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临证喘证辨治六法

新疆中国石化西北石油局米泉基地医院　(831400)　邹学创

摘　要:喘证属于顽证固疾,涉及多种急、慢性疾病,病因复杂,变化多端,概而言之,不

外外感与内伤,辨证自应审其虚实。病机特点:为外感内伤、互为因果,正虚邪实,相互错杂。强调把辨虚实作为治疗之纲领。提示实喘当治肺,主以祛邪利气,采用宣肺开闭,祛痰降气,暖肝降逆法;虚喘当以培补摄纳,重在补脾、肾,喘有夙根,尤以肾为主。采用补脾益气,滋阴敛气,温肾纳气法。临证相互配伍,效果良好。

主题词:喘证 中医病机　辨证施治　中医学术发掘　　笔者临床治喘数十载,就是根据五脏气机的特点用药,采用以下六法,相互配伍,屡获良效。现介绍如下,供同仁参考。

1　宣肺开闭法　肺为清肃之脏,主气、司呼吸,气机宜于宣畅。外邪袭肺,或内伏痰饮,均可令气机壅闭而上逆作喘。如《素问 大奇论》中说:“肺之壅,喘而两月去满”。外邪束敛,闭遏肺气,每能化热,痰饮内伏,常由胸中阳微,水寒射肺而致。临床症状:邪气壅闭,每见胸满息粗,难以平卧,咳嗽频繁。兼见汗多,渴饮,便秘,苔黄脉数者,为热郁。兼见心悸,脘痞,痰白如沫,遇寒加剧者,为挟寒饮。治疗方法:麻黄味辛,可以宣泄实邪。郁热者,佐以射干、石膏、杏仁、桑白皮之属;伏饮者,配以细辛、干姜、五味子、白芥之类。

病案举例:何某,男,20岁,1988年1月喘咳气憋就诊,证见痰盛喘急,夜间急剧,伴见汗多,便秘,痰鸣可闻,舌红少苔,脉浮数。曾西药治疗20余日,无缓解。证属肺气壅闭,热郁饮伏。治以宣肺开闭,清热逐饮。方药:麻黄、射干、紫菀、款冬花各5g,石膏15g,杏仁10g,细辛、干姜、五味子各3g。水煎服,3剂,夜间即可安寐,6剂后白天偶有喘咳,守法继服,2周后喘、咳、痰诸症皆愈。停药后至今未发。

2　祛痰降气法　痰浊壅阻气道,肺气不降,发为喘促。《仁斋直指附遗方论 喘嗽》说:“惟夫邪气伏藏,凝涎浮涌,呼不得出,吸不得吸,于是上气促急”。实喘治肺。祛痰降气,温阳化饮。咳。在喉者咳势剧烈,属急症,速取出异物。异物进入支气管则咳反减轻,应在支气管镜下取出,个

临床症状:喘逆胸满仰息,咳喘痰多而粘,纳呆不渴,舌苔白腻。甚则喉间痰鸣,难以平卧、脉滑或弦紧。治疗方法:半夏辛燥温,以燥湿痰,而降逆;气滞生痰,陈皮理之;肺气不利,苏子、杏仁、莱菔子、地龙之类;下气平喘;喘不得卧,加葶苈子以泻水逐痰;为绝痰源,苓、桂、术可温而化之。

病案举例:董某,男,50岁,1997年10月诉咳嗽频繁,气喘胸闷2月,证见痰多如涌,张口即出,不得平卧。舌苔厚腻,脉滑。两肺满布痰鸣。典型痰浊壅肺证,拟祛痰降气法。方药:半夏、茯苓各12g、陈皮、白芥子、莱菔子、苍术、桂枝、杏仁各10g,葶苈子9g,水煎服。3d后痰量减少,夜能平卧,逐以上方加地龙、丹参、炙麻黄10剂后,咳、痰、喘,明显减轻,饮食增加。继以六味汤加减,调理脾胃,以固疗效。追访月后停药至今未再复发。　　3　暖肝降逆法　呼吸有出入,气机有升降。肝主升,肺主降。怒伤肝,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,气逆而喘。或精血之亏,导致肝木强急而失敷和之性,也可致气逆冲上,愤郁作喘。

临床症状:遇情志刺激而突然喘作,常以夜半居多,持续良久。痰涎渐涌,郁极则通,方始缓解。平时可如常人。舌多紫暗,脉多紧弦。治疗方法:肝寒则急,宜温以细辛、吴茱萸;肝急当缓、宜甘缓之炙甘草、仙灵脾;气逆当平,全蝎、地龙、足以平之。甚者加入沉香直折逆气,配麻黄以助金平木。

病案举例:潭某,女,35岁,1995年9月因与他人吵架突发作喘,渐有日趋加重之势,呼长吸别不能取出者则宜手术治疗。

(收稿2000203215)　　

短,喉中哮鸣,夜间喘憋,直至吐出白涎始渐缓解。脉沉弦,苔薄白。证属肝寒气逆,治拟暖肝降逆。方药:细辛4.5g,炙甘草20g,麻黄、地龙、苏子,仙灵脾各10g,沉香4g,全蝎3g,水煎服,每日1剂,药后喘作即轻,服7剂后停止发作。因过劳后微觉气急,于上方加山药,制密丸,1月后停药至今未再发作。

4　补脾益气法　呼吸之机,全赖胸中大气为之鼓动。气虚则阖辟无力而作喘。如清代的王文元说:“一切浑浊不得上干者,皆胸中之气健,运行而不息也。若肺气少弛,则降下失令,浑浊之气遂逆上行,此为咳嗽,为喘息……种种显有余之象,实种种为不足之征。”肺气之虚,实由脾虚导致,治以补脾为主。

临床症状:喘促息短,痰白如沫,咳吐不绝,倦怠畏寒,卧舒动喘,苔白多腻,脉虚大。治疗方法:山药气阴双补为主,肺、脾、肾可以同调;助以黄芪、党参、白术补脾益肺;芡实燥湿化痰为辅,助以苏子、牛蒡子,一开一降,宣肺祛痰;佐以白果,甘涩敛肺,苦涩祛湿。

病案举例:李某,男,58岁,1993年元月诉说喘咳15年,不分季节,反复发作。近2月来晨起咳吐大量白色泡沫状痰,咯吐不畅,胸憋喉紧,动则喘甚,虚汗不断。证见头晕纳呆,腹胀便糖,时作心悸,下肢浮肿,脉浮无力,舌淡苔白。双肺满布哮鸣音,X线示肺气肿。证属肺脾气虚。拟补脾益气法。方药:山药、黄芪各30g,党参12g,白术、苏子、芡实各15g,白果、牛蒡子、陈皮、款冬花各10g,五味子6g,水煎服日1剂,3d后症状明显好转,痰少喘轻。守法继服30剂,食增体健,一般活动后已不喘。于上方配密丸,嘱其常服,以图全功。

5　滋阴敛气法　喘为气逆,多见痰盛,然也见喘而无痰者。此为阴精不足,导致元气外越。如中所说:“太阳脏独至,厥、喘虚气逆,是阴不足,阳有余也……”。临床症状:喘息喝喝,张口抬肩,动后尤急,偶尔干咳,但无痰涎。多见自汗肢凉,脉浮大、洪滑,舌红干、少苔,极少有心悸,浮肿之象。治疗方法:天冬、麦冬、生地、熟地滋阴以敛气之基,白芍、山萸肉、白果酸涩以收敛气之效,党参、黄芪以补耗

损之气,龙牡、代赭石既镇摄浮阳,亦可降逆定喘。

病案举例:秦某,男,60岁,1996年12月25日邀余去他家诊视。证见半卧床不起,稍动便喘息连连,呼多吸少,张口抬肩。晨起喉中拘紧,偶尔咳仅有少量稠痰,亦难咯出。伴自汗、肢凉。舌红嫩、苔薄黄,脉浮细略滑。曾服补脾益气化痰中药,无改善。逐以滋阴敛气法。方药:天冬、麦冬各15g、生地、熟地各18g,炙黄芪30g,党参15g、山萸肉、白果、白芍各10g,生龙牡、代赭石各15g,水煎服,5剂后喘息、胸憋、咽喉拘紧感明显减轻,守法继服10剂,即可下床活动,随证加减月余,已基本控制病情。逐以上方加蛤蚧、紫河草、胡桃肉配密丸,嘱其常服,以固疗效。　　6　温肾纳气法　《医林改错》张锡纯认为:、肝气、胃气上逆,三者分别责之于肾气虚、肾阴虚、脾气虚……”。肾阴虚、脾气虚,已如上所述。肾虚冲气上逆之喘,《素问 脉解篇》说“少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从,故呕咳上气喘也”。

临床症状:肾气虚寒,或挟水寒上逆,或元气上浮不降,可见心悸,浮肿等症。其主要特征是吸气困难,有吸气至隔便即呼出,难以下达之感。治疗方法:沉香苦辛温,由肺入胃直抵于肾,折冲逆之寒为君药;挟水饮,佐以葶苈子、苏子;见气(阳)虚,佐以补骨脂、山萸肉。长服配以丸剂,入紫河车、蛤蚧更佳。

病案举例:陈某,男,64岁,,1998年11月12日诊,诉喘咳20余年,入冬即发,近日动则喘急,夜间加重,尤以平卧为甚。痰多如沫,纳呆肤满,倦卧畏寒,心悸浮肿,舌紫暗,苔白厚腻,脉虚大。前医予以加味射干麻黄汤五剂。咳减轻,余如故。细询之,自述吸气尤难,有中途而止,气奔而返之感。即拟温肾纳气法为主,辅以健脾化痰。方药:沉香6g,款冬花、山萸肉、白果各10g,补骨脂、牛蒡子、紫石英各15g,苏子、磁石、芡实、山药各20g,水煎服。6剂后即觉喘息渐定,服20剂痰少、纳增,虽稍有喘促,但能平卧。故予上方加紫河车、蛤蚧、胡桃肉配丸,常服,以固疗效。3个月后不慎外感,也未诱发喘咳复发。

(收稿2001202219)　　

《素问 经脉别论》“气逆作喘分别归于冲气

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