第五期药学简报(不合理用药摘示)

2005年药学简报第五期

一、《南阳市第一人民医院抗菌药物应用管理办法》

药物的合理应用体现了一个医院的疾病综合治疗水平，为了加强我院合理用药的管理，特制订了以合理应用抗菌药物为主的临床合理用药管理办法，因为加强抗菌药物的合理应用是每一个临床科室，每一位医生都无法绕过的课题，所以本管理办法主要旨在加强抗菌药物的合理应用管理。

抗菌药物应用合理与否主要参照：《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年10月9日卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布）及《河南省医疗机构合理应用抗菌药物指导原则（试行）》（河南省卫生厅2004年8月2日）规定。以上两原则科室主任要认真组织学习。

一、抗感染药物使用原则

1.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

2.严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

4.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物。

5.注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

二、抗感染药物使用细则

1.已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染药物。

2.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。

3.凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗感染药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。

4.使用抗感染药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

5.一般情况下，用药48-72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。

6.联合应用抗感染药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：

（1）病原体未明的严重感染；

（2）混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；

（3）单一药物难以控制的感染；

（4）机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染；

（5）防止或延缓耐药菌株的产生；

（6）为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。

7.严密观察抗感染药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。

8.严格掌握抗感染药物的局部用药。

9.严格掌握抗感染药物的预防用药。

（1）、避免无针对性地以广谱抗感染药物及二、三线抗感染药物作为预防感染的手段。

（2）、手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广谱抗感染药物特别是三线药物作为预防用

药。不提倡联合预防用药。一类手术（除外术后体内保留人工合成材料者）原则上不得预防性使用抗感染药物。二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而定。

（3）、耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。

10.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

11.护士应了解各种抗感染药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。

12.重视药物的相互作用，特别是新药。

三、抗感染药物的管理

1.相关制度

（1）、建立抗菌药物应用病历申请制度：凡病人需要肌肉注射、静脉输注抗菌药物时，医生须填写《抗菌药物应用申请表》（见附表一），并认真填写是预防性、经验性还是治疗性应用；还要注明感染部位、是否送标本送检、细菌培养结果、病人过敏情况等。经验用药、预防性用药、感染性疾病用药参照《抗菌药物临床应用指导原则》、及《河南省医疗机构合理应用抗菌药物指导原则（试行）》原则。医生应根据药敏试验的提示使用抗菌药物。

（2）、分线用药制度：将常用抗感染药物划分成一、二、三线（分线详见附表二）。住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。对一般感染患者需首选一线抗菌药物，除严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对二线、三线抗菌药物敏感感染时，可直接使用二线以上药物治疗外，二线、三线抗菌药物使用须分别由主治医师、副主任医师资格或科主任签字同意后使用。住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素，但需报科室主任备案。

（3）、建立抗菌药物消耗登记制度：药学部将销售量居前10位的抗菌药物每月统计上报。若发现某种抗菌药在一段时间内使用超出常规，则对频率异常过高的药物品种停止该药在医院销售。

（4）、联合用药3种及以上抗感染药物要有药敏监测报告。

（5）、药剂科及感染科要定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。

（6）、药剂科要把好药品采购关，对于辅助治疗药物如水溶性维生素注射剂、乙酰谷酰胺注射剂、三磷酸腺苷辅酶胰岛素等及实际价值与价格严重偏差的生物制品类药物如肌氨肽苷、脑苷肌肽、脑蛋白水解物等，要严格控制其在我院销售品种数，采购价格，控制此类药物的费用比例。

2.管理要求

（1）、力争我院药物收入占总收入比例小于45％，抗菌药物占药品总收入比例小于30％，抗感染药物病人使用率小于50%，病原学检测送检率达到60%。

（2）、临床医师必须接受抗感染药物合理应用规范的培训。住院医生在5年规范化培训中要增加抗感染药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。

（3）、本规范纳入医院的质量管理和综合目标考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。医务处、药学部、药剂科、感染管理科、审记科等参与考核管理。

3.不合理用药处罚

（1）、医务科、药学部、院感办等相关科室在病例质量检查或用药督查过程中如发现无抗菌药物申请表而使用抗菌药物者，报审记科予以处罚。

（2）、在病历合理用药检查中，如发现一份不合理用药（标准见附表三），给予用药医师如上处罚。

（3）、对于销售前十位的抗菌药物，如临床用药不合理病历超过10份者视情况给予停止销售处罚。

二、临床用药督导记录

2005年7月，临床药学部对住院病人用药进行了全面检查，每个科室抽查病例5份，共22个科室（内五科与急诊科未查），总计110份病例，其中不合理用药病例12份，占总病例10.9%。现将存在不合理用药的12份病历公示如下（不显示病人姓名与住院号，但已报审计科对科室进行处罚）。

1、病人张某，女，50岁，入院诊断为：第12胸椎爆裂性骨折并脊髓损伤、脑震荡。入院即用药：吉琦（头孢曲松/舒巴坦）联合普司立（奥硝唑注射液）预防感染，用药至出院。对于闲合性损伤在未行手术前有无必要预防感染用药尚有争论，既便需预防感染用药，对于选用广谱抗生素头孢曲松/舒巴坦联合普司立也属选药不当，应选择针对金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌的药物如头孢唑啉或头孢呋辛。

2、病人涂某，女，50岁，入院诊断为：多处软组织擦伤，共住院两天，在院期间用药：立健舒（头孢哌酮/舒巴坦）6.0g联合得益康注射液（替硝唑）0.8g，对于软组织损伤病人预防用药应选择对革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌等有效的窄谱抗生素如头孢唑啉，不应选择立健舒，且联合抗厌氧菌的替硝唑。在病人出院时又带药：立健舒六天量，预防用药时间过长。

3、病人刘某，男，40岁，入院诊断：右尺骨冠突骨折，6月22日入院，6月24日出院，在院期间行：右肘关节石膏外固定。在院期间用药：立健舒（头孢哌酮/舒巴坦）6.0g联合得益康注射液（替硝唑）0.8g。此病人无预防用药必要。属不合理用药。

4、病人杨某，女，50岁，住院诊断：右侧髂静脉血栓形成，7月14日入院当天即用：劲邦（头孢曲松）3.0g“防止继发感染”，用至21日出院。7月18日行介入融栓治疗。此类血管外科手术，预防感染菌主要以金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌为主，预防感染用药应选择：头孢唑啉或头孢拉定。选用广谱头孢曲松为选药不当。

5、病人邱某，男，17岁，头皮疤痕（因半年前关顶部外伤），7月13日入院行整形手术，7月14日预防感染用药期诺林（头孢哌酮/舒巴坦）1.5g ivgtt bid，用至7月16 日，换为：力深针（克林霉素）1.2g ivgtt qd，用至病人7月19日出院。预防用药时机不恰当，选药不当，用药时间过长。

6、病人李某，女，7岁，左上臂黑痣，7月13日入院，术（整形）后药：新瑞普欣（头孢哌酮/舒巴坦）1.5g，ivgtt qd 用药7天，预防用药时机不恰当，选药不当，用药时间过长，用法不对。

7、病人李某，男，11月，细菌性痢疾并肺炎，在院期间用药：吉琦（头孢曲松/舒巴坦）1.25g联合抗病毒药物阿昔洛韦0.1g，用药代次过高。

8、病人刘某，男，14岁，上呼吸道感染并慢性鼻窦炎，用药：浦康倍（氯唑西林）3.0g ivgtt qd联合替硝唑0.8g ivgtt qd，对于上呼吸道感染的常见致病微生物为病毒，若排除病毒确定为细菌性感染，可选择青霉素或氨苄青霉素或阿莫西林，这里选择替硝唑无选药依据。

9、病人邢某，男，1岁，肺炎，整个在院期间用药：康力啶（头孢他啶）1.0g ivgtt qd 联合抗病毒药物利迈欣（利巴韦林）0.1g ivgtt qd。社区获得性肺炎经验用药应选择能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物如青霉素、氨苄青霉素、头孢一代、二代等，需要时加用对肺炎支原体、衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物如大环内酯类，对全身症状严重者应送血培养。在无病原学检查时即用头孢三代为选药不当，且用法不妥（应分次应用），头孢他啶用量偏大。

10、病人邢某，男，1岁，肺炎，用药完全如上。不细述。

11、病人樊某，男，30岁，右股骨干骨折，入院（7月12日）即用药：博士多他（克林

霉素）3.0g ivgtt qd联合康迪舒宁（头孢哌酮/舒巴坦）4.5g ivgtt qd，7月13日手术，手术后用药如前。此病例可以只选择一种药物克林霉素在术前2小时开始预防感染应用，无须联合应用。

12、病人宋某，男，9岁，上呼吸道感染，住院期间（7月23日至26日）用药：依泰（哌拉西林/他唑巴坦）0.75g ivgtt qd联合菌必治（头孢曲松）0.5g ivgtt qd。哌拉西林与头孢曲松同为广谱抗生素，抗菌谱有较大的一致性，无联合应用必要。

抗菌药物应用较好的科室：内二科、内四科、妇产科、生殖妇科、肿瘤内科、心内科、神内科。

普遍存在的问题：

1、预防用药：选药无针对性，用药时机不当，用药时间过长，用法有不妥之处。

2、青霉素类及头孢菌素类药物应用时用法不当，该分次应用的示分次而一次给予。

3、病原学检查过少（此次检查中未发现有细菌培养及药敏试验病历）。

4、选药档次高（特别是小儿病人），头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶成为用药主角。

《抗菌药物应用申请表》、一、二、三线抗感染药物名录、抗菌药物的合理应用评价表。三个表已从2005年8月10起入院病人开始启用，对于每位住院病人均在办理入院时附病历首页后，要求在应用抗菌药物时遵照《南阳市第一人民医院抗菌药物管理办法》认真执行和填写本表，对未填写用药申请表而应用抗菌药物者将予以处罚。

临床药学部

二OO五年八月十日

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