山东大学本科学生社会实践活动 写实记录及考核登记表

本科学生社会实践活动 写实记录及考核登记表

姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 学 号：＿＿＿＿＿＿＿＿ 学 院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 专 业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 级： □一年级 □二年级 □三年级 □其它________ 所在团支部：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

山东大学制

填写须知

一.本表用于写实记录和登记考核我校学生的社会实践经历，是《形势政策与社会实践》必修课社会实践环节的考试试卷及向毕业生颁发《社会实践经历优秀证书》的依据。内容由学生本人、团支部、社会实践接收单位(个人)、指导教师、辅导员、学院团委、学校团委等分别填写，一律用钢笔或签字笔填写，打印无效。

二.本表每学年开学后第四周，由学校统一下发，平时由学生自己保存。每学年开学后第一周收回上一学年所发表格，并收取社会实践报告及辅助性证明材料，完成成绩考核后由各学院团委收齐，以班级团支部为单位按照必修课试卷归档要求装订成册，以学院为单位统一报送学校团委。

三.表A主要记录学生参加社会实践活动的概况，表B主要记录学生参加社会实践活动的过程，由学生本人本着写实性、集中性、实时性的原则填写; 表B要求以天为单位将每天的实践活动记录在1张表格上，并注意按照活动时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号。如果活动天数超过设定天数，可复制表B加页填写。

四.表C主要填写学生在某一时间段集中性开展某一类社会实践活动的总结及成绩成果，由学生本人填写，以及实践接收单位或个人对学生的评价意见，由实践接收单位负责人或实践接收个人签署，参加家庭角色体验类实践活动的由家长签署，并注明接收单位（个人）或家长的具体联系方式（固定电话、移动电话及通讯地址、邮政编码），参加团队活动的学生还必须由团队指导教师签署评价意见。参加非家庭角色体验类实践活动的评价意见不得由家长签署，学生提供的联系方式不完整、不准确、不真实的视为弄虚作假。

五. 本表预设了三个不同时间段不同类别的社会实践活动，一般应将学期内、寒假、暑假的活动分别填写在（一）、（二）、（三）表中。如果学生在一学年内分时间段分别集中开展了少于三次不同类别的社会实践活动，可将（一）、（二）表合并，（二）、（三）表合并，或将（一）、（二）、（三）表合并，但需适当修改“A”、“B”与“C”前“（）”中的数字序号及“B”后“（）”中的阿拉伯数字序号；如果学生在一学年内分时间段分别集中开展了三次以上不同类别的社会实践活动，实践接收单位或个人不同，可分别复制表A、B、C，不同时间段不同类别的社会实践活动对应填写不同的表A、表B与表C，注意按照活动开始时间次序在“A”前的“（）”、“B” 前的“（）”及“C” 前的“（）”中标注数字序号，并分别集中装订，依次附在D表之前。

六.如果实践活动无固定的接收单位或个人，则“接收单位（个人）信息及评价意见”栏可由辅导员代替填写，但学生必须同时提供实践过程照片、音频、视频、实物等相关辅助性材料，无法提供的辅导员填写的信息无效。

七.表D主要填写学生年度社会实践经历总结，由学生本人提出申报等级，并记录当学年学生社会实践活动考核情况，内容由学生、团支部、辅导员、学院团委、校团委分别纪实、计算或认定填写。其中，学生年度社会实践活动总时间由团支部核算填写，是学生在考核学年内（包括学期内、寒假和暑假）参与的所有社会实践活动的总和。

八.表格所有内容须如实填写，所附材料须真实可信，在社会实践活动考核工作中经他人反映或抽查回访发现存在弄虚作假现象的，包括虚造、伪造社会实践经历，或虚造、伪造社会实践报告或辅助性证明材料，或提交的社会实践报告或辅助性证明材料违反学术纪律的，当年社会实践活动考核成绩一律认定为不合格，并按《山东大学学生违纪处分实施细则》违反考试纪律或违反学术纪律的有关条款进行处理。

1

A 活动概况

活动名称 活动时间段 参与形式 活动类别 活动主题 活动时间 活动计划 活动地点、 区域或路线

2

□ 学期内 □ 寒 假 □ 暑 假 （ ）个人分散活动 （ ）参加团队活动，分工： □ 家庭角色体验 □ 社会角色体验 □ 专业素质拓展 □其它 年 月 日—— 年 月 日 （一）B（1） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 3

B（2） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 4

B（3） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 5

B（4） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 6

B（5） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 7

B（6） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 8

B（7） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 9

B（8） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 10

B（9） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 11

B（10） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 12

B（11） 活动日志

活动地点 （区域或路线） 活动时间 活动记录 [详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300字；以天为单位，每天填写1页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号] 年 月 日 时—— 时 13

C 活动总结

活动总结 与成绩成果 单位名称或个人姓名 通讯地址 固定电话 家长、接收个人 （单位）信息及 评价意见 评价意见 接收个人或接收单位负责人签名（单位盖章）： 年 月 日 姓 名 指导教师信息及评价意见（参加团队活动的必须填写，个人分散活动的不需填写） 固定电话 评 价 意 见 EMAIL 移动电话 邮政编码 移动电话 签 名： 年 月 日 致学生家长和社会实践接收个人（单位）：学生“社会实践经历”是山东大学“四种学习经历”人才培养 模式之一，是一、二、三年级本科生《形势政策与社会实践》必修课的社会实践环节，为了学生的成长成 才，请如实填写有关意见，并期待您对我们的工作提出宝贵建议，联系电话：0531-88369964。

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其它类次社会实践活动概况、活动日志及活动总结材料

社会实践报告及辅助性证明材料

粘 贴 处

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D 考核登记表

活动总时间 学年社会 实践活动总结 1．社会实践报告： 《 》 2．接收个人（单位）接收函（ ） 3．就业意向材料（ ） 申报材料清单 4．接收个人（单位）评价意见（鉴定意见、表扬信等）（ ） 5．活动照片（ ） 6．活动视频资料（ ） 7．活动音频资料（ ） 8．调查调研提纲、问卷（ ） 9．调查调研原始记录（ ） 10．省级及以上媒体宣传报道材料（ ）11．实践成果应用证明（ ） 12．其它： 申报等级 成绩考核 评定等级 优秀（ ） 合格（ ） 不合格（ ） 优秀（ ） 合格（ ） 不合格（ ） 辅导员签名： 年 月 日 情况属实 （ ） 学院团委 情况不属实（ ） 申请变更考核结果为： （盖 章） 年 月 日 情况属实 （ ） 校团委 回访意见 情况不属实（ ） 确定变更考核结果为： （盖 章） 年 月 日 16

天（由团支部核算填写） 回访意见

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