全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案（三）

全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案（三）

1.章某，男性，43岁。因酗酒后头痛，鼻塞，次日清晨出现畏寒，高热，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽与深吸气时左胸疼痛明显。查体：T39.5℃，P120次/分，R32次/分，Bp100/70 mmHg，意识清楚，呼吸急促，口唇发绀，左下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及病理性支气管呼吸音，心律齐，无杂音，肝脾未触及，腹平软。实验室检查：血WBC23×109/L，中性粒细胞0.95，核左移。胸部X线检查示左下肺野大片模糊阴影，呈肺段分布。以肺炎收入住院后，病情突然发生变化，T36.4℃，P120次/分，BP72/50mmHg，意识模糊，四肢厥冷。

问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项。 参考答案 1.主要护理问题

（1）组织灌注量改变 与中毒性肺炎有关。

（2）气体交换受损 与肺部炎症导致有效呼吸面积减少有关。 （3）急性意识障碍 与脑灌注不足引起脑功能失调有关。 2.首优护理：组织灌注量改变 与中毒性肺炎有关。 3.护理措施

（1）病人取平卧或仰卧中凹位，抬高头部20°，抬高下肢30°，保温。 （2）吸氧，氧流量为4～6L/min。 （3）迅速建立两条静脉通道。

（4）遵医嘱进行抗休克与抗感染治疗。①补液扩容；②纠正酸中毒；③血

管活性药使用；④抗感染治疗。

（5）严密监测病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。 2.李某，女，55岁，下岗职工，小学文化。因乏力、消瘦、发热、咳嗽、痰中带血6天，今日咯血加重，以“右上肺继发性肺结核，痰结核涂片检查（+）”收住院。体检：T 38.1℃，P 100次/分，R 24次/分， BP 105/75mmHg。急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，锁骨下区有湿啰音，心律齐，无杂音。遵医嘱给予抗结核化疗治疗，同时采取对症护理措施。

问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案 1.主要护理问题

（1）体温过高 与结核菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统，造成大脑皮质功能失调有关。

（2）活动无耐力 与结核毒性症状、机体消耗增加、营养不良、呼吸功能受损等有关。

（3）有窒息的危险 与肺结核大咯血阻塞气道有关。 2.首优护理：有窒息的危险 与肺结核大咯血阻塞气道有关。 3. 护理措施

（1）休息与体位：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位。

（2）饮食：大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。 （3）病情观察：注意有无窒息先兆。

（4）窒息的抢救配合：①立即置头低足高俯卧位；②及时清除呼吸道内血

凝块，作好气管插管准备；③高流量给氧；④建立静脉通道，遵医嘱用药；⑤心理疏导，指导病人咯血时不屏气。

3.某男，65岁。有吸烟史30年，慢性咳嗽咳痰20余年，近2年来明显加剧，伴有严重呼吸困难，且以冬春季节更甚。3天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，今天出现意识模糊，躁动不安故急送入院。

体检：T39.2℃，P122次/分，R30次/分，Bp140/90mmHg。半卧位，意识模糊，唇颊紫绀；球结膜充血，皮肤湿润，杵状指（趾）；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊可及湿罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不明显，心律尚齐。肝肋下2cm，质软，脾未触及。

实验室检查：RBC 5.5×1012/L，Hb 160g/L；WBC 13×109/L，N 92%；PaO250mmHg，PaCO2 65mmHg。

问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案 1.主要护理问题

（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多等有关。

（2）气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。

（3）潜在并发症：多器官功能衰竭。

2.首优护理 气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。

3.护理措施

（1）合理用氧：低流量持续给氧。

（2）保持呼吸道通畅，采取各种护理措施，清除积痰。 （3）病情观察：生命体征、神志、瞳孔、痰量及性状等。 （4）作好气管插管或气管切开、机械通气等抢救准备工作。

4.王女士，58岁，既往有风心病病史20余年。2周前受凉后出现发热、咳嗽，近5天来逐渐出现乏力、心慌、呼吸困难、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿。入院体检：T38.3℃，P115次/分，R24次/分，BP100/75mmHg。神志清楚，端坐位，两肺底闻及湿啰音，心率115次/分，律不齐。初步诊断：慢性心力衰竭。

问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案 1.主要护理问题

（1）气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。

（2）体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水、钠潴留有关。 （3）活动无耐力 与心排血量下降有关。 （3）体温过高 与感染有关。

2.首优护理问题：气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。 3.护理措施

（1）休息与体位：应卧床休息，以半卧位为宜。

（2）心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，避免情绪激动。 （3）遵医嘱吸氧：采用鼻导管或鼻塞给氧，流量为2～4L/min。

（4）控制输液量和速度：防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度

20～30滴/分钟。

（5）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰及肺部湿啰音情况，监测血氧饱和度和血气分析。

5.张女士，48岁，慢性风湿性心瓣膜病15年。拔牙后出现发热、关节肿痛收入院。体检：T39.1℃，心率130次/分，心音低钝，心尖部闻及轻度收缩期杂音。皮肤可见环形红斑。扁桃体轻度肿大。

问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案 1.主要护理问题

（1）体温过高 与风湿活动、并发感染有关。 （2）疼痛：关节痛 与风湿热侵犯关节引起炎症有关。 （3）知识缺乏 缺乏风湿性心脏病的预防保健知识。 2.首优护理 体温过高 与风湿活动、并发感染有关。 3.护理措施

（1）环境与休息：保持室内清洁舒适，卧床休息，协助生活护理。 （2）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。

（3）遵医嘱用药：阿司匹林应饭后服药并观察有无出血。苄星青霉素可长期甚至终身应用。

（4）协助降温：遵医嘱给予药物降温并配合物理降温的方法，半小时后测量体温并记录降温效果。

6.王某，男，66岁，反复发作劳累后胸骨后压榨性疼痛史1年，约每2个月发作1次。每次发作时间3～5min，休息或舌下含服硝酸甘油后立即缓解。

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