结直肠癌并肠梗阻诊疗体会

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结直肠癌并肠梗阻诊疗体会

[摘要] 目的 探讨结直肠癌大肠癌的外科治疗体会。方法 回顾性分析21例大肠癌合并急性肠梗阻手术病人的临床资料,右半结肠癌15例,横结肠癌1例,乙状结肠癌5例。结果 21例病人中I期切除吻合20例,Ⅱ期切除1例。术后出现切口感染8例,肺部感染6例,腹腔感染12例。结论 对大肠癌并急性肠梗阻的病人,施行个体化手术方案及完善的围手术期处理是减少术后并发症、降低病死率的关键。 [关键词] 大肠肿瘤;急性肠梗阻

肠梗阻是胃肠外科的常见疾病,尤其是现代饮食结构的改变以及老年化社会的进展,结直肠肿瘤现越来越成为老年人肠梗阻的原因之一,但由于起病隐匿,发展缓慢,易被人们忽视。因此,选择正确的手术时机、手术方式及围手术期处理关系到疗效。2005-01/2011-12宜宾市矿山急救医院收治急性癌性肠梗阻病人21例。 1 对象与方法

1.1 一般资料 本组21例中,男19例,女2例,年龄52~73岁,中位年龄62岁;均有腹胀、腹痛,肛门停止排气、排便病史。本组大肠癌病人均为术后病理检查确诊。 癌变梗阻部位:右半结肠癌15例,其中回盲部癌3例,升结肠癌4例及结肠肝曲癌8例;横结肠癌1例;乙状结肠癌5例。

临床病理DUKES分期:B期16例,C期5例;病理组织学分类:高分化腺癌11例,中分化腺癌5例,低分化腺癌5例。

手术方式:I期切除吻合术20例。一期切除吻合的患者均遵循“上空、口正、下通”的原则,其中右半结肠和横结肠癌术中未进行术中灌洗,右半结肠癌行结肠与小肠的端侧吻合,横结肠癌因近端肠管扩张明显均行端侧吻合,而乙状结肠癌术中进行了结肠灌洗。具体手术步骤如下:离断拟切除肠管系膜及血管,对梗阻近侧肠管游离置于腹部切口外。在病灶近端5~10 cm处上2把肠钳,靠远侧肠钳离断,两断端用碘伏消毒,远端用无菌纱布包扎,使周围肠管不受污染,近侧肠管插入直径3~4 cm的塑料管,缝荷包用丝线固定,行肠腔内减压,肠内容物经管排入容器内,由近及远分次将肠内容物挤入管内排出,将肠管排空,用大量碘伏棉球消毒近端肠管,然后在病灶远5~10 cm离断肠管,再插入直径约3~4 cm的塑料管用0.5% 甲硝唑溶液100 mL和生理盐水2 000 mL灌洗远端肠管,从肛门排出。全部病例均用一次性管状胃肠吻合器进行端端吻合,再浆肌层间断缝合加固,在吻合口附近以及盆腔安放腹腔引流管。Ⅱ期手术1例。先行根治性切除后,封闭远端肠管,结肠近端造口,待患

者病情稳定3月后,再次手术恢复肠道连续性。 2 结果

21例患者术后出现切口感染8例(38.1%),肺部感染6例(28.6%),腹腔感染12例(57%),均经积极治疗后痊愈出院。 3 讨论

肠梗阻以粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻最为常见,因此对无手术史的老年肠梗阻患者,当出现不明原因的贫血、体重下降、低热、黏液脓血便及结肠区域可触及肿块,不全性肠梗阻慢性病史等情况时应高度警惕肠道肿瘤的可能。资料显示:结肠癌肠梗阻发生率为7%~29%[1]。辅助检查:本组首查腹部立位平片,明确肠梗阻的诊断,初步确定梗阻的部位,患者病情允许时可行结肠镜检查及活检;腹部CT等检查对诊断亦有一定的帮助。但癌性结肠梗阻为机械性闭襻肠梗阻,病情急、进展迅速,处理不及时易导致结肠坏死、穿孔、腹膜炎等,死亡率高,手术治疗又是老年人癌性肠梗阻唯一有效的治疗措施 。因此老年人癌性肠梗阻一般需要急诊手术,对于出现以下情况者,①出现腹膜炎体征,腹痛不缓解并进行性加重;② 肠鸣音逐渐减弱或消失,明显腹胀;③ 出现休克体征,保守治疗24~48 h无明显好转;④X线检查提示有孤立、胀大的肠襻,不因时间而改变位置;⑤发生肠穿孔,腹腔抽出血性或粪性腹水;⑥结肠镜或CT提示结肠肿瘤。因此建议急诊手术,并做好急诊手术术前准备[2]。首先给予胃肠减压,补液纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,输血纠正贫血,应用广谱抗生素,处理伴发病,提高患者对手术的耐受性,降低手术的并发症和死亡率。大肠癌并梗阻的手术原则是:切除肿瘤,解除梗阻,提高生存率[3]。癌性肠梗阻的手术方式一直存在争议,是一期行大肠癌根治性切除肠吻合术还是分期切除吻合 右半结肠癌致梗阻施行右半结肠切除较为安全,发生吻合口漏的机会少。本组全部右半结肠癌患者,均行I期切除吻合术,无1例发生吻合口漏。因此,近年对右半结肠癌梗阻的治疗意见已取得一致 ;即在充分肠减压的基础上行右半结肠I期切除吻合术。但左半结肠癌性梗阻的手术方式一直有争议[4],因为未能作肠道准备肠道细菌多,肠壁水肿明显,同时为高龄患者基础疾病多,发生吻合口瘘几率较高。因此认为,对于梗阻时间短、肠管血运基本正常、肠腔扩张不甚明显、肠壁无明显水肿增厚、无严重并发症的患者,行I期切除吻合较为安全,但高龄癌性左半结肠梗阻者,全身情况很差或伴有严重的疾病,还是采取先解除梗阻,切除肿瘤,Ⅱ期再恢复肠道的连续性。

近年来,越来越多的学者倾向于采用Ⅰ期手术。然而,并不是所有病例都适合I期手术,尤其在基层医院要应当根据情况选择合理病例。虽本组病例术后并发症发生率高,主要有切口

感染,腹腔感染,肺部感染,但无1例吻合口漏,经积极抗炎、胃肠减压,纠正水电解质率乱,营养对症支持治疗,均痊愈出院。加强术中“无菌、无瘤、微创”观念,做好围手术期处理,术中的肠道准备,吻合口的无张力和良好的血供以及术后并发症的积极处理,对减少术后并发症、降低病死率至关重要[5]。

本文来源:https://www.bwwdw.com/article/prf7.html

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