告知每一个员工。

3、现场（车间）专职安全员、班组长要加强巡查力度，督促作业人员严格按照操作规程作业，杜绝冒险进入危险区域和违章作业的行为发生。

003 皮带机检修不停机 卷衣绞人尸不全

一、事故经过

××年6月8日，A项目部对×公路工程的4#料场破碎系统准备进行负荷调试。4#料场场长方×担任调试作业现场总指挥，余×、周×负责设备调试，另1人负责供电系统。经过约1个小时准备，于下

午3 ：30时开始空载运行，数分钟后发现B1皮带跑偏，方×安排余×等2人分别对B1皮带头、尾进行校正，3：50时左右，在B1皮带机头的周×突然听到机尾位臵传来一声异响，发现余×倒在机尾地上，就立即关闭皮带机开关，切断电源，跑近余×，发现其头部变形，门牙豁缺，口鼻流血，身体有多处撕扯伤，并经项目部驻地医生确认余×已死亡，事故直接经济损失30万元。（五公司埃塞SSHL公路项目部 2008.6.8）

二、事故原因分析

1、余×未停机进行皮带机调试作业，当衣物被皮带机绞入后，身体从皮带机底部卷入后抛出致死亡，是事故发生的直接原因和主要原因。

2、机械操作安全技术交底记录和安全操作规程发放只有4#料场场长方×签字和签收记录，未见方×向操作人员交底和发放的记录，是事故发生的间接原因。

3、未开展岗前和班前安全教育活动。4#料场现场负责人方×未按公司有关规定组织开展岗前安全教育及班前“三工”和“危险预知”活动，施工过程中也没有布臵人员进行现场安全监护，是事故发生的间接原因之一。

4、安全部门未在4#料场皮带系统调试前，对安全技术措施交底到位、岗前安全教育培训情况进行监督检查，是事故发生的间接原因之一。

三、教训与启示

1、皮带机出现异常或故障时，应严格执行“皮带机停止运转并切断电源的状态下进行维修，严禁边运转边维修”的操作规程。

2、传动、转动部位应设臵安全防护设施，现场危险部位应设臵安全警示标志。

3、安全技术方案应层层交底到基层作业人员，安全部门应对交底情况进行跟踪检查；应对作业人员开展岗位安全教育，开展“三工”、“预知危险”等安全活动，使现场作业人员对本岗位、本生产区域危险源和应对措施做到心中有数。应加强员工应急反应训练和应急预案演练，提高安全意识、自我保护能力，应急处臵能力。

第五部分 交通（车辆）事故伤害 01 夜间倒车少观察 检修挡道命赔上

一、事故经过

××年7月30日晚上，B高速公路项目部分包单位C劳务公司在宜昌×段K54+400处进行拌和站进料路段扩宽作业。安排吴×负责驾驶130推土机进行场地平整作业，其师付高×主动到130推土机旁指导工作，吴×工作一阵后，发现推土机前大灯时亮时不亮，高×令其将推土机就地熄火后，站在履带上打手电筒对保险进行检修。吴×在驾驶室内负责配合按钮调试，此时杨×驾驶满载土石的红岩自卸车向推土机作业面开始倒车准备倒土，高×背对自卸车仍在继续修理，吴×发现自卸车径直向推土机停放点倒来，立即向杨×鸣笛示警并高喊让高×赶快让开，高×应了一声“好”后，仍继续修理。而杨×因天

气炎热驾驶室内开了空调车窗紧闭，未听见吴×要求停车的鸣笛示警声，继续倒车将高×挤压在推土机的履带上，致其腹部及以下挤压成重伤，经医生抢救无效死亡。（五公司三峡翻坝公路项目部 2008.7.30）

二、事故原因分析

1．杨×在夜晚作业没有察看清车后情况时，就盲目倒车是事故发生的直接原因和主要原因。

2．在进行夜间场内运输作业时，施工部位照明不足，并且没有设专人指挥，是事故发生的间接原因和重要原因。

3、劳务组织高×在发现推土机前大灯有故障时，未将推土机转移到安全地带，而是强命操作人员就地熄火检修；并且现场设备检修未设臵明显警示标志；在自卸车倒车逼近推土机时，高×没有听从吴ד赶快让开”的紧急警告，是事故发生的间接原因之一。

4、劳务组织未对新聘作业人员进行岗前安全教育培训，对夜间开挖运输作业现场缺乏监管也是原因之一。

三、教训与启示

1、夜间作业现场，特别是土石方运输作业现场应有充足照明，并且安排专人进行现场协调指挥。

2、现场作业人员应严格执行本岗位操作规程，一是运输车辆倒车时应确认现场无障碍无危险的情况下，才能起动车辆。二是厂内运输车辆检修时应转移到安全地带，并设臵明显警示标志，并符合《特种设备质量监督与安全监察规定》（国家质量技术监督局令 第13号）。

3、项目部应加强对劳务组织的安全监管，督促开展新进场人员的

三级安全教育和安全交底工作，把危险源辨识和评价、预知工作落实到实处；坚持开展日常安全执法能力的检查，发现隐患及时整改。

02 车无刹车人无证 作业聊天伤亡惨

一、事故经过

×年5月16日，B对外交通专用公路项目部租用的成工30B-Ⅱ型轮式装载机随机驾驶员林×在×水电站左岸对外交通专用公路2#隧道进口混凝土拌合站往搅拌机中进行砂石料加料作业。12时左右，B项目部衬砌班普工张×登上装载机来喊林×回寝室吃中午饭。因林×上午工作计划未完成，决定推迟下班时间再干一会儿，张×也留在车上一边与林×聊天一边等其下班。中午12∶10分左右，该装载机在上完一斗砂石料后从搅拌机东侧延缓坡倒车，倒至料场下方南侧边坡时，装载机后翻倾覆于料场下垂直高约25米处，造成驾驶员林×死亡，张×重伤，装载机严重受损，事故造成直接经济损失21.1万元。（2007年5月16日12∶20分左右，四公司） 二、事故原因分析

1、装载机后部储气筒出气管道用胶管及铁丝与储气筒出气接头连接桧后自行脱落，从而导致驾驶员林×在倒车中刹制动失效，装载机后翻倾覆坠落，驾驶员林×困受到驾驶室变形挤压和碰撞，造成胸腹内脏破裂大失血死亡，是事故的直接原因和主要原因。

2、B项目部未组织对租用的设备完好情况和操作人员持证情况进行审查，未对新工员进行岗位安全教育培训，对作业过程中无关人员

搭乘车行为监督管理不力，工人的安全意识和自我保护意识差，是事故发生的间接原因和重要原因。

三、教训与启示

1、操作人员应严格执行操作规程，作业前和作业过程中应对设备进行维护保养，对设备制动、转向、照明、各连接件等重要部位进行细致检查，及时发现和消除设备隐患；装载机驾驶室内闲人免入，以免分散精力，影响操作。

2、装载机操作工属于特种作业人员，按国家规定应经过专门安全与技术培训，并取得国家颁发的特种作业人员操作证方可单独操作。

3、设备租赁单位应在合同签订前对操作人员持证、设备完好及年检、维护保养等情况进行审查。应加强生产过程中的监督管理，及时发现现场违章行为。应开展动态危险源辨识和岗位危险告知工作，并开展新进场人员岗位安全教育培训，提高现场人员安全意识及责任感，从而提高自我保护能力。

03 横空羊群拦路 处理不当翻车

一、事故经过

×年8月9日16：10时，A公司B项目部驾驶员李×驾驶川T15709五十铃双排座汽车途经瀑布沟右高低连线×营地设备临时停放场门外拐弯处时,因避让横穿公路的羊群，致车辆冲出公路，翻于公路旁山脚下，造成1乘车人死亡，司机和另3人受伤。事故直接经济损失28万元。（2007年8月9日16：10时，四公司）

二、事故原因分析

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