美国健康产业模式分析

美国健康产业模式分析

对任何一个像中国和美国这样的大国来说，再没有比身心健康、受到良好教育的国民更重要的资源了。健康医疗产业是美国第一大产业，约占GDP的15%。在维护公众健康、抵抗传染病和生化武器攻击方面，美国模式是健全社会机体各细胞基础上的中枢快速反应机制。

人们对危机的认识总是逐渐展开而非一步到位的，尤其像中国这样有着乐观传统的民族。但面对今年“非典”、乙脑带来的一系列考验，我们不得不重新思考和呼吁，应“重建公众健康”(Rebuild Public Health)。试想，一个疾病横行、公共设施落后、污染严重的城市，房地产怎么会值钱？财富的创造怎么会持久？

研究发现，解决社会问题的一切努力离不开市场经济，任何对市场机制的破坏都无法达到增强社会机体持久健康的目的，反而会造成系统的腐朽。所以，重建公众健康一定是伴随着重建一个市场化的医疗和健康产业。中国一度相对健全的公共卫生体系在改革开放后反而逐渐衰落，证明了没有建立在市场原则下的体制，是没有持久生命力的。那么如何健全公众健康系统，并使之在逐利的市场和公共事业之间保持平衡？我们发现，美国是一个值得参考的样板。

自下而上的紧急反应体系

美国在建立大规模传染病、生化武器袭击等紧急反应体系时，分为3个层次。由于美国

是一个自下而上组织起来的联邦制市场经济国家，因此它们应对公共卫生危机时仍立足于现有体制：

第一层次：城镇和州级公共卫生机构。美国政体大体按照市(City)-郡县(county)-州(state)来组织。联邦政府是全国性机构，而各地行政官员大都是该行政区内直选出来的，这就决定了美国公共卫生部门都是对下不对上负责的，结果是美国各城镇从最基层开始，就有负责本地公共卫生的各类官方、半官方乃至民间组织。由于关心本地公共卫生的人莫过于本社区居民，所以任何关心本街道、社区、城镇的公民都可以自发组织起来。美国较大的城镇都设有公共卫生部(Department of Public Health)，它们与联邦政府的卫生部没有所属关系，之所以也叫“卫生部”，是表示他们与联邦“卫生部”没有行政级别的高低之分。这些公共卫生部门专责于建立疾病监视系统、雇佣流行病专业人士以应对突现的可疑症状。

至于疾病监视系统，也因各地而异。比如某城镇的居民非常分散而贫穷，公共卫生官员便采取平时多走访的方式，而人口密集的大城市如纽约，则配备了先进的电子防御网络。这种组织结构的好处是，各地公共卫生资源的配置切合本地实际，投资也是量力而行，缺点是系统间的横向沟通不一定有效和及时，因为不同地区的公共卫生部门不属于一个“主管机构”，如果他们不主动沟通，谁也勉强不了他们。而且，各地区由于贫富差别大，公共卫生服务水准可能相差悬殊，发达地区甚至建立了自己的传染病实验室，落后地区则只有“赤脚医生”。

第二层次：各种所有权的医院和医疗机构。各医院都是自主经营的经济实体，且越来越多地成为某个连锁医院的成员。它们大多都有7天24小时随时开门的急诊室-急诊室不能拒

绝急诊病人，所以流行病爆发时，他们往往是最前线，也是信息的最初来源。美国医院的坐班医生一般都相当有责任心，如发现一种疾病传染性极强且自己束手无策，都会主动通知当地公共卫生部门。

第三层次：联邦级别的机构。它们拥有更多的资源。在防止“非典”的战斗中，美国人更加熟知了美国卫生部属下的疾病控制中心(CDC)。发生突发性公共卫生事件时，它会及时发布信息，这对指导公众应对疫情、稳定人心至关重要。因此，成立于1946年的CDC，起着领导美国各级卫生机构和全国民众应对公共卫生危机的信息中心和指挥中心作用。

该中心总部设在亚特兰大，拥有170多个专业的8500名雇员，他们与遍及全美的各级卫生机构一起，形成全国性的疾病监控系统。该系统严密监控世界各地和全美疫情，并及时收集、发布信息，迅速采取必要措施。他们建有危机处理中心和信息发布机制，并正努力与地方公共卫生部门和组织联合组建“主动式”健康警告网络(Health Alert Network)，令公共卫生部门主动搜集实时信息，包括急诊室病人的病理特征、各地药物的销售情况等，并不断进行分析和判断，以更早地发现传染病苗头。

尽管以上思路似乎已相当全面，但美国人仍认为距理想还相当遥远。比如如何给水平参差不齐、专业各有侧重的家庭医生、医院医生进行培训，以及配置更高效的报告系统，仍存有相当大的问题。尤其对于财务状况不好的城镇和州，由于各级公共卫生机构和组织的财务并不实行统一管理，谁来投资是个大问题。当然最要命的还是缺乏人手，流行病专业显然不是热门专业，虽然国家级实验室吸引了不少人才，但城镇和州的公共卫生部门就要靠人们的献身精神和荣誉感了。尤其近年来经济不好，地方政府赤字增多，公共卫生往往是牺牲品。

而无相应人才，任何反应体制都是纸上谈兵。

而从政治学的角度看，公共卫生处于一个悖论之中：搞得越成功，越难得到社会和政府的重视。显然，公共卫生成功意味着没有传染病发生，公众也就会麻痹大意，不仅不会呼吁给它投资，而且认为随着医学进步，各种新药不断出现，公共卫生似乎没必要单独存在了。同时，美国政客们都要参加竞选，民众们不关心的问题政治家当然也不用关心了。

由此可见，尽管社会制度有所不同，但美国公共卫生体制面临的困难和挑战与中国有非常多的类似之处。但美国对付这些困难是建立在强大的健康和医疗产业基础上的，我们在学习美国如何克服这些困难之前，先要了解一下美国这个最大的产业。

市场经济下的健康和医疗产业

美国健康医疗产业(Health Care Industry)分4个部分：医生和医院、药品行业、健康管理(Managed Care，帮助消费者与医生、医院、药店讨价还价的组织)及各种仪器暨相关产品生产的行业。

医生和医院。美国各种医院设施都已按市场需求形成不同层次的产业。例如治疗医院(Acute-care hospitals)是能够进行较全面诊断和治疗常见病的综合性医院，它们共有4915家，2000年总收入为3420亿美元。这些医院有的是盈利企业，有的是非营利组织，还有上市公司。

残疾人康复医院(Rehabilitation hospitals)有177家，心理疾病专门医院则有499家。在为老年人服务方面，2002年时护理中心(nursing home)有15239家，它们有点像养老院，提供饮食、护理、保健乃至日常娱乐服务，许多不愿给家人添麻烦的病人也经常住在里面。护理中心常采用连锁模式经营。

专门养老的机构叫“生活辅助设施”(Assisted-living facilities)，它们就跟旅馆一样，提供老人日常起居的照顾和一些慢性老年疾病的医疗。它们在全美有3000家，共有80万老人居住在里面。“护理中心”和“生活辅助设施”之所以盛行，是因为美国人对健康医疗的成本非常看重，如果人们发现这些机构在护理和照顾老弱人生活方面能为社会和家庭节省成本，自然就有人投资和经营这些机构，且经营效率非常高，否则就会在竞争中落马。

美国健康医疗行业经营非常灵活，只要市场有变化，就会有新的商业模式诞生。比如家庭对上门服务需求增加时，首先是医院增加了上门服务，后来有人干脆成立了专门提供上门服务的公司，提供呼吸机服务、送营养品、上门注射、为进食困难的病人维护食物管等。总之只要有市场，就有人创业，没有固定的模式，也没有太多的进入壁垒。

药品行业。美国的制度明显偏向于大制药厂，鼓励新药的研制。美国药厂的研发费用多于世界其他国家的总和，而且其研发费用所占销售收入比重也高于全球平均水平。实际上，药厂的生存环境非常艰巨，但社会仍对美国的药价尤其是专利药价非常不满，尽管药价在患者药费支出的比例在逐年下降。

医疗设备和器具。美国既是全球主要医疗设备和器具的最大市场，又是大出口国，因为

美国拥有促进创新的知识产权保护制度和严格的质量监督体系。

健康管理产业。健康医疗产品和服务是非常有知识含量的消费品，普通消费者没有能力去辨别其好坏，而无论是连锁医院、医生还是药厂，都是精通专业、组织严密的团体，那么消费者如何维护自己的权益？如何与商家讨价还价？

美国的办法是市场和政府双管齐下。市场方面，让消费者自己组织Managed Care Organization(MCO，即控制日常健康护理成本的组织)。美国最早(1933年)的医疗消费形式是消费者每月付固定费用，然后免费享受各种医疗保健。随着医疗消费种类的增多、各种医疗服务覆盖面的不同、支付方式不同、雇佣医生的形式不同，MCO这个行业不断在演化。总的来说，规模越来越大。

美国8000多万中产阶级在各种MCO组织的覆盖之下，最大的组织代表了1700多万消费者。这种组织与供给方谈判自然可以得到更好的条件，消费者需要打官司时，也有MCO雇佣的优秀律师去出面，因而他们不会为怕耽误时间或出不起钱而忍气吞声。随着经济情况转差，越来越多的大公司和政府都鼓励雇员参与MCO。许多MCO是上市公司，其股价表现越来越好。

政府方面，联邦政府举办的Medicare和州政府举办的Medicaid是主要的社会保障制度，它们的资金主要来自政府税收，但政府已逐渐缩小覆盖面，因为政府提供这些服务并非最有效率，且常常出现欺诈现象。随着商业机构的成熟，当然是要交给市场去管了。从图4中可以看出，1962-2002年间患者自己掏腰包的部分在减少，但患者与私立保险公司共用支出的医疗费总额不变，表明美国商业医疗保险在逐步走向成熟。1962年以来，美国开始搞福利

社会，因而由政府承担的部分在上个世纪60-80年代间不断上升，但随着商业保险的成熟，商业医疗保险和医疗管理组织逐渐承担了更大的责任，其经营情况也越来越好。

从薄弱环节入手

美国重视公共卫生的薄弱环节。毫无疑问，富裕群体会得到更好的医疗保健，富裕地区的卫生健康系统通常也较发达，即使没有刻意去建立公共卫生防御系统，也较容易发现和防治传染病。所以经济增长和健康医疗产业的建立，是公共卫生防御系统的根基。

就国家而言，领土小的国家即使一些地区较落后，出问题时也较容易与首都或富裕地区沟通，并迅速调集资源堵住漏洞。但在幅员辽阔、各地经济状况差别大的国家，各地公共卫生防御就不能相差太远，因为信息的通报和从中枢调动资源的速度都是有限的。既然如此，政府就必须清楚哪些人没有被社会健康医疗系统所覆盖，并针对这些情况进行补救，否则任何补救措施都可能弄巧成拙。同时，各种设施的均衡发展很重要，比如中国香港有一段时间财政盈余多，政府大量投资于公立医院，覆盖面是大了，但由于公立医院消费物美价廉，所以许多有支付能力的人都不需要私立医院或医生的服务了，造成私立医疗行业萎缩。等到香港的财政状况恶化后，这种全局性的措手不及就非常明显了。

美国对没有被医疗保健体制覆盖的对象不断进行调查，并总结出趋势和原因。例如1999年美国审计署发现一种与流行看法相反的趋势：一般人认为无医疗保险的人都是无正式工作的，但审计署发现其中3/4者实际上有工作，只是许多人就职于小公司，没有很好的保险福利，这些人又不属于政府救济的范围。他们还发现，有些行业里无保险的人要多于平均水平，

这些人成为社会卫生体系中的薄弱环节。

那么知道了社会薄弱环节在哪里后，谁来提供服务呢？说到底这是个资金分配问题。一种是把钱直接给医院，让其免费或低收费给穷人看病，这显然行不通，只会把医院变成管钱的地方，造成医院腐败。另一种方法是让更多的穷人享受医疗保险，让保险机构或MCO去监督医院，但问题是保险机构往往都是商业机构，甚至是上市公司，它们必须选择是为“人民”还是股民负责。如果是为后者，他们就要为营利而降低服务质量(即要求医生尽量少开好药并采取保守治疗，而这种质量的降低非常难以监督)；如果是为“人民”，公司就会做出相反的举动而有损股东权益。

目前该问题在美国也没有得到很好的解决，但总体的做法是利用税收优惠鼓励雇主为雇员提供医疗保险，如果是“个体户”为自己购买医疗保险，也有所得税上的抵免。雇主虽然希望降低成本，也更需要健康的雇员，所以他们会去自动掌握一个平衡。这样，社会的主要就业人口就能够在企业层面得到保障，国家的财力则可进一步覆盖更多的弱势群体。

紧急反应体系和健康护理业互动:

西尼罗河病毒案例

1999年夏，西尼罗河病毒(West Nile，一种从未在西半球出现的病毒)突然在纽约出现，感染了数十人，至少7人死亡，美国东部一度陷入恐慌，让我们看看美国医疗体系是如何面对这一事故的。

人类第一次发现西尼罗河病毒是在1937年的非洲乌干达。这种病毒曾经长时间困扰非洲、西亚和中东。它靠蚊虫叮咬来传播，染病的人最初只是头痛、喉咙肿痛、背痛伴有疲劳感，但如得不到很好的医治，患者会得脑炎甚至细菌性肺炎。迄今仍没有抗该病毒的特效药发明出来。

1999年6月底，纽约一名兽医发现纽约皇后区死了许多鸟，且这些鸟都出现了神经紊乱症状。经过一段时间观察，他无法解释这种现象，就将死鸟寄给了纽约州环保部门，那里的野生动物病理学家们就与纽约地区的动物园合作，于8月开始展开调查。

8月末，皇后区一家社区医院传染病科发现该院脑炎和脑膜炎患者明显增加。由于该院是位于贫民区的小医院，他们对这些患者同时出现的一些其他症状无法解释，也无力进行研究，于是向纽约市卫生部属下的传染病局求援。纽约市的卫生人员也无法解释，就向纽约州和全国疾病控制中心CDC寄送了病毒样本。9月3日，CDC宣布，该病毒是圣路易斯病毒，在美国其他地区出现过。CDC在宣布的同时，指出蚊子是主要的传染途径，于是纽约城各种媒体和官方都号召市民参与灭蚊。

但美国各州和市政当局的研究力量也很强，他们很快得出了不同的结论：圣路易斯病毒感染的症状虽然与此很类似，但从未听说圣路易斯病毒杀死过鸟类。CDC争辩说脑炎和脑膜炎患者明显增加与鸟类死亡两起事件没有关联。州和市政工作人员于是求助美国农业部下属的一些实验室-他们有更多的动物传染病经验，其结论是鸟类并非感染了圣路易斯病毒。

9月15日，纽约市邀请了一名在纽约做访问学者的加利福尼亚专家，并与康涅狄格州对蚊虫有专门研究的实验室合作，得出独立的结论：人和鸟类感染的病毒是同一种。

9月23日，学术界和CDC都重新做了实验，证实该种病毒在美国本土从未出现过。9月27日，CDC纠正错误：这是西尼罗河病毒，人和动物都有可能受到侵袭。在此基础上，各级公共卫生部门展开了广泛的调查，涉及数百人，最后证实62人感染了病毒，7人死亡。这些调查包括对纽约皇后区人口抽样调查，估计该区人口1.2-4.1%的血液里出现了对西尼罗河病毒的抗体，但在对蚊虫大规模清剿和环境卫生整治后，脑炎和脑膜炎的爆发却被制止住了。

及时诊断出病毒的种类对控制病毒的传播起到了关键作用，因为传染圣路易斯病毒的蚊子大多活动在晚上，而传染西尼罗河病毒的蚊子大都在白天活动。另外，由于病毒已扩散到了鸟类，鸟类又是随着季节迁移的，所以抑制这种病毒就必须得到所有候鸟迁徙途径上所有国家和地区的配合。因而从2000年起，美国CDC和农业部等机构设置了在候鸟迁徙途径上的许多监视点，使可能带有病毒的候鸟群在从南美飞往美国的路上就被侦测到，以使美国东北部的纽约等大城市可以获得提前警告。此后，西尼罗河病毒的传染得到了有效的控制。

西尼罗河病毒中的经验教训

尽管美国在健康医疗和公共卫生方面的开支看起来骇人听闻，但我们也不能把公众健康完全看成一个投资问题。事实上，美国的人工要比中国贵得多，在中国完全可以做到少花钱多办事。但如何组织是个关键。参照美国模板，我们至少可以借鉴以下几点。

各种智力和财务资源应适当向监控网络的边缘分布。各国家和地区都容易出现资源向首府地区集中的趋势。但在防治传染病的过程中，初始事件的控制非常关键，如果传染范围扩大，社会就要动用更多资源与之搏斗。2000年，美国卫生部和CDC从国会获得1000万美元，用于西尼罗河的防治，他们将其中的450万美元交给候鸟迁移路径上的19个州，建立各州对人、蚊及鸟类中西尼罗河病毒出现的监视系统。另将270万美元给了其他31个州，以完善其总的监测系统。这样他们就把大多数经费推到基层了，而在中国要做到这一点，就需要与“按政级别分配资源”的传统观点做斗争了。

监测系统的最前线是各类医护人员和医院。即使是专业人员，也往往对传染病没什么警觉性，且传染病越是不常发生，越容易麻痹大意，所以无论哪个国家都要对普及教育长抓不懈。美国的办法是不断举办各种官方或非官方组织的各种知识讲座，同时要求相关人员对疫情或疫情苗头要报告什么、何时报告和向谁报告要做出详细规定，否则不容易落实。

美国国家科学基金会的调查表明，绝大多数美国医生对传染病及相关申报制度并不清楚，且美国城镇和州的公共卫生部门也不如我们想象的那样人力充足、经验丰富。就纽约这个美国最繁荣的都市(1300万人)来说，在西尼罗河病毒爆发时，该市卫生部负责监测和调查的不过8个人，同时需要调查的案件却超过50个。而且一旦某个案件可能被证实，工作人员就必须没有休假地连续工作，很多人都不愿意做这种工作。纽约官员指出，如果西尼罗河病毒爆发时还有另外一种疾病开始爆发，公共卫生部门就相当被动了。所以没有私人医生和医院的配合是不可想象的，其实美国私人医疗健康行业的资源非常强大，在与西尼罗河病毒爆发做斗争的时候，纽约当局就多次邀请独立的业界专家帮助。

危机一旦发生，如何处理就要跟上，不能以缺乏经验作为借口。以西尼罗河病毒为例，这种人和动物界都被侵袭的案例以前也不多见，但各类组织和管理机构在危机爆发后，几乎每天都召开电话会议，参会者为各界人士，常有上百人。很明显，任何专家和权威机构都可能出错，如果CDC以级别压人，纠正错误也不会那么快。一个强大的医疗健康产业使民间的研究和资源并不少于政府，由于产业的活力经常比政府投资更有成效，所以平时多支持民间产业，使整个社会资源迅速扩大，危急时刻政府可以借助的资源就多了。

不能对所谓的“监控系统”产生迷信。尽管美国的系统是相对有效的，但因其国土广大、社会成分复杂，所以问题也很多。例如在西尼罗河病毒爆发时，联邦级的CDC实验室系统并没有和纽约州实验室系统建立合作关系，它们的数据库都没有联网，一家实验室的实验结果须通过电话或传真分享给另一个实验室，另一个实验室还要手工输入自己的电脑才能与自己的实验结果做比较。至于动物护理行业，农业与公共卫生系统的信息分享也没有正常的渠道，只能依靠当事人的社会责任感和个人关系网了。

可是这反过来也证明，没有太先进的系统也并不等于面对危机束手无策，一个社会对传染病爆发的反应最终还取决于专业人士和政府的责任感。在总结教训时，不能总是把责任推给没有基础建设。西尼罗河病毒爆发时，全美能够识别这种病毒的机构也不过两家，但在危机爆发时，得到样本的实验室发现自己无法识别病毒后，就迅速向全国医学界通报和求援。另外，CDC也没有因为自己已公布相关鉴定结果而压制其它反对意见。事实上，美国各实验室无论是各级政府机构所属的，还是大学、非营利组织或工业界所属的，其工作人员由于不断流动，非常容易合作，并有着科学家那种“惺惺相惜”的味道。因此，CDC的领导很难下

令禁止所属实验室拒绝做可能与自己的“官方”结论相左的实验。

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