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堤防工程

混凝土单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 沿河圩沿5标 单元工程量 施工单位 鄱阳湖区防洪工程项目部 单元工程名称、部位 项次 主要工序 1 2 1 一般工序 2 3 4 工序名称、编号 钢筋制作及安装 混凝土浇筑 基础面或混凝土施工缝处理 模板制作及安装 预埋件制作及安装 混凝土外观 施工日期 年 月 日~ 年 月 日 工序质量验收评定等级 施工单位 自评意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： 年 月 日 经抽检并查验相关检测报告和检测资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： 年 月 日 监理机构 复核评定 意见 注 1：重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL 176的规定。 注 2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

堤防工程

基础面或施工缝处理工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 沿河圩沿5标 工序名称、编号 施工单位 鄱阳湖区防洪工程项目部 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日~ 年 月 日 项次 1 检测项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 基础面（软基） 符合设计要求 地表水和地下水 施工缝的留置位置 施工缝面凿毛 2 主控项目 3 妥善引排或封堵 符合设计或有关施工规范规定 基面无乳皮，成毛面，微露粗砂 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 4 1 一般项目 2 基面清理 缝面清理 施工单位 自评意见 主控项目检测点 %合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 年 月 日 经复核，主控项目检测点 %合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 年 月 日 监理机构 复核评定 意见

堤防工程

模板安装工序施工质量验收评定表

单位工程名称 沿河圩沿5标 工序名称、编号 分部工程名称 施工单位 鄱阳湖区防洪工程项目部 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日~ 年 月 日 项次 检测项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 1 稳定性、刚度和强度 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 2 承重模板底面高程 结构断面尺寸 排架、轴线 梁板、位置 柱、墙 垂直度 允许偏差0~+5mm 允许偏差+10mm 主 控 项 目 3 允许偏差+10mm 允许偏差+5mm 外露 表面 4 结构物边线与设计边线 隐蔽 内面 内模板： -10mm~0 外模板： 0~10mm 允许偏差15mm 5 预留孔、洞尺寸及位置 孔洞尺寸 允许偏差+10mm 及位置

1 结构物水平断面内部尺寸 模板平整度、相邻两板面错台 允许偏差±20mm 外露表面 钢模：2mm 木模：3mm 2 隐蔽内面 允许偏差5mm 外露表面 3 一 般 项 4 目 局部平整度 钢模：3mm 木模：5mm 隐蔽内面 允许偏差10mm 外露表面 板面缝隙 钢模：1mm 木模：2mm 隐蔽内面 允许偏差2mm 5 脱模剂涂刷 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 6 模板外观 表面光洁、无污物 注1：外露表面、隐蔽内面系指相应模板的混凝土结构物表面最终所处的位置。 注2：有专门要求的高速流水区、溢流面、闸墩、闸门槽等部位的模板，还应符合有关专项设计的要求。 施工单位 自评意见 主控项目检测点 %合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 年 月 日 监理机构 复核评定 意见 经复核，主控项目检测点 %合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 年 月 日

模板安装工序现场质量检测记录表

合同名称：鄱阳湖区二期防洪工程第五个单项沿河圩沿5标 合同编号：PYHⅡ(五)/YH-沿5 附表1 单位工程名称及编码 沿河圩沿5标 YH-05 单元工程名称 及编码 施工时间 年 月 日 分部工程名称及编码、桩号 工程部位、高程 检验时间 年 月 日 序号 质 量 标 准(mm) 检 测 项 目 设计值 承重模板底面高程 结构断面尺寸 允许偏差 0~+5 +10 +10 +3 1 2 3 4 5 实 测 值(mm) 6 7 8 9 10 11 12 合格点 数(个) 合格 率(%) 1 2 排架、梁板、柱、墙 轴线位置 垂直度 初检意见 复检意见 终检意见 现场监理 负责人： 时间： 负责人： 时间： 负责人： 时间：

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