蛇咬伤常见并发症及后遗症的处理

蛇伤常见并发症及后遗症的处理

一、伤口感染

毒蛇咬伤后，由于急救时多在野外，处理比较仓卒，加上蛇毒的毒液中含有不洁成分等因素，所以伤口常常易并发感染。当化脓性细菌侵入伤口时，感染病灶可扩散到皮下、筋膜下等疏松组织内，形成急性弥漫性化脓性炎症。这时在伤口周围会出现红肿、疼痛，甚至出现全身不适、高热、寒战等症状，必须给予及时处理。处理方法归纳起来有如下几种：

(一)局部处理 蛇伤的伤肢局部可进行冷敷或使用50％硫酸镁湿敷，如炎症严重、感染不能控制时，可改用196雷佛奴尔溶液或黄连浓煎液湿敷，亦可采用消炎解毒汤湿敷，每天换药2-3次。金黄散或玉露散调敷也很有效。如深筋膜或深层组织有坏死现象，应切开引流。

1．消炎解毒汤生大黄、夏枯草、野菊花、徐长卿、明矾各15克，加水煎汤，过滤后用纱布持续湿敷患处。

2．金黄散大黄、黄柏、姜黄、白芷各150克，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各60克，天花粉500克，共研成细末，调匀后敷思处。

3．玉露散芙蓉叶、花适量，研成细末，均匀外敷患处。

(二)全身治疗 除增加营养、进行对症疗法以外，可以给予青霉素、链霉素及庆大霉素等抗菌药物控制感染，或用清热解毒中草药内服。临证辨治时可参照本书第五章《中医辨证施治》之节。

二、组织坏死

眼镜蛇咬伤人后，局部深层组织常有溶解坏死现象，如发现有波动感，应及时切开引流。切开前应先作诊断性穿刺，探查是否有稀薄的朱砂色样液体。切开后立即用0．9％生理盐水纱布条或1％雷佛奴尔纱布条填入伤口，以利引流，这样也便于坏死组织排出。

五步蛇、蝰蛇咬伤病人的肢体，因出血严重，一般不宜切开，以免增加出血。如果肿胀严重，局部淋巴液、血液回流障碍，常易引起组织缺氧坏死。如坏死只限于皮肤组织，可逐步将坏死组织形成的痂皮剪除，肉芽创面用生理盐水或\九二○(亦叫霉素)药液(1：2500)湿敷。如又有继发感染，除全身应用抗菌素外，局部可用抗菌素液或中草药液湿敷，等坏死组织完全溶解，并长出鲜红的肉芽组织后，再行植皮术。植皮方法：面积较小的可采用点状植皮术；面积较大的可采用\邮票式\植皮术。植皮既可能促进伤口愈合，又可减少瘢痕挛缩。假若是关节部位，应采取中厚皮瓣植皮术，这样可避免关节功能挛缩，能保全伤肢功能，不会留下后遗症。清除坏死组织的具体方法如下：

(1)采取适当体位，最好是卧位。

(2)常规进行皮肤消毒。

(3)一般在手术前先用局部浸润麻醉，也可作神经干阻滞麻醉。

(4)切除坏死组织的范围大小和深度，视局部情况决定，如坏死过深、过大，可分次进行。切口要够大，引流要通畅。手术过程中，要注意避免损伤血管、神经。

(5)手术后用凡士林纱条或生理盐水纱条填塞。

(6)伤口安放消毒敷料，外加纱布绷带加压包扎，并注意观察是否有继续出血的现象。

三、伤口溃疡

毒蛇咬伤并发感染或局部组织溶解、坏死，均会发生溃疡，如处理不当或处理的不及时会久治不愈，形成慢性溃疡。处理除给予广谱抗菌素和大量维生素等疗法外，必须清除伤口腐烂的组织，每天可用1：100新霉素溶液湿敷伤口，或用下列中草药洗敷。

1．三花一草煎洗剂：鱼腥草30克、野菊花30克、芙蓉花10克，加水适量煎汤趁温热冲洗伤口，每天1-2次。

2．去腐生肌散黄升丹0．6克，冰片1克，轻粉1克，水粉1．6克，青黛1克，炉甘石1．6克，石膏3克，鸡内金2．5克，共研成粉末，撒于创面上，每天1次。

3．内服方黄芪15克，当归、太子参、丹参、银花、白芷各10克，甘草3克，水煎服，每天1剂。

四、肢体功能障碍

被毒蛇咬伤以后，肢体局部的血管通透性增加，血液中的液体渗入组织，局部张力增加，循环障碍，容易压迫神经末梢，如不能及时处理，或因肢体结扎时间过长，会使肢体持续肿胀，甚至因缺血坏死，往往影响肢体功能恢复。具体治疗措施是：

1．患肢早期活动在全身症状减轻，局部肿胀开始消退的第二天，即可鼓励病人积极活动患肢，或协助病人作被动运动，待病情好转后再下床活动。

2．水浴病人出院前后，如患者仍有轻度肿胀或活动欠灵活时，可将患肢置于43℃左右的活血通络的中草药煎剂中浸洗，每天2次，5天为1疗程(活血通络方：川芎15克、桂枝3克，鸡血藤3克，红花10克，淮牛膝12克，伸筋草l2克，蒲公英15克，野菊花12克)。

3．干热患肢功能障碍时间较长，应使用辐射热、红外线和短波治疗等方法。有利于对炎症渗出物的吸收和组织软化。

4．按摩、针灸按摩、针灸或用电针刺激疗法，有较好的疗效。

5．医疗体育指导病人做自动与被动活动。

中毒性休克的救治

因蛇伤引起的中毒性休克，临床上多见于五步蛇、眼镜蛇和竹叶青等毒蛇咬伤。

一、中毒性休克的发生机理

休克是一种由于感染、出血、脱水、中毒、心功能不全、过敏、严重创伤等原因引起的综合征。其共同表现为微循环机能障碍，引起组织灌注不良，导致缺氧、酸中毒、血浆成分丢失及器官代谢与组织机能的障碍。休克的发病机理随不同类型的休克而异。因毒蛇咬伤所发生的中毒性休克其机理是：

(一)微血管痉挛期蛇毒进入血液循环后，蛇毒中的凝酶成分、抗凝酶成分和纤溶成分等毒性物质，干扰体内凝血系统的平衡，加上其它毒性物质的综合作用，引起小动脉及微循环中的前毛细血管括约肌强烈收缩，使微循环关闭、动静脉通道与直捷通道的开放，造成\短路\循环，因而使微循环内血流减少，导致缺氧、酸中等；同时由于血管收缩，心脏负担增加，致使心输出量降低。此外，蛇毒素还可致血管通透性增加，血浆物质外渗，造成有效循环骤减。这些病理变化，可引起血压下降，脸色苍白等一系列症状。

(二)微血管扩张期 当病情进一步发展，微血管(主要为前毛细血管括约机)的改变由早期短阵性变为长时间的扩张，使血液停滞并淤积其内。由于血管床的扩张，可以贮积相当于正常血容量的4倍血量，结果大量的血液淤积于内脏血管床内，形成所谓\相对高心输出量型休克\。

(三)微血管衰竭期休克时间过长后，可引起血管麻痹、心脏机能障碍、微血管发生内凝集等。最后可发展为\不可逆转性休克\。微血管内凝集和血栓形成以后，可致血流缓慢、甚至不通，引起组织缺氧和乳酸堆积，导致组织坏死，代谢性酸中毒和动脉血pH值下降；同时由于毛细血管内凝血，大量的血小板、纤维蛋白原、凝血酶元，抗血友病球蛋白、第V、Ⅷ、Ⅳ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子被消耗，而引起全身皮肤、内脏器官组织严重性出血，使休克更为严重，甚至发生致命性出血(图7-1)。

二、中毒性休克的临床表现及诊断

诊断蛇伤所致的中毒性休克，必须具备如下几个条件：

(一)病史 查有无被血循毒素毒蛇(如五步蛇、眼镜蛇或竹叶青等)咬伤的病史。

(二)临床表现在伤口周围或全身皮肤出现出血点、淤斑；同时全身表现有烦躁不安，脸色苍白，口唇、四肢末梢轻度紫疳，体温升高或不升，脉搏微弱，心率增快，血压下降，如有内脏出血，还有咯血、尿血、便血等表现。如果病情进一步恶化，发生意识不清，甚至昏迷，血压测不出，脉搏消失，呼吸减弱，心跳微弱，以致死亡。

(三)化验室诊断 (1)血小板计数减少到5万／立方毫米以下，(2)纤维蛋白原定量试验少于135毫克％；(3)优球蛋白溶解时间试验：在气温37℃左右的环境下，凝血块溶解时间缩短到120分钟以内(正常值在2小时以上)；(4)FDP免疫(Fi)试验：其效价大于1：16(正常值≤l：8)有诊断意义；(5)血浆鱼精蛋白副凝(3p)试验呈阳性反应。

三、中毒性休克的抢救与治疗

(一)病因治疗 不同的毒蛇咬伤有不同的处理方法：

1．抗蛇毒血清的应用．抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤最有效的方法之一。如诊断明确，能在早期应用，往往会使许多病人化险为夷。

抗蛇毒血清有单价和多价两种。因为单价抗蛇毒血清只用一种毒蛇的蛇毒，所以这种血清只能中和同种毒蛇的蛇毒，而对于它种毒蛇的蛇毒基本上不发生中和作用，或只有部分中和作用；可是多价抗蛇毒血清即是用几种毒蛇的蛇毒，根据它们的毒性或抗原性强弱，按一定比例混合而制成的，所以可以治疗多种毒蛇咬伤。抗蛇毒血清应用于中毒性休克病人，经静脉缓慢注射后，中毒症状即可得到控制。皮下或肌肉注射，疗效要比静脉注射慢而且效果差。但是如果心、脑、肾实质性脏器已经发生器质性严重损害，则难于奏效。

2．中医辨证论治蛇毒中毒的临床表现，根据中医理论，基本上分为三大类：即风证(以神经毒症状为主)、火证(以血液循环毒为主)和风火兼证(以混合毒为主)。治疗原则是：内治、外治兼施，早期着重外治排毒，但由于毒蛇咬伤后蛇毒已有一部分进入组织，所以内治亦不能忽视；中后期因为蛇毒已经进入到身体各部位组织或内脏器官中，因此应以内治为主。内治又应以解毒驱邪为主，并根据风火两证的不同，加以辨证论治(详见中医辨证施治章节)。

3．其它药物治疗因为钙离子有对抗蛇毒对心脏的兴奋作用，能保护心肌细胞膜不受蛇毒的损害，使心肌不致发生心室纤颤，因此临床上常用10％氯化钙5-10毫升加入50％葡萄糖溶液20毫升中作静脉缓慢注射。又因依地酸钙钠可与蛇毒及其脂酶结合，能消除脂酶的活性，从而降低中毒症状，所以临床上采用依地酸钠钙0．5-1克，稀释于5096葡萄糖20-40毫升中，作静脉推注；亦可加入5一10％葡萄糖溶液中作静脉缓慢滴注。维生素C有对抗蛇毒、维护血管壁的通透性和防治血液内凝集的作用，所以每天用大剂量维生素C(3-5克以上)，加入5-10％葡萄糖溶液中滴注，能缓解症状。

(二)对症治疗 包括补液、纠正酸中毒、输氧、升压药物的应用等。

1．补液中毒性休克病人，由于有效循环量明显减少，血压下降，加上饮食少，汗多，吐泻，常表现有不同程度的脱水现象，所以，一般都应该进行补液。补液以5一10％葡萄糖注射液为主，也可酌情给予少量多次输新鲜全血，或输低分子右旋糖酐，有抗凝、防止血小板和血球凝集作用。

2．纠正酸中毒休克发生后，由于组织缺氧，无氧代谢增加，使血中pH值、二氧化碳及碳酸氢根的含量降低，乳酸、丙酮酸、磷酸盐及硫酸盐的含量也增高，久而久之，就会发生代谢性酸中毒。而代谢性酸中毒，往往会加重休克，因此必须加以纠正。纠正的方法是：

(1)碳酸氢钠溶液：临床上常使用5％碳酸氢钠溶液。补充的方法有两种：①5％碳酸氢钠溶液，按5毫升／公斤体重／次计算，作静脉滴注。这个剂量一般可提高二氧化碳结合力10容积％左右。4-6小时后，可考虑重复使用，②在使用前先测出二氧化碳结合力，然后根据二氧化碳结合力的多少来决定补充量。计算公式是；5％碳酸氢钠(克)用量=(55-测得二氧

化碳结合力容积％)×0．026公斤体重。以上求出5％碳酸氢钠量，先输入1／2-2／3，4-6小时后再根据重新测出的二氧化碳结合力，给予酌情补充。

(2)乳酸钠溶液：乳酸钠需要有肝脏内代谢后方能产生碳酸氢根。静脉注射后1-2小时碳酸氢根含量最高，故其作用较缓慢，但却非常安全，同时能产生热量(每克可产生3．3卡)，它又能与钙剂等配成混合剂。由于该药产生碳酸氢根有赖于肝内代谢，不能进行人为的调节，所以休克伴有肝机能不全者，不宜使用乳酸钠。补充乳酸钠量可按下列公式：克分子乳酸钠溶液(毫升)=(55-已测得的二氧化碳结合力容积％)×0．3×公斤体重。以上求得之量先按1／2-2／3量，稀释成1／6克分子溶液或不稀释，作静脉滴注。4-6小时后，再根据病情考虑给予补充。

(3)三羟甲基氨基甲烷(THAM)．该药不含钠离子，在体内有2毫米渗量的渗透压，当pH值为7.4左右时只有75％离解度。未离解部分易通过血脑屏障进入大脑细胞内，能迅速改善细胞内的酸中毒状态。离解部分在产生碳酸氢根的同时，还能处理1个分子的三氧化碳，故有纠正呼吸性酸中毒的作用；同时已离解部分又不被肾曲管重吸收，故有渗透性利尿作用。其补充量按下列方法计算：0．6克分子THAM(毫升)=(55-测得的二氧化碳结合力容积％)×0．3×公斤体重。使用时稀释成0．3克分子溶液或不稀释，作静脉滴注。

3．输氧给氧的目的，在于纠正严重休克病人的缺氧状态和保持组织细胞内氧的张力。这对支持重要脏器，如心、肺、脑、肾等功能的恢复有举足轻重的作用。

4．血管扩张药物的应用对休克早期(即微血管痉挛期)和后期(微血管衰竭期)，可选用血管扩张药物，这类药物既可消除血管痉挛与\短路\循环，能增加组织灌流量与回心血量，同时又能减少小动脉、小静脉的收缩，防止微循环血流淤积，避免血栓形成，所以适当使用一些血管扩张药物是恰到好处的。常用的血管扩张药物有：

①阿托品：该药能解除微血管及小血管痉挛从而能增加回心血量和提高血压。一般用量可按0．03-0．05毫克／公斤体重／次 (成人可按1-2毫克／次)，作静脉注射，每5-15分钟1次，直至患者面色潮红、四肢转暖、瞳孔散大、血压升高为止。此后需逐渐延长注射的间隔时间，同时逐渐减少用量；等血压恢复正常，并能维持在4小时以上方可停药。

②\氢溴酸注射液：系我国首创的一种新型血管扩张药物，具有阿托品的作用。该药副作用少，少数患者仅有口干、视力调节暂时性障碍等，个别病例有烦躁及皮肤荨麻疹等反应。临床上常用剂量：小儿可按0．2-2 毫克／公斤体重／次；成人用量为10-20毫克／次，作静脉注射，每10-20分钟给药1次，至血压回升，病情好转后，才逐渐减药或停药。

③异丙基肾上腺素：应用此药有兴奋受体的作用，可增加心肌收缩力，有助于改善心脏输出量；同时可扩张小血管，改善微循环\短路\现象，既能增加回心血量，又能增加肾血流量，所以该药对毒蛇咬伤中毒性休克者尤为适用。常用剂量为0．1-0．2毫克/小时，或将1毫克溶于5-10％葡萄糖溶液500毫升中作静脉滴注，以每分钟30-40滴补给。但若休克病人心率在120次／分以上，以不使用此药为妥；若伴有室上性心律失常者也不宜使用，以免导致严重的心律失常。

④3-羟酪胺：近年来，国内外有文献报导，该药对不同的器官有选择性扩张和收缩作用。

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