急危重病人营养与代谢支持
更新时间:2023-08-13 14:04:01 阅读量: IT计算机 文档下载
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急危重病人营养与代谢支持浏阳市中医医院 苏建斌
营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能,促进病人康复
细胞代谢的复杂性 细胞因子与介质对代谢的影响? 受体、载体的功能? 细胞内蛋白质信号的改变?
营养状况联系着有关基因功能的改变 严重感染时,肝细胞白蛋白mRNA的表达 受抑制,肝细胞白蛋白的合成减少,要减 轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分 子生物学角度进行研究,而不是单凭调整 营养底物的质量与种类所能解决。各种疫 病有着不同的有关代谢基因的改变,应有 不同对策。这些都是本世纪所要研究解决 的问题。
营养底物供给量不当的危害营养过低:指每天提供的白蛋白与热量低于基 础能量消耗 缺乏白蛋白,循环中抗体生成障碍,细胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸,导致花生四烯酸合成减 少, 影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降 微量元素缺乏(如锌)导致T和B细胞增生 障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足,屏障 受损,致肠道细菌移位。
营养过高:指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。 严重代谢紊乱:高血糖、低血糖、高 渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝,引起肝内淤胆、 肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的氧气,产生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全,甚 至衰竭。 加重循环系统负担,导致心功能不全。
营养支持的监测指标 体重:水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升 上臂中点肌肉周径:主要判断骨骼肌量的变化 肱三头肌皮肤褶折厚度,用于判断脂肪存储量 迟发型过敏皮肤试验:了解免疫能力,白蛋白营养 不良时,反应减弱 总淋巴细胞计数:正常值(1.5-3.0×109L)随着营 养改善,总淋巴细胞逐渐恢复 肌酐/身高指数:收集24h尿测肌酐值,除以身高 相应的理想肌酐值,可求出肌酐/身高指数。如 > 90%为理想营养状态。
氮平衡比较每天摄入的氮量与排出的氮量,是判定营养支持 效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等,提示蛋白 质合成与分解代谢平衡 排出氮<摄入氮为正氮平衡,提示摄入蛋白质除补偿 消耗外,尚有部分构成新组织 排出氮>摄入氮为负氮平衡,提示蛋白质分解多于合成 摄入氮量(g/d)=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮(g)+2(g)(粪、汗氮)+2(g)(其 他尿氮) (禁食状态时,粪氮可不计,此系数为1.5) 氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿中尿素
氮(g/d)+3.5]
营养及代谢支持的模式全肠胃外营养(TPN) 肠内营养(EN) TPN与EN先后或同时进行
TPN 底 物 的 质 量 与 配比
Autocannibalism(自噬现象) 自噬现象)严重应激状态
促分解代谢激素上升
胰岛素分泌下降
胰岛素抵抗
机体蛋白分解
葡萄糖利用障碍
不能被外源性营养纠正
代谢支持概念(Cerra)营养支持既为机体提供必要的营养物,又不增加 机体器官负荷 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成 非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中 146kj(35kcal)/kg.d, 40% 或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负 荷和减少CO2的产生,减轻肺负荷 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白 质分解 非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN
TPN基质、制剂与选择葡萄糖( ) 葡萄糖(GS) 葡萄糖是中枢神经和红细胞必需 的能量底物,每日需消耗100-150g, 大量高渗GS作为单一热源有害 作为单一热源有害: 大量高渗 作为单一热源有害:
静息能量消耗过多 CO2产生过多 脂肪肝 高糖高渗综合征 机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗 对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的 输注不应 >4-5mg/kg.min. 即350- 400g/d。
果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代 谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素, 只适用于不能耐受GS的病人,果糖及 GS 山梨醇可引起乳酸酸中毒,用量过大 可产生高尿酸血症。
氨基酸复方氨基酸(18AAⅡ、乐凡命)平衡型 氨基酸:配方与人体氨基酸比例 相近,EAA:NEAA为1:1——1:3 不平衡型氨基酸:各种病变代谢改变体内 所需某一或某些氨基酸量有增减 支链氨基酸(BCAA) 复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人 复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人 肾衰氨基酸: 采用8种必须氨基酸和组氨酸配方
谷氨酰胺(Gln) 谷氨酰胺(Gln)为高效能量物质,每克分子Gln完 全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合 成,改善氮平衡及免疫功能 肠粘膜细胞及各快速生成细胞(淋 巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的 必需营养物 保护肠粘膜 屏障,降低肠源性感染。
现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺, 因其在溶液中不稳定,易分解为 焦谷氨 酸及谷氨酸,两者是一种神经递质,有潜 在毒性,由于加入TPN液需要临时配制 , 不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的 商品出售,即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨 酸——谷氨酰胺可作为TPN中 Gln源。口服 Gln50g/d可长期耐受。
精氨酸 是NO的前体,各种内分泌组成中 的主要氨基酸 促进GH分泌,增强蛋白合成 增加PRL分泌,有免疫调节作用 促进尿素形成,降低血氨浓度 促进胰岛素,胰高血糖的分泌
脂 肪 乳 剂
高效能源,比同等CHO提供一倍以上热能 提供必需脂肪酸 渗透压与血浆相同,PH接近中性,对静脉内膜损伤很小 静脉营养液中非蛋白热 能50%可由脂肪乳剂提供 使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升,常合并 肪和总体水上升,而总体氮并不上升 使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升,但并不 增加总体水 脂肪乳剂与GS同时输注,不仅节氮效应更好,且可缓 解GS对血管内皮损害
长链脂肪酸(LCA) 碳链含16-20个碳原子,提供能量和必需脂肪酸 需借肉毒碱转运至线粒体代谢,感染或高代谢 状态下,肉毒碱水平↓,有脂肪积聚之虞 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统, 在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性, 致机体免疫↓。
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