商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案

商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总

额预付制方案（试行）

第一章 总则

第一条 为了进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，增强参合农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高新农合基金的使用效率和效益。保证新型农村合作医疗制度建设在我县健康稳步推进，根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发?2012?1号）文件及《商南县新型农村合作医疗管理办法》（商办发?2012?178号）文件精神，结合我县实际，制定本办案。

第二条 以党的十八大精神和科学发展观为指导，贯彻“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求，开展新农合大病统筹总额预付制试点工作，逐步科学调控病员流向，达到参合农民“常见病不出镇，大病不出县”，不断扩大参合农民受益面，保障参合农民的健康和利益，促进新农合制度持续发展和平稳运行。

第三条 新农合住院统筹基金总额预付工作在县级医疗单位（县医院、县中医院）先行试点的基础上，按照稳步推行的原则，逐步在县镇医疗机构推广。

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第二章 基本原则

第四条 基金相对独立。根据《陕西省新农合协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发?2012?1号）和《商南县新农合管理办法》（商办发?2012?178号）文件要求，住院补偿使用住院统筹基金。住院统筹基金今年每人按新农合筹资总额74%划分。住院统筹基金和门诊统筹基金分账管理，年度内各类补偿资金可以调剂使用。

第五条 供方严格准入。严格实行定点资格审批制度。县级经办中心负责定点资格的审批，县、镇合疗办负责日常监管工作。资格审批要从严掌握，做到成熟一个，发展一个。选择住院定点医疗机构时，要打破行政隶属、经济性质，合格的民营机构也可成为定点，不合格的公立机构或公立机构的不合格的科室同样不允许进入，形成竞争态势。健全进入、退出机制。

第六条 就诊出院直补。住院统筹基金补偿实行报销直通车制度，参合农民在县域内的定点医疗机构接受住院治疗，接诊医疗机构直接用住院补偿预付金按规定在患者出院时办理补偿手续。

第七条 程序公开简明。住院统筹基金补偿采取按住院费用直接补偿补助的方法。参合患者在县内所有开展住院统

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筹基金的定点单位自由就诊，各接诊单位不得推诿、拒绝。

第三章 运行模式

第八条 总额预付，包干使用。先行试点的县医院、县中医院按照试点单位近三年平均住院人数×1.06核定其年度住院总人次基数，按核定的年度住院总人次基数×该院近三年平均住院合规费用×1.05（加权）×年度补偿比例（2013年为75%）减去年度住院总人数×住院门坎费（2013年为400元/人次），核定年度住院费用预付的总金额，每季度的第一个月预拨本季度总额的80%，做为该医疗机构住院直通车报销资金。（2013年度县医院、县中医院住院基金总额测算、预付情况见附表一、二）。住院统筹基金预算总额年度确定后不再变化，由医疗机构包干使用，超支不补，结余归院。

第九条 经费预拨，绩效挂钩。住院统筹基金总额预付工作试点中，住院统筹基金预算总额确定后，按季度预拨付住院统筹基金预算，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际住院人次作为核算下年度住院基数的依据。

第十条 按比结算，就诊直补。 1、对于单病种实行定额付费；

2、难以确定单病种定额付费补偿标准的，按规定比例补偿：县医院、中医院、妇保院及西关医院起付线均为400元/

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人次，起付线以上，纳入可补偿范围的费用，按75%标准进行补偿；镇卫生院住院费用在400元及以内的，不减门坎费，按65%报销。超过400元的，起付线为200元/人次，报销比例为90%。起付线以上的合规费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用（包括本院内转科），不同医院间的费用不能累计。

3、住院期间，因本院不具备条件，经本院批准同意在其它医院产生的诊断检查费用列入本院住院补偿范围。

4、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各类补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。办理新生儿补偿所需证件及办理程序：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲与新生儿合影1寸照片1张、新生儿户口薄、母亲合疗证，到县合疗经办中心进行审核、登记、注册、录入数据库，办理合疗证。然后持合疗证办理补偿手续，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外出生的到县妇保健院免费分娩项目办办理补偿手续。

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5、对于外伤分别按两种情况区别对待，一是对无明确第三责任（或不明原因的外伤）的外伤患者住院费用，在剔除其它不予补偿费用后，按相应规定及报销比例予以报销；二是对有第三方责任的不予补偿。

6、各类医用高值耗材的补偿办法：耗材价值在3000元以内的全额纳入补助范围，3000元以上的，按50%计算纳入补助范围，补助封顶线为4000元。

7、乙类药品按90%纳入补助范围。

8、单次费用在100元及以上的特殊检查、特殊治疗按80%纳入补助范围。

第四章 住院补偿范围

第十一条 新型农村合作医疗住院统筹基金使用范围： 1、参合农民在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因外出打工或急诊在外地就诊住院的医药费。以上二类费用按规定的标准和比例补偿；

2、对符合计划生育政策住院分娩费用按标准补偿； 3、特殊慢病非住院按比例补偿。

第十二条 参合农民患病在本县境内住院属单病种定额付费范围的，只需向就诊的定点医疗机构支付定额中个人

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应承担的费用，合作医疗基金定额补偿部分在患者出院后，由医疗机构与县新农合经办中心结算；参合农民患病在本县境内住院不属于单病种定额付费范围的，出院后凭有效票据及证件（含住院医药票据、诊断证明、合作医疗证、身份证等）到就诊医院合疗科审核，合格后按标准进行补偿。患者只需向就诊的医疗机构支付个人应承担的费用，补偿部分由医疗机构与县新农合经办中心结算。

第十三条 实施住院统筹基金的县镇定点医疗机构必须按照全省新农合基本用药目录规定范围使用药物，不得使用目录外药品。

第十四条 住院大型设备检查阳性率要达到75%以上。自费药品、大型设备检查阴性率每超过规定1个百分点扣定点医疗机构补偿费用1个百分点，自费药品超过5%的费用由所在医院负担。参合农民在县级以上定点医院、外出打工或急诊在县境外住院的，住院医药费用全部由患者先行垫付，出院后将相关资料报户口所在地的镇卫生院合疗办，按规定进行审核补偿。

第十五条 不属于新型农村合作医疗住院统筹资金补偿的范围：

1、超出新型农村合作医疗基本用药目录范围的药品费用；

2、输血费（住院手术及抢救用血除外）、专家点名费、

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优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪人费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费；

3、就医路费、急救费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费心；

4、医疗咨询费，医疗期间加收的保险费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等费用；

5、各种整容、美容、矫形、健美的手术，计划外生育的治疗、药品等费用以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具的一功费用；

6、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等；

7、凡病人自用诊治材料和器具费用。如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等；

8、由于违法、犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、性传播疾病、交通事故、医疗事故和工伤（家庭生产造成的工伤除外）等造成的一切费用；

9、出国以及到港、澳、台期间发生的医药费用； 10、家庭病床的医药费用；

11、治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合

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作医疗规定的费用；

12、凡住院患者未按规定使用普通病房，属于患者或家属要求使用超标准病房，患者或家属须在病历上签字，超出部分床位费用由患者自付，否则由医疗机构承担。

第五章 组织管理

第十六条 各镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇合疗办）在镇新型农村合作医疗领导小组的领导下，负责本方案在本镇范围内的实施和管理。县新型农村合作医疗经办中心对县、镇住院统筹基金管理实行监督和指导。

第十七条 各镇合疗办专兼职管理员从本镇卫生院职工中优考核聘用，报县合疗经办中心备案。

第十八条 镇合疗办主要职责：

1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度和方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。

2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。 3、按照本实施方案的规定对定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。

4、负责新农合住院补偿资金的审核、报销补偿工作。 第十九条 实行专用处方管理制度。住院处方使用专用复式处方，内容规范，除符合卫生管理部门处方规范要求外，

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处方上还需反应以下内容：患者合疗证号、总费用、自付药品费用、患者签名。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用符合卫生部有关规定。

第二十条 实行住院登记上报制度。每日要上报当天住院病人姓名、诊断、住院患者合疗证号等。各定点医疗机构合疗经办人员要定期不定期深入科室、病房一对一宣传新农合政策，核查患者参合资格，初核外伤患者受伤原因及有无第三方责任等。

第二十一条 实行合疗证补偿填写制。在出院当日由接诊医疗机构合疗经办人员填写在患者合疗证上，包括费用总额、补偿金额等。

第六章 服务程序

第二十二条 向参合农民提供合作医疗服务的县、镇定点医疗机构必须加强标准化、规范化建设，持商南县新型农村合作医疗定点医疗机构证牌，向社会提供规范、便捷、质优、价廉的医疗服务。

第二十三条 严格住院统筹基金定点医疗机构准入标准。对不具备大病统筹基金定点医疗机构准入标准的医疗机构或有关科室、医务工作者以及合疗经办人员将实行逐步淘汰。

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第二十四条 参合农民凭《合作医疗证》在本县范围内自主选择定点医疗机构就诊。合作医疗定点医疗机构在接诊时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。定点医疗机构按照医疗服务规范要求为患者提供医疗服务，不得随意增加或减少服务项目。

第二十五条 镇级合作医疗定点医疗机构对住院治疗三天仍不能明确诊断的患者，应及时转县级医院治疗。

第二十六条 参合患者住院就医发生的医药费，由定点医疗机构经办人员填写《合作医疗住院补偿登记表》，患者签字认可后直接按比例予以补偿。

第二十七条 各定点医疗机构每月26日将《合作医疗住院补偿登记表》及处方的第二联上报县新农合经办中心复审，县新农合经办中心审核后按规定支付。

第二十八条 各定点医疗机构应建立合作医疗住院补偿台账，实行计算机管理，严格审核住院补偿情况，做到补偿登记表、合作医疗证、处方、补偿台账四相符。

第二十九条 实行药品零差率销售的各定点医疗机构使用药品采取招标采购或统一配送，统一价格。按规定暂不执行药品零差率销售的定点医疗机构，药品零售价执行国家规定差率。

第七章 监督管理

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第三十条 建立住院统筹基金基本信息公示制度。住院统筹基金定点医疗机构将住院收费标准、补偿标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督。

第三十一条 建立住院统筹基金补偿信息公示制度。县新农合经办中心每月要将住院补偿情况在合疗信息网站进行公示，县、镇、村定点医院机构每月要将住院补偿情况在县、镇、村政务、村务公开栏张贴公示，并逐月存照备查，接受社会、群众监督。

第三十二条 建立监督检查制度。县、镇合疗经办机构要定期、不定期检查县、镇定点医疗机构住院统筹基金的运行情况，发现问题要及时查处，防止诊断、治疗和用药等服务质量不到位及推诿患者的现象发生，并将检查结果和绩效考核挂钩。

第三十三条 建立住院统筹基金定点医疗机构进入、退出制度。要严格执行住院基金定点医疗机构进入、退出条件。县新农合经办中心要严格按照医疗单位申请、专家考察验收、向社会公示、签订服务协议、预交违约金、纳入管理范围的工作程序，优先选择服务质量高，群众信任度高，管理规范，医疗文书符合标准和规范的县、镇医疗机构作为新农合住院统筹基金的定点单位。对不严格执行住院统筹基金工作要求，绩效考核指标不合格的医疗机构，第一次通报批评、

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限期整改，第二次取消定点资格，后续定额不予拨付，年度内不予恢复定点资格。

第八章 绩效考核

第三十四条 诊疗符合规范，药品费用不超标，公示制度严格执行。医疗质量指标分别达到相应等级医院标准，否则，相应扣减下年度预算总额。

第三十五条 对次均住院费用和目录外用药比重明显高于标准或克扣农民补偿金的定点医疗机构，按违规金额，收取2-10倍违约金。也可从下期支付款中扣除。对执行政策不规范的住院统筹基金定点单位除核减补偿款外，还将进行通报批评，问题严重者，取消定点资格。

第三十六条 合作医疗经办人员在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；在监督、调查、走访、核查过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的；擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的及其它违反合作医疗管理规定者，由县合疗办会同县卫生局责令其改正，对直接责任人给予必要的经济处罚，情节严重的，移交有关部门查处。

第三十七条 参合农民将本人合疗证件借给他人使用造成后果的，县合疗办应责令其退回已补偿的费用并停止当

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年享受新型农村合作医疗住院统筹基金待遇。

第三十八条 医务人员提供新农合医疗服务时要遵守因病施治、合理检查、合理用药原则，严禁开大处方或分解处方。

第三十九条 在实施住院统筹基金总额预付制工作中，对认真履行职责和义务，积极开展工作，取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，县级合疗经办机构将给予一定的表彰和奖励。

第九章 附则

第四十条 本方案适用于县域内开展新农合住院统筹基金总额预付制的县、镇定点医疗机构。

第四十一条 本方案由县合疗经办中心负责解释。 第四十二条 本方案从二O一三年四月一日起实施。

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